彭翔

[摘要] 目的 研究分步延期有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療高能量Pilon骨折的療效。 方法 選擇2012年4月～ 2014年8月期間在我院骨科就診的80例高能量Plion骨折患者進(jìn)行研究，根據(jù)治療方法不同分為兩組，延期組接受延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，常規(guī)組接受急診切開復(fù)位內(nèi)固定治療，比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 （1）恢復(fù)情況：與常規(guī)組比較，延期組患者的術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間較短；（2）關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，延期組患者的Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分高于常規(guī)組；（3）并發(fā)癥：延期組患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)少于常規(guī)組。 結(jié)論 分步延期有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療能夠促進(jìn)骨折愈合、減少軟組織腫脹、預(yù)防并發(fā)癥、改善踝關(guān)節(jié)功能，是治療高能量Pilon骨折的理想方法。

[關(guān)鍵詞] 高能量Pilon骨折；有限內(nèi)固定；外固定；關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-204-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of stepwise delayed limited internal fixation combined with stent external fixation in treating high energy Pilon fractures. Methods 80 cases of high-energy Plion fractures patients in our hospital from April 2012 to August 2014 in orthopedic department of our hospital were choosed for study and randomly divided into two groups according different treatment methods.Delayed group receivedstepwise delayed limited internal fixation combined with stent external fixation，conventional group received emergency open reduction and internal fixation.Then postoperative recovery，joint function， complications were compared. Results （1）recovery situation： Compared with conventional group，postoperative soft tissue swelling subsided time， radiologic complete healing time，full weight bearing time of delayed group were shorter；（2）joint function：3，6，9 months after surgery，Baird ankle score of delayed group were higher than conventional group；（3）Complications：cases of traumatic arthritis，bone nonunion，anklejoint stiffness of delayed group were less than conventional group. Conclusion Stepwise delayed limited internal fixation combined with stent external fixation is helpful to promote healing，reduce soft tissue swelling，prevent complications and improve ankle function；its an ideal method of high energy Pilon fractures.

[Key words] Highenergy Pilon fracture；Limited internal fixation；External fixation；Joint function

高能量Pilon骨折是指由高能量外界暴力造成的脛骨中下段1/3發(fā)生骨折，可同時(shí)造成嚴(yán)重的軟組織挫傷、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷、腓骨遠(yuǎn)端骨折[1]。該骨折的病情較為嚴(yán)重，術(shù)后不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率高，臨床治療較為困難。切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定是臨床上治療四肢骨折的常用方式，對(duì)于常規(guī)骨折能夠?qū)崿F(xiàn)有效的復(fù)位和固定[2]。但是對(duì)于高能量Pilon骨折而言，局部解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，單純的復(fù)位內(nèi)固定無法取得理想療效。分步延期微創(chuàng)手術(shù)是近年來興起的骨折治療方式，能夠在改善局部軟組織條件的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷端的固定，有利于骨折的愈合。為了明確分步延期有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療高能量Pilon骨折的療效，我們進(jìn)行了如下研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2014年8月期間在我院骨科就診的80例高能量Plion骨折患者進(jìn)行研究，所有患者均有明確外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Plion骨折，接受手術(shù)固定治療。根據(jù)治療方法不同分為延期組和常規(guī)組，每組各40例。延期組患者接受分步延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，包括男28例，女12例，年齡（39.8±5.0）歲；常規(guī)組患者接受急診切開復(fù)位內(nèi)固定，包括男26例，女14例，年齡（39.1±5.2）歲。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組患者入院后晚上術(shù)前檢查，而后進(jìn)行急診手術(shù)方法如下：先對(duì)下肢創(chuàng)傷部位進(jìn)行清創(chuàng)，而后選擇脛骨外側(cè)作縱行切口，逐層分離組織后暴露骨膜，鈍性分離后建立隧道并置入尺寸合適的內(nèi)固定鋼板；術(shù)中在C臂機(jī)的定位下對(duì)骨折部位進(jìn)行手法復(fù)位，確認(rèn)骨折對(duì)線良好后調(diào)整鋼板位置；確保關(guān)節(jié)面平坦，對(duì)于存在關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷者，使用自身髂骨進(jìn)行移植。最后打入螺釘完成手術(shù)。延期組入院后進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)牽引，待局部軟組織腫脹消退后進(jìn)行延期有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療，方法如下：對(duì)于合并腓骨骨折的患者，切開后首先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并進(jìn)行內(nèi)固定；而后復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折及關(guān)節(jié)面損傷，同時(shí)采用克氏針將主要骨塊進(jìn)行固定，X線透視確認(rèn)固定效果滿意后，從距骨頸以及跟骨后內(nèi)側(cè)面、以距下關(guān)節(jié)為中心置入內(nèi)固定針，確保固定針穿過兩側(cè)骨皮質(zhì)，脛骨干上方使用2枚內(nèi)固定針進(jìn)行固定；關(guān)節(jié)面塌陷較為嚴(yán)重者，使用自身髂骨進(jìn)行移植，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)；最后在脛骨骨折的遠(yuǎn)端和近端4cm處安裝外固定支架。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥情況，并以此來反應(yīng)整體療效，具體方法如下：（1）術(shù)后恢復(fù)情況：觀察術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間；（2）關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6、9、12個(gè)月時(shí)，采用Baird評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)的踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高、關(guān)節(jié)功能越好；（3）并發(fā)癥：治療后，隨訪患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況

與常規(guī)組比較，延期組患者的術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能

與常規(guī)組比較，延期組患者術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分較高，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥比較

與常規(guī)組比較，延期組患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)較少，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

局部軟組織情況和血供情況是決定骨折愈合情況的關(guān)鍵因素，各項(xiàng)治療措施的開展應(yīng)當(dāng)充分考慮骨折局部環(huán)境，最大限度的保護(hù)和改善骨折局部軟組織和血供條件。高能量Pilon骨折是臨床較為嚴(yán)重的骨折類型，患者經(jīng)受的外界暴力較強(qiáng)，在骨折發(fā)生后，已經(jīng)出現(xiàn)了軟組織大量丟失、供血血管損傷[3-4]。此時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)雖然能夠取得確切的內(nèi)固定效果，但是手術(shù)操作過程中會(huì)對(duì)局部軟組織和血管造成二次損傷，會(huì)使局部骨折斷端處于較為惡劣的局部環(huán)境中，不利于骨折的愈合過程，同時(shí)也影響了治療效果[5]。

分步延期有限內(nèi)固定是近年來興起的微創(chuàng)手術(shù)方式，首先通過跟骨結(jié)節(jié)牽引可以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷端的初步復(fù)位，同時(shí)也使得局部腫脹的軟組織在牽引過程中得以消退、保證骨折局部微循環(huán)和血供得以改善[6]，為下一步內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷了良好的局部調(diào)節(jié)。在跟骨結(jié)節(jié)牽引、腫脹軟組織消退的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療，可以取得更為確切的療效[7-8]。有限內(nèi)固定是一類微創(chuàng)治療方式，可以減小手術(shù)操作對(duì)骨折局部軟組織和血供的損傷，為骨折愈合創(chuàng)造良好的局部環(huán)境。在內(nèi)固定的同時(shí)輔助以支架外固定，可以增加局部固定的強(qiáng)度，有利于骨折斷端的愈合[9-12]。

在本研究中，我們對(duì)分步延期有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療高能量Pilon骨折的療效進(jìn)行了分析。首先，我們對(duì)象術(shù)后軟組織恢復(fù)情況和骨折愈合情況，結(jié)果顯示：延期組患者的術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間較短。這就說明分步延期手術(shù)有助于改善軟組織條件、促進(jìn)骨折愈合。高能量Pilon骨折不僅會(huì)造成脛骨中下段1/3骨折，還會(huì)波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面和干骺端損傷。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面參與踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，對(duì)于完成行走功能至關(guān)重要，理想的治療方式不僅能夠促進(jìn)脛骨斷端本身的愈合，還應(yīng)當(dāng)能夠改善踝關(guān)節(jié)的功能并減少愈合過程中不良反應(yīng)的發(fā)生[13-15]。我們對(duì)兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：延期組患者的Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分較高，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)較少。

綜合以上討論可以得出結(jié)論：分步延期有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療能夠促進(jìn)骨折愈合、減少軟組織腫脹、預(yù)防并發(fā)癥、改善踝關(guān)節(jié)功能，是治療高能量Pilon骨折的理想方法。

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（收稿日期：2015-09-02）endprint