尹源源,施玉英,張小建,黎　寧,王　燕

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·論著·

超聲乳化技術(shù)在超低密度角膜內(nèi)皮白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用探討

尹源源1,施玉英2,張小建1,黎寧1,王燕1

目的探討超低密度角膜內(nèi)皮白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)中的技術(shù)要點(diǎn)。方法對13例(16只眼)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)<1000/mm2的白內(nèi)障患者行超聲乳化吸除及人工晶體植入術(shù)。其中角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為660～800/mm2的2眼,800～900/mm2的9眼,900～1000/mm2的5眼,Ⅱ級核5眼,Ⅲ級核8眼,Ⅳ級核3眼。均進(jìn)行超聲乳化吸出及人工晶體植入術(shù),術(shù)中將眼內(nèi)壓平衡技術(shù)、軟殼技術(shù)及水平劈核技術(shù)相結(jié)合。結(jié)果術(shù)后視力均有不同程度提高,無角膜失代償者。角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率在(6.2±2.3)%。結(jié)論超低密度角膜內(nèi)皮不再是白內(nèi)障手術(shù)的禁區(qū),依靠謹(jǐn)慎地操作和熟練的技巧,仍可以獲得良好的效果。

超低密度角膜內(nèi)皮； 超聲乳化； 軟殼技術(shù)； 水平劈核

據(jù)Walkkow等報(bào)道[1],超聲乳化術(shù)后1年, 角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均減少8.5%,而角膜內(nèi)皮細(xì)胞在生理狀態(tài)下也會每年遞減0.52%,因此以往得出結(jié)論：術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>1000/mm2的患者才適合接受超聲乳化手術(shù)。然而有很多超低密度角膜內(nèi)皮白內(nèi)障患者的確面臨著生活質(zhì)量差,甚至生活不能自理的困境。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的逐步普及成熟,手術(shù)適應(yīng)證也放寬。我院2012-2015年對13例(16只眼)超低密度角膜內(nèi)皮白內(nèi)障患者施行超聲乳化吸出及人工晶體植入術(shù),取得良好效果,現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)進(jìn)行探討,報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1對象使用TOPCON SP3000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測量術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。選取角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度<1000/mm2的白內(nèi)障患者13例(16只眼),男性8例,女性5例,年齡53～80歲,平均66歲,均無活動(dòng)性眼部炎癥。其中角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為660～800/mm2的2眼,800～900/mm2的9眼,900～1000/mm2的5眼,Ⅱ級核5眼,Ⅲ級核8眼,Ⅳ級核3眼。,術(shù)前視力：眼前指數(shù)者2眼,0.01～0.1者8眼,0.12～0.3者6眼。

1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前應(yīng)充分了解患者患眼病情,包括角膜情況、核硬度、瞳孔散大情況、前房深度及眼底情況。手術(shù)前充分交待角膜失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸。 術(shù)中：做角膜緣3.2 mm切口(二層隧道),3點(diǎn)位做角膜輔助切口,前房注入Duovisc粘彈劑,行連續(xù)環(huán)形撕囊,充分水分離及水分層,使用ALCON LAUREAT超聲乳化儀,采用水平劈核法原位超聲乳化晶體核,其中Ⅱ～Ⅲ級核使用40%能量,Ⅳ級核使用50%能量.抽吸皮質(zhì),術(shù)中控制水流方向及超聲能量持續(xù)時(shí)間,植入折疊式后房型人工晶體,置換出粘彈劑,水密主切口。所有手術(shù)均順利完成,未出現(xiàn)后囊破裂、后彈力層脫離等并發(fā)癥。術(shù)后：給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d,重組人表皮生長因子滴眼液4次/d[2]。若術(shù)后第一天發(fā)生角膜輕度水腫,但虹膜紋理清晰者,給予妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d。若角膜水腫較重,虹膜紋理不清者,再加用50%高滲葡萄糖眼液1次/2 h。

2　結(jié)　果

術(shù)后角膜無水腫者9眼,輕度水腫者5眼,重度水腫者2眼,且角膜水腫均在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后視力亦有不同程度提高,術(shù)后2周視力達(dá)0.4～0.5者5眼,0.6～1.0者11眼。觀察至術(shù)后1年未現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查示角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在591～932/mm2之間,丟失率在(6.2±2.3)%。

3　討　論

臨床上有一些患者,源于各種原因角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于1000/mm2,且白內(nèi)障重又導(dǎo)致視力差,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而迫切需要行白內(nèi)障手術(shù)。而以往大家習(xí)慣將角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)<1000/mm2界定為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的相對禁忌,而致這類患者只能選擇任白內(nèi)障發(fā)展而失去光明。所以我們開始針對這類人群完善了一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)方案,結(jié)果是所有病例術(shù)后視力均有不同提高,隨訪1年無一例角膜內(nèi)皮失代償出現(xiàn)。

根據(jù)每個(gè)患者的病情不同設(shè)計(jì)好手術(shù)方案盡可能的減少操作動(dòng)作及并發(fā)癥的可能,因?yàn)槿魏味嘤嗟牟僮?反復(fù)進(jìn)出器械都會增加角膜內(nèi)皮丟失。另外術(shù)前與患者及家屬應(yīng)充分溝通角膜失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在臨床已開展角膜內(nèi)皮移植手術(shù),極大的提高了我們對此類手術(shù)的自信心。患者了解到自身病情有較好治療方案后,均認(rèn)可了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在超聲乳化吸出白內(nèi)障并人工晶體植入術(shù)中影響角膜內(nèi)皮的因素很多[3], 為了術(shù)中盡可能降低這些情況的發(fā)生,故我們在手術(shù)過程中進(jìn)行了針對性的改進(jìn)。①手術(shù)過程中高眼壓對角膜內(nèi)皮的影響[4]。做3.2 mm透明角膜切口,作二層隧道。筆者認(rèn)為：二層隧道切口能保持相對較好的密閉性又能讓多余的灌注液自由進(jìn)出而讓眼內(nèi)壓相對平衡,減少手術(shù)過程中持續(xù)高眼壓對角膜內(nèi)皮的損傷。整個(gè)手術(shù)過程中,盡量保持眼內(nèi)壓的平衡。同時(shí)，術(shù)后眼壓也同樣重要,術(shù)后第1天監(jiān)測眼壓,避免因?yàn)樾g(shù)后高眼壓丟失角膜內(nèi)皮。②超聲能量持續(xù)釋放對角膜內(nèi)皮的損傷。術(shù)中我們習(xí)慣向前房注入事先冷藏過的viscoat,再用Provisc支撐起前房,viscoat粘彈劑能有較好的角膜內(nèi)皮黏附能力,在術(shù)中形成內(nèi)皮保護(hù),減少術(shù)中超聲能量和碎核屑對角膜內(nèi)皮的損傷[5- 7]。同時(shí),應(yīng)將有效超聲時(shí)間控制到最短,本組中,Ⅱ～Ⅲ級核患者有效超聲時(shí)間控制在11～21 s,Ⅳ級核患者有效超聲時(shí)間控制在21～45 s。若有效超聲時(shí)間超過30 s,則中途補(bǔ)充一次viscoat粘彈劑。③手術(shù)當(dāng)中反復(fù)進(jìn)出器械、超聲探頭的機(jī)械震蕩、人工晶體植入對角膜內(nèi)皮的沖擊傷害。在超聲部分,我們盡量用囊袋內(nèi)水平劈核及原位超聲乳化晶體核,水平劈核將劈核的著力方向局限在相向的水平方向,避免了劈核過程對囊袋及懸韌帶的損傷加壓[8- 10]。且一定盡量在囊袋內(nèi)超聲,保持操作平面位于水平或位于虹膜平面以下以保證遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮,此方法盡量減少了超聲能量、術(shù)中碎核屑及灌注液水流對內(nèi)皮的直接損傷。④手術(shù)中灌注液和晶體碎核對內(nèi)皮的沖刷。超聲乳化操作時(shí),針頭朝下套管出水口盡量朝向晶體赤道部,減少灌注液水流對角膜內(nèi)皮的直接沖刷[11]。最后抽吸皮質(zhì)后植入折疊式人工晶體并置換出粘彈劑,此時(shí)抽吸手柄的出水口盡量與吸孔保持垂直方向以減少灌注液對角膜內(nèi)皮的沖刷。⑤術(shù)后炎癥加重角膜內(nèi)皮的減少。用撕囊鑷行完整適中的環(huán)形撕囊,完整的前囊環(huán)形口能大大減少后囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。然后充分的水分離和水分層,水分層尤為重要,讓核動(dòng)起來減少了后期使用鈍力轉(zhuǎn)核的操作,降低了對晶體懸韌帶的壓力,減少了術(shù)中懸韌帶離斷、后囊破裂等并發(fā)癥的機(jī)率,也相應(yīng)地降低了術(shù)后炎癥的發(fā)生幾率。

綜上所述,超低密度角膜內(nèi)皮不再是白內(nèi)障手術(shù)的禁區(qū),術(shù)前仔細(xì)地檢查,與患者及家屬認(rèn)真的溝通都很重要。術(shù)中依靠謹(jǐn)慎地操作和熟練的技巧,仍可以獲得良好的術(shù)后效果。

[1]Walkkow T,Aaders N, Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification;Relation to preoperative and intraoperative parameters[J]. Cataract Refract Surg,2000,26(5):727-732.

[2]姜志昕,宋慧,湯欣,等.重組人表皮生長因子對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫療效觀察 [J].中國實(shí)用眼科雜志,2013,31(3):278-281.

[3]洪穎,殷英霞,靳瑛,等.白內(nèi)障手術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償原因分析——不可忽視的原發(fā)角膜內(nèi)皮病變 [J].中國實(shí)用眼科雜志,2012,30(9): 1071-1074.

[4]劉勵(lì),林胤,陳本安,等.閉角型青光眼合并白內(nèi)障高眼壓下單純行超聲乳化人工晶體植入術(shù)療效分析[J].東南國防醫(yī)藥,2012,14(4): 314-316.

[5]張紅言, 施玉英. Duovisc粘彈劑在外傷性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中對角膜傷口和角膜內(nèi)皮保護(hù)作用的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2009,9(10):1887-1889.

[6]韓衛(wèi),陳彬川,李佳佳.囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2016,34(3): 239-243.

[7]史春生. 雙重粘彈劑在伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)中對角膜內(nèi)皮的保護(hù)作用[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(6):698-700.

[8]周佳麗,劉鋼,張震.硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)劈核及鉆核技術(shù)的應(yīng)用[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(1): 6-9.

[9]王玉峰,史素恩,宋秀君.白內(nèi)障不同術(shù)式發(fā)生角膜水腫臨床觀察[J]中國實(shí)用眼科雜志, 2014,32(5): 616-619.

[10]邱思羽,肖明.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜后彈力層脫離一例[J].中國實(shí)用眼科雜志,2012,30(12): 1519-1519.

[11]楊曉崗,汪玲,馬強(qiáng),等.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中灌注水流方向?qū)悄?nèi)皮的影響[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(10): 1042-1044.

[12]李松濤,張紅鴿,周占宇.小直徑撕囊口對超聲乳化治療白內(nèi)障手術(shù)效果影響[J].中國實(shí)用眼科雜志,2014,32(5): 583-585.

(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Application of technique in cataract phacoemulsification surgery of ultra low density corneal endothelium

YIN Yuan-yuan1,SHI Yu-ying2, ZHANG Xiao-jian1,LINing1,WANGYan1.

1.BeijingHuadeEyeHospital,Beijing100026,China; 2.BeijingTongrenHospital,Beijing100730,China

ObjectiveTo investigate the key points of phacoemulsification in cataract patients with ultra low density corneal endothelium. MethodsPhacoemulsification and intraocular lens implantation were performed in 13 patients (16 eyes) with corneal endothelium count <1000/mm2. The corneal endothelial cell density was 660～800/mm2in 2 cases, 800～900/mm2in 9 cases, and 900～1000/mm2in 5 cases, Class II nucleus in 5 cases, grade III in 8 cases, grade IV in 3 cases. All eyes underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation. In the operation, the intraocular pressure balance technique, the Duovisco viscoelastic soft shell technique and the technique of horizontal nuclear chopping in situ ultrasound were combined. ResultsPostoperative visual acuity was improved in different degree, without corneal loss of compensation. The loss rate of corneal endothelial cells was 6.2% ±2.3%. ConclusionUltra low density of corneal endothelium is no longer restricted in cataract surgery by careful operation and skill, and can still get a good curative effect.

ultra low density corneal endothelium; phacoemulsification; soft shell technology; horizontal nuclear chop

1. 100026北京, 北京市華德眼科醫(yī)院 ；2. 100730北京, 北京市同仁醫(yī)院

引用格式：尹源源,施玉英,張小建，等.超聲乳化技術(shù)在超低密度角膜內(nèi)皮白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用探討[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):393-394,401.

R776.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.017

2016-05-06；

2016-06-03)