陳蓓 王曉軍

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200093)

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手術中低體溫的相關因素和護理干預研究進展

陳蓓 王曉軍

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200093)

手術； 低體溫； 護理

Surgery; Hypothermia; Nursing

體溫是人體重要的生理指標之一，恒定的體溫是維持機體生理功能的重要保證。手術過程中常出現(xiàn)低體溫，低體溫是指非人工降溫所致的在手術中的任何時間點體溫<36 ℃，是臨床手術常見的并發(fā)癥之一[1]。臨床調查報告顯示約50%～70%的手術患者術中出現(xiàn)低體溫，尤其是長時間手術，老年人和兒童更易出現(xiàn)[2-3]。術中低體溫可以并可能導致血壓升高，心率增快，顱內壓增高，耗氧量增加，疼痛和病人的不適[4]，因此，低體溫引起的死亡率明顯高于正常體溫。另一方面術中低體溫可導致血管內皮細胞功能障礙或凝血功能障礙使心血管疾病、感染率增加[5-6]，以及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥[7]，影響患者的手術安全。現(xiàn)就術中低體溫的影響因素、低體溫的危害及預防低體溫的護理進展綜述如下。

1 低體溫的影響因素

1.1 麻醉藥物 正常人保持著相對恒定的體溫，體溫的調節(jié)中樞位于下丘腦，通過下丘腦前部的散熱中樞和后部的產(chǎn)熱中樞互相協(xié)調，共同維持體溫的穩(wěn)定[3]。但是全麻藥物阻斷了大部分神經(jīng)的傳導，患者的溫度調節(jié)中樞不能隨著環(huán)境溫度的變化自由調節(jié)自身體溫，易出現(xiàn)低體溫。

1.2 手術室環(huán)境 正常層流潔凈手術溫度保持在22～25 ℃，但實際工作中室溫往往比正常的低，Morris[4]研究表明，手術室溫度低于21 ℃，時間超過3 h，患者極易出現(xiàn)低體溫。手術室的空氣過濾器多數(shù)安裝在手術臺的上方，空氣對流容易導致患者體溫下降較快。手術室的常規(guī)溫度及室內空氣快速對流這兩個因素會增加患者機體的散熱，容易造成低體溫。

1.3 輸血、輸液 手術過程中往往需要輸注大量液體，這些液體的溫度過低尤其是庫存血對患者體溫的影響較大。冷液體進入人體需要吸收較多熱量才能達到人體溫度，而每輸入1L的環(huán)境溫度液體或1單位4 ℃血液體溫下降約0.25 ℃，輸入越多，體溫下降越多[5]。

1.4 手術因素 體表暴露面積大、手術時間長、低溫溶液沖洗均可導致低體溫，尤其胃腸手術，手術切口大、腹膜及胸腔內容物暴露時間較長，水分蒸發(fā)也可帶走大量熱量，有統(tǒng)計[9]顯示手術暴露時間較長可使體溫下降0.6～1.7 ℃。術中沖洗的生理鹽水多為常溫液體，而且浸濕的敷料也可影響患者的體溫。

1.5 人為因素 患者的身體抵抗力較差時出現(xiàn)低體溫的概率高于身體素質較好者。手術過程中敷料未完全蓋好、暴露過多，濕敷料不及時更換也是導致低體溫的因素之一。

1.6 年齡因素 嬰幼兒特別是新生兒體溫調節(jié)機制尚未發(fā)育完善，體溫調節(jié)能力較差，全身麻醉下更差，并且易受環(huán)境溫度的影響，在低溫下對手術患兒的消毒和手術操作，因其體表面積相對較大且體質量輕，體熱會大量丟失使體溫下降。由于老年病人神經(jīng)肌肉活動本來較弱，另外術中應用肌松藥也阻滯了肌肉收縮，使肌體產(chǎn)熱降低，當病人手術前禁食和麻醉后的低代謝狀態(tài)致能量分解產(chǎn)熱降低。加上老年人肺功能差，麻醉后呼吸淺而慢，使血液氧分壓相對低下，機體產(chǎn)熱減少等，是導致體溫下降的原因之一。

2 低體溫的危害

2.1 凝血功能 手術中體溫降低可使患者體循環(huán)血中血小板減少、血流減慢，并降低凝血因子的活性，抑制凝血功能，從而延長出血時間，引起凝血障礙的幾率增大，嚴重者可出現(xiàn)DIC。

2.2 循環(huán)功能 低體溫可使交感神經(jīng)興奮，加快心率，增加心收縮力和心輸出量，外周血管收縮。低體溫還可引起血漿兒茶酚胺升高，外周血管收縮和血液粘稠度升高引起外周阻力增大，心臟耗氧量隨著增大，易導致心肌缺血和心率失常。有學者研究[10]伴有心血管危害的患者手術中，低體溫引起心血管不良事件的發(fā)生率是正常體溫的3倍。

2.3 新陳代謝 低體溫可降低機體的代謝率和氧需要量。人體每降低體溫1 ℃代謝率降低6%，氧需要量降低7%[11]。盡管低體溫可降低機體代謝率而降低對氧的需求，但是低體溫引起的氧運輸能力下降可引起機體缺氧。體溫下降，麻藥在體內的代謝減慢，引起術后清醒的時間顯著延長[12]。

2.4 切口感染 有研究[13]表明，輕度體溫降低可直接損害骨髓免疫功能，尤其是抑制中性粒細胞的氧化釋放作用，減少多核白細胞向感染部位移動，減少皮膚血流量，抑制組織對氧的攝取，增加傷口感染率。一些腸道手術等可能污染的手術，低體溫將會顯著增加切口感染的發(fā)生率。

2.5 內臟器官影響 低體溫是由于通氣量和耗氧量減少，呼吸加快，支氣管分泌增加，可能出現(xiàn)支氣管痙攣。低體溫時間延長是可以抑制咳嗽反射，保護性起到反射減弱，增加誤吸的可能性。當體溫低于34 ℃，胃腸功能降低，蠕動減弱，延長術后胃恢復時間[14]。

3 有效預防的護理措施

3.1 調節(jié)手術室溫度 手術室溫度過高會增加細菌繁殖的概率，隨之增大創(chuàng)口感染的概率，過高的溫度也會讓手術醫(yī)生感到不適。調節(jié)室內溫度最好不要低于24 ℃，保持濕度40%～60%，對于老年人及嬰幼兒可將室溫調至26 ℃[15]。

3.2 減少患者暴露流失的熱量 皮膚是熱量流失的主要部位，手術開始前麻醉及準備時蓋好保暖被。手術過程中，手術部位暴露時，用敷料蓋好不施行手術的部位，減少皮膚散熱。胸、腹腔手術，適當調高室內溫度，采用溫鹽水浸泡的紗布保護術野，減少熱量流失。對于手術過程中需要取組織病理檢查者使用皮膚保護膜覆蓋。

3.3 復合保溫護理 實施體腔外保溫聯(lián)合體腔內直接加溫的護理方法，尤其是采用輸入加溫至37～40 ℃的液體，加溫后的液體應在2 h內輸完；沖洗液加溫至37～40 ℃，沖洗胸腔并保留5～8 min[16]。靜脈大量輸入低溫度液體可能誘發(fā)寒顫，而輸入較多冷藏血不僅會造成低溫還會引起心律失常，甚至出現(xiàn)心臟驟停。因此，輸血、輸液前可先行加溫，尤其對于4 ℃的庫存血，輸液前可先采取水浴加熱至35 ℃，然后再輸入，此法保溫效果較差，不能準確控制液體溫度。將輸液管繞在加溫儀上可間接加熱液體，能保持輸入前的液體溫度。出現(xiàn)寒顫患者可給予去極化肌松藥，改善機體內環(huán)境[17]。

3.4 麻醉引起的低體溫 麻醉藥物引起的低體溫是由于阻滯了神經(jīng)的傳導，并且以劑量依賴方式抑制體溫調節(jié)中樞的調節(jié)能力[18]。所有靜脈麻醉藥、腰麻、硬膜下麻醉等都可以影響體溫調節(jié)中樞的調節(jié)能力。因此，麻醉藥物的劑量需要嚴格控制。

3.5 術前準備 接送患者前使用棉被將患者包裹好，盡可能減少患者暴露的時間，尤其是天氣寒冷時，棉被可預先加溫。使用電熱毯可保持體表溫度，但對體內溫度影響較小。壓力氣體加溫儀可有效保持患者的體溫[19]。

3.6 術中護理 皮膚消毒時，適當加溫消毒液使之接近人體溫度，減少刺激。做好手術中的體溫監(jiān)測，對于早期發(fā)現(xiàn)低體溫至關重要，詳細記錄手術中患者的體溫變化，出現(xiàn)低體溫時能夠及時處理。

3.7 術后保溫 維持正常的中心溫度會顯著縮短在麻醉恢復室的時間,而為低溫患者進行升溫時，須注意緩慢地使溫度回升，輕度低溫再升溫不超過0.3～1.2 ℃/h，嚴重低溫和心功能不穩(wěn)定時需快速升溫時，每小時3 ℃。避免對低溫肢體末端快速升溫，以免引起致死性心律失常[15]。

4 小結

體溫是基本生命體征之一，術中僅僅關注血壓、呼吸、脈搏、心率是不全面的，手術時患者的體溫關系到疾病預后甚至影響患者生命。手術中的低體溫可導致寒顫、心功能異常、凝血障礙、代謝異常、耗氧量增加、出血增多及術后延遲蘇醒，甚至導致死亡。因此，手術過程中應防止患者低體溫的發(fā)生，盡量避免低體溫引起的不良影響。

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陳蓓(1976-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

王曉軍，E-mail：woailuyue0701@126.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.011

2015-12-03)