楊永琴，尤昭玲*，游卉

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410007）

·名醫(yī)擷華·

尤昭玲工作室關(guān)于體外受精-胚胎移植的中醫(yī)輔助治療方案構(gòu)建

楊永琴1，尤昭玲2*，游卉2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410007）

尤昭玲工作室將體外受精-胚胎移植（IVF-ET）過(guò)程分為進(jìn)周前期、進(jìn)周后期及失敗后階段，進(jìn)周后分為降調(diào)期、促排期，移植后期三期及著床后；同時(shí)針對(duì)IVF-ET有關(guān)的主要的疑難疾病予以分析治療。根據(jù)各階段、各期的臨床特點(diǎn)及不同的疑難疾病，除采用相應(yīng)的中藥口服外，還輔助耳穴貼壓及藥膳飲食治療。三種方法綜合治療，提高了IVF-ET的成功率，為中醫(yī)輔助治療IVF-ET提供了新的思路和方法。

體外受精-胚胎移植；中醫(yī)輔助治療；中藥；藥膳；耳穴；尤昭玲

尤昭玲工作室作為2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的“全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”之一，組建了老、中、青穩(wěn)定的學(xué)術(shù)傳承隊(duì)伍，積極開展尤昭玲教授學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)傳承工作。

近10年來(lái)尤昭玲教授從體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）方案到影響IVF-ET成敗的主因素入手，針對(duì)患者生殖基礎(chǔ)的缺陷、情志心理因素、施術(shù)的不同階段及患者飲食起居宜忌等方面，尋求中醫(yī)中藥的切入環(huán)節(jié)和思路，應(yīng)用中醫(yī)手段進(jìn)行輔助治療，并在臨床實(shí)踐中逐步探索、完善，形成了IVF-ET中醫(yī)輔助治療的思路與方案。在確保施術(shù)成功和妊娠安全的前提下，最大限度地調(diào)節(jié)患者的整體健康，減輕患者在IVF-ET醫(yī)療施術(shù)中經(jīng)歷的不良

反應(yīng)，以期提高生殖功能，提高卵泡的質(zhì)量、數(shù)量，改善子宮內(nèi)膜情況，達(dá)到提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率的目的[1]。在辨證論治的前提下，與IVF-ET常規(guī)方案相適應(yīng)，制定了中醫(yī)輔助治療相應(yīng)的診療方案，分階段、分期、分病、三法治療。

1 檢查與診斷

（1）病史采集。（2）體格檢查。（3）特殊檢查：①基礎(chǔ)體溫測(cè)定；②B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育；③基礎(chǔ)激素水平及甲狀腺激素測(cè)定；④輸卵管通暢度檢查；⑤宮腔鏡檢查；⑥腹腔鏡檢查。詳細(xì)收集病例資料，找出選擇IVF-ET的原因，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)施術(shù)的合理性，預(yù)測(cè)中醫(yī)輔助治療的難度，分析尋找影響因素，擬定診療思路與方案；分析等待調(diào)理期間自然懷孕的可能性。據(jù)病史分折和預(yù)測(cè)可能導(dǎo)致失敗的若干原因；告知患者中醫(yī)輔助治療的方案、歩驟、要求；把握施術(shù)方案，兼顧病史、癥狀，依案構(gòu)案，據(jù)案而同歩輔助治療。失敗后，收集IVF-ET施術(shù)地點(diǎn)、方案、取卵數(shù)、配卵數(shù)、移植凍胚數(shù)、內(nèi)膜情況；施術(shù)中詳細(xì)信息、主要施術(shù)醫(yī)師對(duì)施術(shù)失敗的意見(jiàn)等。明確失敗原因，據(jù)収集資料，分析并提出若干個(gè)導(dǎo)致失敗的主、次原因；告知患者與IVF-ET同步銜接的中醫(yī)輔助治療的相應(yīng)方案、歩驟、要求。

2 治療方案

分階段、分期、三法、分病治療。分階段治療包括進(jìn)周前、進(jìn)周后、試管失敗后治療；分期是進(jìn)周后根據(jù)IVF-ET的不同方案，分為降調(diào)期、促排期、移植后期及妊娠后4個(gè)時(shí)期。分三法治療為予以中藥內(nèi)服、耳穴外貼、藥膳治療。分病治療是根據(jù)患者既往影響懷孕的痼疾及通過(guò)IVF-ET的失敗后分析，不同的疾病予以不同治療，如針對(duì)輸卵管積水、卵巢低反應(yīng)、多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥、卵巢功能低下等不同疾病治療。

2.1 分階段治療

2.1.1 進(jìn)周前治療進(jìn)周前針對(duì)病因切入治療。詢問(wèn)施術(shù)的病因，分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)病因?qū)κ┬g(shù)結(jié)局的可能影響。詢問(wèn)患者全身狀況，做好施術(shù)心理準(zhǔn)備，緩解壓力對(duì)施術(shù)的影響。調(diào)整患者的生殖系統(tǒng)生理、病理狀況，以適應(yīng)IVF-ET最佳方案的選擇。中醫(yī)輔助治療根據(jù)異質(zhì)性狀況，審證求因，辨病、循癥施治。

2.1.2 進(jìn)周后治療遵循程序，輔佐治療，術(shù)中輔助治療目標(biāo)為增加獲卵數(shù)、降低周期取消率，從而提高妊娠率、活胎率。重點(diǎn)是改善子宮內(nèi)膜的條件，從而提高著床率。由早期六期七步曲[2]、中期三期三法到近期四期三法。進(jìn)周后治療術(shù)中輔佐治療四期為降調(diào)期、促排卵期、移植后期和著床后妊娠期。中藥、耳貼及食療三法同施，藥食互補(bǔ)，藥針互助，有效安全。應(yīng)用、操作、推廣性強(qiáng)，與IVF-ET施術(shù)的方式和方案相適應(yīng)。降調(diào)期予以降調(diào)方、降調(diào)煲及耳穴；促排卵期予以促排方、促排煲及耳穴；移植后期予以著床方，著床煲。著床后，予以養(yǎng)胎方及安胎煲。

（1）降調(diào)期降調(diào)期的低激素狀態(tài)，及卵泡發(fā)育處于相對(duì)靜止期。臟腑辨證病位主要在肝、心、脾，輔助治療原則調(diào)肝健脾、清心安神，調(diào)和陰陽(yáng)，撫卵靜養(yǎng)。處方①口服中藥降調(diào)方藥物組成：黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、珍珠母、酸棗仁、綠梅花、烏藥、夜交藤、三七花、玳玳花、龍骨、葛根、薄荷、甘草等。用法：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropinion releasing hormone analogue，GnRH-a）第1 d服藥，1劑/d、分2次煎服，連服9 d。②飲食飲食宜清淡，進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物；忌食油炸、燒烤、辛辣之品；忌狗、羊、牛肉。予以降調(diào)煲，降調(diào)第2、9天各服1煲。③耳貼耳穴貼壓法取穴：神門、心、脾、肝4穴貼壓。方法：與降調(diào)方同步，輕揉按穴貼，2次/d，10 min/次。

（2）促排期促排卵期主要是運(yùn)用大量外源性促性腺激素使處于始基卵泡階段的卵細(xì)胞同時(shí)發(fā)育，以便取得更多、更均衡的優(yōu)質(zhì)卵泡，本期從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來(lái)講，主要依賴于卵泡上促性腺激素受體的活性，該活性決定卵泡是否發(fā)育以及發(fā)育的速度，治療上存在明顯的個(gè)體差異性。臟腑辨證病位在腎、心、脾。治法：益腎助卵，溫陽(yáng)通絡(luò)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)卵泡生長(zhǎng)同步化、快速發(fā)育和長(zhǎng)養(yǎng)，以利于順利取卵。健脾益氣，交通心腎，助膜同步長(zhǎng)養(yǎng)。處方：①口服中藥促排方：熟地黃、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、玄參、石斛、玉竹、巴戟天、肉蓯蓉、黃精、三七花、甘草等。用法：用促性腺激素（gonadotropin，Gn）當(dāng)日始服，連用8 d。②飲食療法宜服蝦皮、鴿肉、鵪鶉肉及蛋、豆?jié){及豆制品等，忌生冷酸澀之品。打促排針第3天當(dāng)日服促排煲1煲。③耳貼耳穴貼壓法取穴：內(nèi)生殖器、盆腔、心、腎4穴貼刺。方法：與促排方同步，輕揉按穴貼，2次/d，

10 min/次。

（3）移植后期本期是指在取卵后，胚胎移植到監(jiān)測(cè)血清是否妊娠的一段時(shí)間，本期是關(guān)系孕育成功的關(guān)鍵，是人工輔助生殖技術(shù)成功的瓶頸，受多種因素的制約。其中，在新鮮周期，由于受大量促性腺激素的刺激，加之由于取卵過(guò)程顆粒細(xì)胞的丟失，黃體功能不足，子宮內(nèi)膜容受性受到影響，很難與自然周期的著床環(huán)境一致，無(wú)疑會(huì)影響胚胎著床，而目前尚無(wú)判斷子宮內(nèi)膜著床微環(huán)境的客觀標(biāo)準(zhǔn)。此期臟腑辨證病位在脾、心、腎。治法：健脾滋腎，聚精助膜，益氣攝胎，加速取卵后子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)養(yǎng)，盡可能與ET胚胎發(fā)育同步，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜黏附能力，促進(jìn)胚胎種植和生長(zhǎng)。處方：①口服中藥著床方的藥物組成：黨參、黃芪、白術(shù)、紫蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、桑寄生、川續(xù)斷、甘草等。用法：移植當(dāng)日起，1劑/d，分二次煎服，連服12 d。②飲食療法：飲食清淡；忌食油炸、燒烤、辛辣之品；狗、羊、牛肉大溫大燥和有毒之品；避免腹瀉或大便秘結(jié)。著床煲在移植第2、7天，當(dāng)天各吃1煲。③耳穴貼壓法取穴：脾、心、腎、肝4穴貼刺。方法：與著床方同步，輕揉按穴，2次/d，10 min/次。

（4）著床后治療確定早孕后人工輔助生殖技術(shù)的流產(chǎn)率顯著高于自然妊娠的孕婦，其原因可能是這些患者本身就存在流產(chǎn)的潛在因素，在未行人工助孕技術(shù)前可能表現(xiàn)為月經(jīng)延遲或月經(jīng)不調(diào)，而在行人工輔助生殖技術(shù)時(shí)，由于檢測(cè)時(shí)間的提前才得以診斷為生化妊娠或先兆性流產(chǎn)。此期治則：健脾、補(bǔ)腎、清熱。處方：①口服中藥養(yǎng)胎方：黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、苧麻根、甘草等。②食療安胎煲每5天吃1煲。

2.1.3 失敗后中醫(yī)輔助治療分析失敗的可能原因，或舍病從癥，或舍癥從病，或病癥結(jié)合的方式切入治療。構(gòu)建治療方案是針對(duì)失敗原因，綜合評(píng)價(jià)卵泡、卵巢、子宮內(nèi)膜、輸卵管功能狀態(tài)，以施術(shù)失敗的可能缺陷為主，心理調(diào)整為輔，構(gòu)思個(gè)體化的輔助治療調(diào)理。針對(duì)缺陷治療，做好再次接受IVF-ET的心理和醫(yī)療準(zhǔn)備。嘗試等待中自然懷孕的可能性[3]。2.2分病論治

2.2.1 卵巢低反應(yīng)卵巢低反應(yīng)（POR）的本質(zhì)是卵巢儲(chǔ)備功能降低，即卵巢內(nèi)存留的卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可成熟的卵母細(xì)胞的生育潛能降低。在IVF周期中發(fā)生低反應(yīng)，是卵巢老化的最早征兆，可有以下疾病累及：如子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS），少數(shù)多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者，即便卵巢儲(chǔ)備功能正常，在控制性超促排卵（controlledovarian hyerstimulation，COH）時(shí)，對(duì)各種方案均反應(yīng)低，獲卵數(shù)極少。盆腔手術(shù)史均可不同程度破壞卵巢組織或影響卵巢血供，使卵巢功能受阻。辨證論治：（1）高齡患者，可參卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）辨證治療選用護(hù)卵湯（自擬）加減，予以食療煲養(yǎng)泡煲、養(yǎng)春粥、養(yǎng)巢糕。（2）疾病累及者，如EMS、PCOS、卵巢發(fā)育不良、結(jié)核、甲低、免疫抗體等，進(jìn)周前中醫(yī)輔助治療應(yīng)辨治相關(guān)病證配合護(hù)卵養(yǎng)膜調(diào)理方治療。（3）盆腔手術(shù)史患者，進(jìn)周前中醫(yī)輔助治療、辨治，應(yīng)以調(diào)整著床內(nèi)外環(huán)境、辨治手術(shù)相關(guān)病證及調(diào)理卵巢功能為主。食療煲、暖巢煲、養(yǎng)泡煲可交替使用。

2.2.2 子宮內(nèi)膜薄子宮內(nèi)膜過(guò)薄是指促排卵周期人絨毛膜促性腺激素（Human Communications Group，HCG）注射日子宮內(nèi)膜未能達(dá)到胚胎種植的閾厚度，從而與移植的胚泡失去同步性，胚泡難以植入。目前定義子宮內(nèi)膜過(guò)薄的厚度分界值不明確，厚度一般界定為6～8 mm，大部分傾向于7 mm。（1）相關(guān)疾病累及如甲低、POR、高催乳素血征、子宮發(fā)育不良、PCOS等內(nèi)分泌功能紊亂，從而引起卵巢功能缺陷導(dǎo)致內(nèi)膜薄。中醫(yī)輔助治療應(yīng)以助卵養(yǎng)膜為主，兼治所涉之疾，內(nèi)膜方能得愈。（2）損傷累及如多次流產(chǎn)刮宮、清宮，內(nèi)膜息肉摘除、宮腔粘連分離、縱隔切除等宮腔內(nèi)手術(shù)損傷內(nèi)膜基底層。中醫(yī)輔助治療應(yīng)以調(diào)理、修復(fù)內(nèi)膜損傷為主，兼治可能所致之疾為輔，內(nèi)膜方能得愈。予以增膜糊、養(yǎng)膜糕、養(yǎng)春粥調(diào)治，處方為蛤蟆油與粳米煲粥以補(bǔ)腎填精，暖精養(yǎng)巢。用于內(nèi)膜薄、卵巢早衰、陰器干澀、性欲冷漠等癥。

2.2.3 子宮腺肌病子宮腺肌病對(duì)IVF-ET的主要影響：出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)及宮腔著床環(huán)境差影響胚胎著床與長(zhǎng)養(yǎng)。輔助治療原則：因病變本質(zhì)實(shí)為瘀血滯于胞宮肌肉之內(nèi)而不得出之血瘕，故中醫(yī)輔助治療以活血通絡(luò)控制病灶；助卵養(yǎng)泡降低POR發(fā)生率、提高獲卵數(shù)和卵子質(zhì)量為治療準(zhǔn)則。切勿使用涼巢寒宮之藥品和治療方法。

2.2.4 輸卵管積水尤昭玲教授認(rèn)為輸卵管的五種力量為蠕動(dòng)、張合、撫按、柔按、吸拉，通過(guò)五種力量可以影響增加輸卵管積水容量，加速輸卵管積水回

流。輸卵管積水對(duì)妊娠的影響：（1）有害因子直接殺死精子和胚胎；（2）積液沖刷逆流宮腔影響胚胎擇址著床；（3）積液溢流宮腔阻隔胚胎著床。陰式B超輸卵管積水特點(diǎn)：顯示窄條狀液暗區(qū)，如少量積液在月經(jīng)11～14 d易被發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)9～14 d逐漸增多，如抽液則3 d內(nèi)迅速?gòu)?fù)原。調(diào)治方法：避孕治療3-6個(gè)月，予以中藥內(nèi)服及中藥外治，再考慮進(jìn)入試管周期。調(diào)治體會(huì)：中藥內(nèi)服，謹(jǐn)記清熱解毒勿過(guò)用寒涼之品，冰絡(luò)塞流。因障礙多因逐年積累而致，故辨證治療時(shí)務(wù)必注意酌配使用益氣化瘀之品。且可選用白芷-皂角刺、赤小豆-薏苡仁、冬瓜皮-大腹皮、土茯苓-土貝母等利水滲濕，消積之品。中藥外治時(shí)，宜選用中藥辛溫發(fā)散之品外敷少腹，可至內(nèi)服藥之不能速達(dá)病所；不主張中藥保留灌腸，濃縮高滲之液無(wú)吸收之效，肛門操作反有盆腔感染之虞。不主張手術(shù)開窗造口放水、或結(jié)扎、或鉗夾輸卵管。手術(shù)雖解卵管之水塞，但增輸卵管之窄，又損傘端之?dāng)z，傷巢血供，致試管卵巢低反應(yīng)發(fā)生率增加。建議輸卵管栓塞后試管進(jìn)周，但栓塞物有無(wú)毒害作用，會(huì)不會(huì)反流，影響著床；栓塞時(shí)有無(wú)損傷宮腔及宮角的可能，此有待臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。調(diào)治策略：經(jīng)期1～ 6 d，用藥原則為清熱解毒，涼而勿寒，常用藥物為金銀花、雞冠花、珍珠草、鳳尾草、大青葉等；月經(jīng)周期7～14 d，用藥原則宣散脈絡(luò)，通而勿過(guò)，治療藥物為木槿花、月季花、三七花、人參花玳玳花等[4]。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：2年內(nèi)受孕者。好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但與不孕相關(guān)的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善者。未愈：癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善者[5]。

[1]林潔，談?wù)滂?，熊桀，等，尤昭玲教授?duì)體外授精-胚胎移植中醫(yī)輔助治療的構(gòu)思與實(shí)踐[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（9）：11-13.

[2]尤昭玲，王若光，譚珍瑜，等.體外受精-胚胎移植中醫(yī)輔助方案的構(gòu)建[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（5）：3-5.

[3]熊桀，尤昭玲.尤昭玲教授對(duì)體外受精-胚胎移植術(shù)失敗病癥的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（9）：51-53.

[4]王春榮，尤昭玲.尤昭玲教授對(duì)輔助生殖技術(shù)中醫(yī)飲食療法的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（8）：11-12.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社：252.

（本文編輯賀慧娥）

Adjuvant Therapy of YOU Zhaoling Studio for IVF-ET

YANG Yongqin1，YOU Zhaoling2*，YOU Hui2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；2．Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospitd of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha,Hunan 410007,China)

Professor You Zhaoling divided the IVF-ET into these stages：before the next IVF-ET cycle stage，IVF-ET cycle stage and failed stage.IVF-ET cycle stage included IVF-ET falling period，promoting ovulation period，post-transfer period and after embryo implantation period.At the same time，she put forward her modified measures and treatment toward the existent various intractable diseases of IVF-ET.According to the features of each stage，period and various intractable diseases，the patients were given an oral administration of Chinese medicine，and with adjuvant therapy of ear acupuncture and medicated diets.The success rate of IVF-ET was improved by the comprehensive treatment of the three methods，which will provide the new thought and method for TCM adjuvant therapy of IVF-ET.

in vitro fertilization-embryo transfer；TCM adjuvant treatment；traditional Chinese medicine；medicated diet；ear point；You Zhaoling

R271

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.013

2016-01-09

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81403427）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“2012年尤昭玲全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”項(xiàng)目資助；湖南省中醫(yī)藥科研基金資助項(xiàng)目（2014117）。

楊永琴，女，在讀博士研究生，主治醫(yī)師，研究力向：中醫(yī)藥輔助治療生殖系統(tǒng)疾病。

*尤昭玲，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：youzhaoling012@163.com。