孔君，陳陸馗

(東南大學附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210009)

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·綜 述·

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后預后影響因素研究的進展

孔君，陳陸馗

(東南大學附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210009)

微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最效的手術(shù)方式，但是許多患者術(shù)后疼痛不能緩解，部分患者在經(jīng)歷最初的疼痛緩解后又再次復發(fā)。影響三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后長期預后的因素眾多，目前尚無統(tǒng)一認識，爭議較多。本文作者就影響原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后的預后因素作一綜述。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；預后因素；綜述

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床常見的腦神經(jīng)疾病[1]，其臨床表現(xiàn)為面部(三叉神經(jīng)分布區(qū)域)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，根據(jù)病因可分為原發(fā)性TN(classic trigeminal neuralgia，CTN)和繼發(fā)性TN(secondary trigeminal neuralgia，STN)，根據(jù)疼痛發(fā)作時癥狀的特點可分為典型性TN和非典型TN。目前關(guān)于TN的病因尚未明確，其中以血管壓迫神經(jīng)學說最為廣泛接受，以此理論為基礎(chǔ)而開展的微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)已取得顯著的臨床效果，已經(jīng)成為手術(shù)治療原發(fā)性TN首選，但是其遠期療效仍不理想。目前關(guān)于MVD術(shù)后療效的預后因素研究存在廣泛的爭議。本文作者就影響原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后的預后因素作一綜述，探討其原因，提高對MVD治療TN的認識，為降低術(shù)后長期復發(fā)率、改善患者預后提供參考。

1 性別與預后

TN的發(fā)病率及患病率，女性多于男性，且隨著年齡的增長而增加[2]。目前絕大多數(shù)的研究表明TN術(shù)后的預后與性別無關(guān)，然而在Barker等[3]的大樣本(n=1 185)長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，女性是MVD術(shù)后復發(fā)的危險因素(HR=1.3 95%CI1.1～1.7，P<0.006)。TN的發(fā)病機制不詳，且女性的發(fā)病率明顯高于男性，其機制尚未明確,所以不排除女性可能是MVD術(shù)后遠期復發(fā)的危險因素之一，但其危險程度極低，尚需要長期大樣本的臨床隨訪證實。

2 年齡與預后

以往的觀念認為，年齡大于60歲的患者不宜行MVD，但由于循證醫(yī)學的發(fā)展，大量臨床證據(jù)[4]表明，老年人行MVD治療同樣是安全和有效的。雖然大多數(shù)的研究表明年齡與預后無關(guān)，但在部分文獻[5-7]中卻顯示高齡是預后的保護因素。Sarsam等[7]還在研究中利用COX分析得出年齡與MVD術(shù)后復發(fā)的相關(guān)模型，即年齡每增加1歲，手術(shù)復發(fā)的風險降低1.9%(HR=0.98，95%CI0.96～0.99)。從老年人行MVD手術(shù)的特點來考慮可能是由于隨著年齡的增大，腦萎縮逐漸加重，從而使三叉神經(jīng)根更容易暴露，使術(shù)者能做到充分的減壓，從而提高長期治愈率。高齡是否是預后的保護因素，還需要更多臨床研究的證實。

3 病程與預后

病程與預后的關(guān)系還存在很多爭議。根據(jù)血管壓迫神經(jīng)導致TN的發(fā)病機制上推斷隨著病程的延長，對神經(jīng)造成的損害就越大，但大量的研究都表明，病程與預后無關(guān)。也有部分文獻[3，8]報道在患者的平均病程超過8年的研究中，患者的預后更差，復發(fā)率更高。多長的病程是預后的危險因素，目前還存在爭議，還需要設(shè)計更合理的臨床研究來明確這一問題。若較長的病程帶來更差的預后，則意味著早期手術(shù)可能帶來更好的療效。

4 TN分型與預后

根據(jù)ICHD的診斷標準，可把原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，分為典型TN和非典型TN。大多數(shù)文獻都證明了典型TN與非典型TN長期治愈率的差異，最新的3個研究[5，9-10]進行了多因素分析，提示典型TN是MVD術(shù)后預后良好的獨立因素，而非典型TN術(shù)后遠期的復發(fā)風險是典型TN的2倍多。也有少數(shù)研究[11]報道，典型TN與不典型TN其長期預后無差別，非典型的TN通過MVD治療也能取得較好的遠期療效。目前臨床研究證據(jù)表明，非典型TN是預后的危險因素，但也不能把非典型TN排除在MVD的治療范圍之外，需要對采用MVD治療的非典型TN的患者告知其可能較高的復發(fā)風險。

5 術(shù)前MR與預后

術(shù)前頭顱MR檢查最初是用以排除繼發(fā)性TN，如占位性病變、多發(fā)性硬化(MS)等。后隨著MR技術(shù)的發(fā)展，MRA/MRI逐漸應用于發(fā)現(xiàn)小腦腦橋角區(qū)是否存在血管壓迫第V對腦神經(jīng)，使手術(shù)指征更加明確。隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究[9，12]證實了MR對MVD術(shù)后遠期療效的預測作用，即MR檢查陽性是MVD治療TN術(shù)后預后良好的保護因素。目前MR作為術(shù)前TN唯一的特異性的輔助檢查，還需要不斷地提高其檢查的靈敏度和特異度，才能為臨床決策提供更加可靠的依據(jù)。

6 血管與神經(jīng)的解剖關(guān)系與預后

血管與神經(jīng)的解剖關(guān)系，可分為責任血管的類型、壓迫的部位和壓迫程度。Xia等[13]對大量MVD手術(shù)文獻系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)小腦上動脈(SCA)和小腦前下動脈(AICA)是最常見的壓迫神經(jīng)的血管類型。Sarsam等[7]研究未發(fā)現(xiàn)血管壓迫是預后不良的危險因素(P=0.01)。Jo等[14]認為，靜脈壓迫使術(shù)后的風險增加(P=0.018)。但也有研究[15]未發(fā)現(xiàn)血管類型與預后相關(guān)。

對于血管壓迫部位與預后的研究較少，少數(shù)研究[15]認為其與預后并無相關(guān)。

責任血管對神經(jīng)的壓迫程度是預后的一個重要因素，Zhang等[9，14-15]認為，責任血管壓迫程度與預后相關(guān)，壓迫程度越重，則術(shù)后預后越好；但也有國內(nèi)學者[16]認為血管壓迫程度越重則預后越差。這一因素存在爭議，可能與神經(jīng)被壓迫程度主觀上的評判不同所致，但血管對神經(jīng)明顯的壓迫，佐證了MVD的手術(shù)原理，可能因此也會獲得更好的手術(shù)預后。

7 植入物與預后

對于MVD手術(shù)中植入物的研究，近年來有些新的觀點。自MVD治療TN開展推廣以來，曾經(jīng)有多種植入物如Teflon、筋膜、明膠海綿、泡沫海綿、紗布等材料被使用。經(jīng)過長時間的臨床研究，Teflon以其不可吸收性、無明顯排異反應、較低的并發(fā)癥被認為是最理想的植入物，而被廣泛使用。然而Haidar等[17]發(fā)現(xiàn)，與植入物為肌肉組相比較，植入物為Teflon組有更高的復發(fā)率(P=0.025)。Amador等[18]在MVD術(shù)后復發(fā)的患者也發(fā)現(xiàn)，Teflon粘連壓迫神經(jīng)而導致復發(fā)。Matsushima等[19]對復發(fā)TN患者的神經(jīng)組織進行了病理檢查，提示是神經(jīng)組織對Teflon的反應導致了纖維粘連或肉芽腫的形成，從而導致復發(fā)。綜上所述，對于植入物的選擇，我們應當重新審視和思考，積極尋找和開發(fā)組織相容性好、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不可吸收的隔離材料可能會改善長期預后。Teflon是否導致了更差的遠期預后，需要更多的相關(guān)研究驗證。在未尋找到更好的替代植入材料前，Teflon仍然是不錯的選擇。

8 術(shù)后立即疼痛緩解與預后

對于術(shù)后立即疼痛緩解與預后的關(guān)系，近十幾年來，有越來越多的研究[3，5，10]證明術(shù)后疼痛立即緩解是預后良好的獨立因素。影響TN術(shù)后預后的因素較多，各因素間相互影響，而術(shù)后因素往往是術(shù)前和術(shù)中因素共同作用的結(jié)果，故其可能更容易反映對長期預后的影響。對于該因素的研究，決定著我們對術(shù)后疼痛未立即緩解的患者是否采取早期再手術(shù)的治療方案。國內(nèi)學者李世亭等[20]認為，術(shù)后疼痛未立即緩解往往提示著術(shù)中減壓不徹底或有遺漏的責任血管，若早期再次手術(shù)由于手術(shù)區(qū)域尚未形成粘連，手術(shù)難度及風險較遠期再手術(shù)更加安全有效。此觀點較傳統(tǒng)觀念激進，其有效程度尚需要更進一步的臨床研究證據(jù)。

綜上所述，影響原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后長期療效的預后因素眾多，且各個因素之間相互影響，相互作用。很多研究表明，長病程、不典型TN、術(shù)前MR檢查陰性結(jié)果、術(shù)中探查靜脈壓迫或無血管壓迫、術(shù)后疼痛未有立即緩解是預后差的危險因素，女性、Teflon植入物是潛在的危險因素。

針對這些危險因素，我們認為：(1) 對于TN病史較長的患者，盡管可能藥物治療效果尚可，仍建議積極行手術(shù)治療。(2) 對于老年患者，在全麻條件許可的情況下，年齡不應是限制微血管減壓術(shù)的因素，相反老年人的手術(shù)遠期療效比年輕人更好。(3) 所有TN患者均應術(shù)前行MR檢查，明確患側(cè)血管與神經(jīng)的關(guān)系，陽性結(jié)果提示著較好的手術(shù)療效。(4) 術(shù)前應認真規(guī)范地評估患者TN癥狀，明確TN分型，典型TN是微血管減壓手術(shù)的絕對適應證。(5) 對于術(shù)后疼痛沒有立即緩解的患者，可根據(jù)術(shù)者回憶及錄像，分析可能的原因，必要時早期再次行MVD，以提高長期治愈率。

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2016-04-25

2016-06-15

孔君(1989-)，男，山東曲阜人，在讀碩士研究生。E-mail：kongjun3155@163.com

陳陸馗 E-mail:neuro_clk@hotmail.com

孔君，陳陸馗.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后預后影響因素研究的進展[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35(5)：821-823.

R745.11

A

1671-6264(2016)05-0821-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．040