李婷婷，陳　艷

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·綜述·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產(chǎn)期護(hù)理進(jìn)展

李婷婷，陳艷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是常見的多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織疾病，好發(fā)育齡女性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產(chǎn)期的護(hù)理對(duì)于母嬰安全至為重要，具有特殊性。文中綜述SLE患者孕產(chǎn)期護(hù)理進(jìn)展。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡;孕產(chǎn)期;護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫因素引起和參與的累及全身多系統(tǒng)的結(jié)締組織病[1]，好發(fā)于20～40歲的育齡女性[2]，其發(fā)病機(jī)制、病情活動(dòng)與雌激素密切相關(guān)。妊娠、分娩可加重SLE的病情嚴(yán)重程度，或?qū)е略衅诔霈F(xiàn)SLE，對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[3]。隨著風(fēng)濕病學(xué)和產(chǎn)科診療、監(jiān)護(hù)方法的發(fā)展，SLE不屬于妊娠的絕對(duì)禁忌證[4]。因此，幫助患者選擇適當(dāng)?shù)娜焉飼r(shí)機(jī)，加強(qiáng)孕前保健，在SLE患者合并妊娠期間、分娩及產(chǎn)后給予有效的診療和護(hù)理是保證母嬰安全的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)將SLE患者孕產(chǎn)期護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1　孕前護(hù)理

1.1妊娠指導(dǎo)妊娠及分娩會(huì)導(dǎo)致SLE病情惡化，活動(dòng)期患者受孕風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)報(bào)道受孕使SLE病情嚴(yán)重程度增加率可達(dá)10%～73%[5]。即使是孕前病情控制穩(wěn)定的患者孕期出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)升高[5]。緩解期和穩(wěn)定期受孕的SLE患者的妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于活動(dòng)期患者[6]。因此應(yīng)明確告知育齡期SLE患者本人及家屬妊娠及分娩對(duì)病情的影響，使患者和家屬充分了解母親、胎兒、新生兒可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有生育計(jì)劃，應(yīng)正確避孕，避免非意愿妊娠。有研究表明對(duì)于疾病穩(wěn)定期的SLE患者口服短效避孕藥(oral contraceptive, OC)及含銅子宮內(nèi)避孕器(intrauterine device,IUD)均不會(huì)顯著增加疾病活動(dòng)性、血栓栓塞事件[7]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助SLE患者結(jié)合婦科檢查情況選擇適當(dāng)?shù)谋茉蟹绞?，避孕方式的選擇是SLE患者到婦產(chǎn)科門診就診咨詢的主要內(nèi)容之一[8]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)有生育計(jì)劃的患者進(jìn)行全面檢查和評(píng)估。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮以下條件：病情緩解6個(gè)月及以上，強(qiáng)的松維持量小于15 mg，無心、肺、腎、中樞神經(jīng)等臟器損害，抗心磷脂抗體陰性，免疫功能檢查指標(biāo)在正常范圍內(nèi)[9]。同時(shí)告知患者在妊娠后應(yīng)密切隨診，需要風(fēng)濕病科和產(chǎn)科醫(yī)師共同管理以確保母胎安全。

1.2一般護(hù)理SLE患者備孕期應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累。多食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、低脂、低糖飲食，避免芹菜、香菇、煙熏食物。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，忌堿性肥皂和化妝品，外出注意遮陽。指導(dǎo)患者在備孕期間口服葉酸。

2　孕期護(hù)理

2.1心理護(hù)理妊娠和分娩雖然是育齡女性的自然的生理過程，但生理的巨大變化合并原發(fā)疾病的發(fā)展和預(yù)后會(huì)使患者產(chǎn)生各種心理壓力，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾患。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，合并SLE的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮發(fā)生率高達(dá)97.53%，抑郁發(fā)生率也高達(dá)85.72%[10]。而焦慮和抑郁可直接或間接干擾機(jī)體的免疫系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致免疫應(yīng)答功能紊亂而成為疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理人員在孕期需重視心理護(hù)理。選擇溝通能力強(qiáng)并且掌握SLE疾病治療和預(yù)后經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理骨干，向患者介紹成功案例，緩解患者的悲觀情緒，提高其心理應(yīng)對(duì)能力，使患者配合治療和護(hù)理。孕期還需對(duì)患者的丈夫、父母等家庭成員進(jìn)行相關(guān)心理衛(wèi)生宣教，使患者的家庭環(huán)境溫馨和諧，充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的良好作用[11]。臨床實(shí)踐證明，丈夫及父母等家庭成員和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心可明顯改善孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，得到開朗愉快心情。

2.2孕婦及胎兒監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解病情的進(jìn)展和胎兒的發(fā)育情況[12]。合并SLE的孕婦應(yīng)按高危孕婦處理，建立隨訪卡，詳細(xì)記錄孕期孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)情況。包括常規(guī)產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)血壓、體重、宮高，腹圍的變化，定期檢查血、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、心電圖、血沉。應(yīng)特別注意觀察有無狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn)，如面部紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍及光過敏等。定期復(fù)查抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體、ENA抗體譜及補(bǔ)體C3、C4等，以了解SLE病情活動(dòng)及控制情況[13-14]。SLE孕婦的胎兒屬高度危險(xiǎn)兒，在妊娠期應(yīng)定期對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)。電子胎心監(jiān)護(hù)、B超胎兒監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血流波形和胎盤功能測(cè)定都是很有效的胎兒監(jiān)護(hù)手段。早期妊娠10周起測(cè)胎心率，中期妊娠每?jī)芍軠y(cè)胎心率，18～20周B超檢查胎兒大體有無畸形，并結(jié)合宮底高度、B超監(jiān)測(cè)胎兒生長；妊娠晚期，每周測(cè)量宮底高度或每3～4周B超監(jiān)測(cè)胎兒生長[15]。孕30周后每周2次進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)，孕34周后每周胎兒生物物理評(píng)分，必要時(shí)行胎兒心動(dòng)圖及超聲心動(dòng)圖檢查，明確有無胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況。護(hù)理人員需告知患者自測(cè)胎動(dòng)的重要性并且教會(huì)其方法，3次/d，每次1 h并詳細(xì)記錄，如果自覺胎動(dòng)過多或過少應(yīng)及時(shí)就診。

2.3提前終止妊娠后護(hù)理妊娠期間如發(fā)生下列情況，需考慮終止妊娠：① 病情變化嚴(yán)重者無論孕周大小，為保證孕婦安全，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心內(nèi)膜炎、心肌炎、心功能不全、廣泛性肺間質(zhì)炎合并呼吸功能衰竭、重度妊娠高血壓病，伴有SLE腎病者尿蛋白>5 g/24 h、血清肌酐>15 μmol/L經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)病情惡化者；② 免疫學(xué)檢查，抗心磷脂抗體滴度升高，極低補(bǔ)體血癥。胎兒已成熟而輔助檢查示胎盤功能下降；③ 胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)或出現(xiàn)胎兒生長受限，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；④ 妊娠晚期評(píng)分7分以上[16]。終止妊娠術(shù)后臥床休息2～4周，預(yù)防感染為首要護(hù)理問題[17]，患者置于單人病房，限制探視，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作。患者每日清潔外陰2次，勤換會(huì)陰墊，保持外陰清潔。穿純棉吸汗衣褲，勤更換，保持皮膚清潔干燥。飲食應(yīng)清淡富有營養(yǎng)，禁食增強(qiáng)光敏感作用的食物如無花果、芹菜，香菇。此類患者心理障礙明顯，在終止妊娠后通常不能承受突然失去胎兒的打擊，表現(xiàn)出不同程度的郁悶、悲觀、煩躁情緒，對(duì)自己今后是否能夠再次懷孕和生育存在嚴(yán)重疑慮和恐懼。護(hù)理人員在此時(shí)需特別加強(qiáng)心理護(hù)理，反復(fù)向患者解釋可以通過自己的努力和藥物控制病情，SLE病情與心理狀況與相關(guān)。告知患者在疾病控制后仍有受孕的希望，使患者樹立信心。

2.4用藥護(hù)理腎上腺皮質(zhì)激素是治療SLE最主要的藥物，是其他藥物不可替代的[18]。常用的醋酸潑尼松可以有效抑制異常免疫反應(yīng)，不但有利于改善SLE的病情，而且可以減輕胎盤的免疫損傷，降低胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)。潑尼松在美國藥物和食品管理分類中屬于B類藥物，且胎兒暴露劑量?jī)H為母體的10%，對(duì)胎兒無不良影響，還具有促進(jìn)肺成熟和治療胎兒潛在性心肌炎的優(yōu)點(diǎn)[19]。藥物的療效及不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量、給藥時(shí)間和藥物用法密切相關(guān)，務(wù)必糾正患者不按時(shí)、按量服藥的習(xí)慣，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員及家屬監(jiān)管力度[20]?；颊叻幍囊缽男允怯盟幾o(hù)理的關(guān)鍵，須消除患者及家屬對(duì)激素的恐懼心理，詳細(xì)解釋激素的作用和長期激素治療的積極意義以及私自停藥或減藥的危害。耐心解釋激素的不良反應(yīng)可以通過有效的方法預(yù)防避免，如服用保護(hù)胃黏膜藥物和適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑預(yù)防消化道潰瘍和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

2.5飲食起居妊娠期女性均應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。對(duì)于合并SLE的孕婦在保證正常營養(yǎng)需要的前提下需規(guī)避飲食帶來的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員需告知患者飲食以高蛋白、低鹽、低脂、清淡為主，避免食用生、冷、辛辣刺激、煙熏燒烤類食物，戒除煙酒，禁食菌類、豆芽、芹菜類，避免飲用濃茶、咖啡等興奮性飲料。長期服用激素需補(bǔ)充鉀、鈣。每天保證充足的休息和適量的運(yùn)動(dòng)，環(huán)境溫濕度適宜，空氣流通。SLE孕婦因長期服用免疫抑制劑，可能降低對(duì)某些病原微生物的抵抗力，應(yīng)注意保暖，防感冒，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，少去公共場(chǎng)所，避免和患病人群接觸。睡眠時(shí)可經(jīng)常取左側(cè)臥位，提高胎盤血流量。孕期穿著全棉寬松衣褲，忌用堿性肥皂和護(hù)膚品，宜用溫水清潔，減少對(duì)皮膚的刺激。出門注意防曬，避免紫外線照射加重病情。

3　產(chǎn)時(shí)護(hù)理

3.1順產(chǎn)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，可由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士陪伴分娩，給予產(chǎn)婦生理、心理和情感上的支持。助產(chǎn)士需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，觀察生命體征和全程監(jiān)測(cè)胎心，注意羊水的量、顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄并且及時(shí)上報(bào)異常情況。應(yīng)用靜脈留置針保持靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液和靜脈滴注縮宮素，積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，取臍帶血檢查相關(guān)自身抗體[21]。

3.2剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)前需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好血常規(guī)、凝血功能、傳染病、血型、肝功能檢查，備新鮮血。需要足夠的醫(yī)護(hù)人員密切配合，做好新生兒的搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備[22]。

4　產(chǎn)后護(hù)理

4.1預(yù)防產(chǎn)后出血SLE患者存在著凝血、抗凝、纖溶的不平衡，產(chǎn)后有出血傾向[23]。產(chǎn)后24 h需密切觀察患者生命體征、子宮收縮、陰道出血情況，注意宮底高度、硬度，陰道出血顏色、量和性狀以及膀胱充盈的程度。陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后指導(dǎo)排尿，告知其產(chǎn)后4 h內(nèi)必須排空小便，以免充盈的膀胱影響正常子宮收縮造成產(chǎn)后出血。對(duì)于會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦，須觀察傷口處有無滲血，詢問產(chǎn)婦有無肛門墜脹感，防止陰道血腫形成。剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦需去枕平臥6 h，沙袋壓迫傷口6～8 h，實(shí)行心電監(jiān)護(hù)，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、量和性狀。觀察宮縮和惡露以及腹部傷口滲血的情況。日常護(hù)理還需注意產(chǎn)婦口腔黏膜及牙齦有無出血，穿刺部位是否有滲血以及全身皮膚的狀況。

4.2預(yù)防感染感染是引起SLE患者死亡的最主要原因，與低蛋白血癥、血白細(xì)胞減少、低補(bǔ)體血癥，長期使用腎上腺激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素，侵入性操作有關(guān)[20]。同時(shí)產(chǎn)褥期體內(nèi)激素水平的變化，大劑量皮質(zhì)激素造成機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)又增加了感染的機(jī)會(huì)，產(chǎn)后必須嚴(yán)格預(yù)防感染。產(chǎn)婦應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚和外陰的清潔，護(hù)理人員加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室溫濕度適宜、避免陽光直射、空氣清新，定期消毒，每日更換床單位。指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食以高熱量、高維生素、低鹽、低脂為宜，保證充足的休息，避免勞累。每日早晚測(cè)量體溫，如有體溫升高需明確原因，鑒別產(chǎn)后體溫升高是由于傷口吸收熱、奶脹還是SLE病情活動(dòng)的征兆，或是產(chǎn)后免疫力下降導(dǎo)致的感染，根據(jù)不同原因遵醫(yī)囑給予處理。注意口腔衛(wèi)生，選擇軟毛牙刷，早晚刷牙，飯后漱口，防止口腔炎癥。

4.3回乳指導(dǎo)由于服用的激素類藥物可以通過乳汁分泌，因此不建議母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后，及時(shí)告知產(chǎn)婦不要母乳喂養(yǎng)的原因以取得產(chǎn)婦的配合，盡早指導(dǎo)產(chǎn)婦回乳，避免奶脹的痛苦和乳腺炎的發(fā)生。產(chǎn)后回奶時(shí)，減少湯水和催奶食物的入量。不用雌激素回乳，以免誘發(fā)SLE活動(dòng)?？蛇x擇維生素B6，具有抑制催乳素合成的作用，是產(chǎn)后回奶的常用藥[23]，還可口服溴隱亭、大麥茶或者外敷芒硝等方法來幫助回乳。指導(dǎo)產(chǎn)婦回乳的同時(shí)需指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行人工喂養(yǎng)，講解正確的方法和注意事項(xiàng)。

4.4新生兒護(hù)理新生兒娩出后立即抽臍帶血檢測(cè)自身抗體、免疫復(fù)合物等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒狼瘡病例并治療[24]。新生兒注意保暖、 合理喂養(yǎng)、防止肺炎、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。每天仔細(xì)觀察新生兒全身皮膚情況，沐浴時(shí)清水清潔皮膚，避免堿性皂類，穿柔軟的衣褲，因?yàn)樾律鷥豪钳徸畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)是皮膚損傷，多為面部或頭皮的環(huán)形或橢圓形紅色脫屑斑塊，可致心臟損害和血液系統(tǒng)疾病，如自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、肝脾腫大等[25]。

4.5出院宣教給予患者產(chǎn)褥期飲食、休息的指導(dǎo)。交代患者產(chǎn)后42 d內(nèi)禁止性生活和盆浴，有性生活后需正確避孕，避免非意愿妊娠或避孕方式不當(dāng)誘發(fā)SLE病情反復(fù)。觀察惡露顏色、性狀和量的變化，有異常及時(shí)就診。向患者詳細(xì)解釋出院后服藥的時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)，副作用觀察的要點(diǎn)。告知患者產(chǎn)后需定期復(fù)查，及時(shí)了解病情的變化。

5　結(jié)　語

SLE患者可出現(xiàn)全身多臟器受累，尤其是腎和心臟，妊娠又會(huì)加重這些臟器的負(fù)擔(dān)，因此SLE患者妊娠存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。而SLE常侵犯育齡期女性，所以SLE患者中很大部分人群會(huì)面臨妊娠和分娩的問題。因此對(duì)SLE患者的監(jiān)管，尤其是對(duì)有妊娠意愿的患病人群提前告知妊娠和SLE的關(guān)系，同時(shí)幫助選擇恰當(dāng)?shù)娜焉飼r(shí)機(jī)尤為重要。在孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后給予嚴(yán)密的觀察和有效的護(hù)理都是促進(jìn)SLE孕產(chǎn)婦母嬰安全的必要措施。

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(本文編輯：齊名)

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院婦產(chǎn)科

陳艷， E-mail：164395381@qq.com

R593.24+1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.023

2015-10-28；

2015-12-15)

引用格式：李婷婷，陳艷.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產(chǎn)期護(hù)理進(jìn)展[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):411-414.