徐小花+胥玉萍

摘 要 目的：評(píng)價(jià)全科-專(zhuān)科（全專(zhuān)）聯(lián)合管理社區(qū)2型糖尿?。═2D）患者的防治效果。方法：2014年3月—2015年2月在嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)篩選518例已簽約的2型糖尿病患者，分別納入8個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，依托全專(zhuān)聯(lián)合的技術(shù)支持策略，進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)與管理。結(jié)果：1年后，2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）平均值均比干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？崭寡强刂屏己寐蕿?2.63%，與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。HbA1c控制良好率為59.56%，高于干預(yù)前的45.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：應(yīng)用全專(zhuān)聯(lián)合管理2型糖尿病患者能夠有效提高全科、專(zhuān)科醫(yī)生的診治效率、減輕患者的病情，改善患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 全科-專(zhuān)科聯(lián)合 效果評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）02-0057-03

Assessment of the effect of the integrated management of the general practitioner and specialist on 518 cases of the patients with type II diabetes in the community

XIU Xiaohua， XU Yuping

（Waigang Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201806， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the integrated management of the general practitioner and specialist on the patients with type II diabetes （T2D） in the community. Methods： In Waigang Community Health Service Center of Jiading District， 518 cases of T2D who signed the contract with the community health service center were selected and divided into the management of 8 family doctor teams and received the integrated management of the general practitioner and specialist. They were followed up and managed for a year with the technology support strategy of the integrated management of the general practitioner and specialist. Results： After one year， the average values of the patients fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin （HbA1c） were lower than before the intervention and the difference had the statistical significance （P<0.01）. The rate of the good blood glucose control was 42.63% and the difference had the statistical significance compared with that before the intervention （P<0.01）. The rate of the good HbA1c control was 59.56%， which was higher than 45.17% before the intervention and the difference had the statistical significance （P<0.01）. Conclusion： The integrated management of the general practitioner and specialist can efficiently promote the diagnosis and treatment effect for the patients with T2D， improve their physical conditions and the quality of their life.

KEY WORDS type II diabetes； the integration of the general practitioner and specialist； effect evaluation

隨著生活方式的改變和人口老齡化的加速，糖尿病在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)日益嚴(yán)重的流行趨勢(shì)，中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，糖尿病患病率同樣呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，2010年一項(xiàng)研究顯示，中國(guó)的糖尿病患者約9 240萬(wàn)，其中95%為2型糖尿?。═2D）[1]。糖尿病不僅嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和身心健康，更導(dǎo)致了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些與T2D防治相關(guān)的大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除了一些藥物外，生活方式及多個(gè)以臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)為主要控制手段的干預(yù)，即通過(guò)強(qiáng)化控制血糖、血壓、減低膽固醇、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、強(qiáng)化自我監(jiān)測(cè)等，均可能有助于幫助控制糖尿病的進(jìn)程，減少和延緩各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。在具體實(shí)施中，西方發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)病防治能力，進(jìn)行綜合防治，取得了很好的效果[2-5]。然而，在中國(guó)，龐大的患者群體，薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)力量，改革和變化中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)體系，都制約了對(duì)T2D社區(qū)綜合管理的發(fā)展?；诖耍谏虾Ｊ行乱惠嗎t(yī)改方案中，明確要求建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。T2D作為需要從醫(yī)院到社區(qū)實(shí)施整體化全程合作診治的慢性病將從中受益，然而，如何立足于社區(qū)，建立高效的區(qū)域化T2D管理模式，成為了當(dāng)前防治工作所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

針對(duì)上述問(wèn)題，本研究從嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)選擇518位已簽約的T2D患者，依托全專(zhuān)聯(lián)合的技術(shù)支持策略和移動(dòng)信息技術(shù)平臺(tái)的支持，進(jìn)行為期1年的糖尿病隨訪(fǎng)管理，探究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)T2D患者的優(yōu)化管理模式。以期為今后社區(qū)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究的時(shí)間為2014年3月—2015年2月，在外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)過(guò)動(dòng)員T2D患者710例，遵循自愿參與的原則，經(jīng)初篩后有518例入選，其中男性236例，女性282例，年齡（62.3±7.2）歲，T2D病程（8.55±4.86）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所管理的T2D患者依據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②年齡40～75歲；③享有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)；④獲得書(shū)面的知情同意書(shū)；⑤居住在本社區(qū)，并已建立健康檔案和家庭醫(yī)生簽約。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存疾病：嚴(yán)重臟器功能不全（心肺肝腎）、惡性腫瘤、腦血管意外急性期、嚴(yán)重眼底病變、老年癡呆、體內(nèi)存在應(yīng)激狀態(tài)；②嚴(yán)重急慢性糖尿病并發(fā)癥：如嚴(yán)重感染、心衰、急性腦梗、酮癥酸中毒未糾正期、糖尿病足；③有語(yǔ)言、行為、溝通和學(xué)習(xí)能力障礙，嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙等；④預(yù)期生存時(shí)間短于1年；⑤存在可能不依從或失訪(fǎng)情況者。

1.2 研究方法

①對(duì)參與本研究的家庭醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，家庭醫(yī)生使用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)與瑞金醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行視頻轉(zhuǎn)會(huì)診。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括空腹+餐后2 h血糖監(jiān)測(cè)、血壓、體重。每年2次糖化血紅蛋白、血脂監(jiān)測(cè)，每次隨訪(fǎng)將相關(guān)信息實(shí)時(shí)上傳。②專(zhuān)科醫(yī)生定期提供轉(zhuǎn)會(huì)診資源、接受預(yù)約專(zhuān)病門(mén)診或住院治療、調(diào)整治療方案后或病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步隨訪(fǎng)，定期舉行全科-專(zhuān)科病例及學(xué)術(shù)討論。③定期組織2型糖尿病患者開(kāi)展以主題討論會(huì)為主要形式的社區(qū)健康教育。④血糖、血脂采用酶法檢驗(yàn)，儀器為Olympus AU2700；HbA1c采用高效液相色譜法檢驗(yàn)，儀器為HLC-723G7；以上檢查均在瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

基線(xiàn)（0個(gè)月）和管理后（1年）分別采用軀體健康監(jiān)測(cè)和問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查由本課題統(tǒng)一設(shè)計(jì)，包括基礎(chǔ)情況及軀體健康自評(píng)等，具有較好的信度和效度。

1.3 療效評(píng)估

血糖控制良好為空腹血糖≤7.0 mmol·L，HbA1c≤7.0%，差為空腹血糖>7.0 mmol·L，HbA1c>7.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及率描述，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2D患者干預(yù)前后各指標(biāo)比較

從表1可見(jiàn)，干預(yù)后患者空腹血糖、HbA1c水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但空腹胰島素、血壓等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 T2D患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況[6]

干預(yù)后2型糖尿病患者空腹血糖、HbA1c良好率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

自我健康管理在T2D防治中具有重要的意義，然而，在實(shí)際臨床工作中，專(zhuān)科醫(yī)生大多缺少系統(tǒng)、全面的早期干預(yù)，導(dǎo)致糖尿病三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)未能有效地落實(shí)。本研究除了對(duì)T2D患者進(jìn)行基本藥物治療外，還依托家庭醫(yī)生進(jìn)行全科-專(zhuān)科（全專(zhuān)）聯(lián)合管理，科學(xué)指導(dǎo)患者的飲食運(yùn)動(dòng)等行為，定期進(jìn)行血糖檢測(cè)。資料顯示，HbA1c水平每上升1%，心血管事件危險(xiǎn)增加18%，死亡危險(xiǎn)增加12%～14%，視網(wǎng)膜病變或腎衰竭危險(xiǎn)增加37%[7]。全專(zhuān)聯(lián)合干預(yù)使HbA1c平均值由7.46%降至7.01%，對(duì)于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的作用。

通過(guò)全專(zhuān)聯(lián)合管理T2D的新模式，強(qiáng)化了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的角色定位，也提升了患者的認(rèn)同度及依從性。社區(qū)醫(yī)院的健康教育促進(jìn)患者健康行為的改變，更好地控制血糖，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，是一項(xiàng)投資少、效果明顯的措施[8]。另外，通過(guò)信息化支撐，瑞金醫(yī)院對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)也起到提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)T2D診治和管理能力的作用。

結(jié)果同時(shí)顯示，本次聯(lián)合干預(yù)對(duì)于血壓的改善并無(wú)顯著作用。許多患者特別是老年糖尿病患者可能合并心腦血管疾病、慢性阻塞性肺氣腫甚至腫瘤等。在處理糖尿病患者時(shí)，家庭醫(yī)生應(yīng)開(kāi)展個(gè)性化的管理措施，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，不僅充分考慮其他疾病對(duì)糖尿病的影響，也要考慮糖尿病對(duì)其他疾病所造成的影響[9]，根據(jù)患者情況，靈活引導(dǎo)患者遵行健康的生活方式，有效控制血糖，降低T2D慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

總而言之，應(yīng)用全專(zhuān)聯(lián)合策略在社區(qū)開(kāi)展糖尿病強(qiáng)化干預(yù)和健康教育，有利于為T(mén)2D患者提供系統(tǒng)、全面的藥物治療、健康教育指導(dǎo)和定期的血糖檢測(cè)，對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生、降低糖尿病的危害、控制病情發(fā)展具有十分必要的作用。

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（收稿日期：2015-08-17）