安坤

單中心2年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生相關(guān)因素分析

安坤

目的分析本中心2013～2014年2年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)因素,探討減少腹膜炎發(fā)生的改進(jìn)措施。方法回顧性分析本中心2年內(nèi)發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的一般情況、腹膜炎發(fā)生率、病原菌分布及病因。結(jié)果2013年隨診患者90例,發(fā)生腹膜炎10例,發(fā)生率11%；2014年隨診患者90例,發(fā)生腹膜炎9例,發(fā)生率10%。2013年G+球菌6例,G-桿菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-桿菌2例,毛霉菌0例。糖尿病患者在發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中所占比例為40%～55%。結(jié)論腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生以G+球菌為主,多為操作源性感染,發(fā)生時(shí)間為透析30個(gè)月以后,對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析患者進(jìn)行腹膜透析操作再培訓(xùn)可以減少腹膜炎的發(fā)生率。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；G+球菌；G-桿菌；再培訓(xùn)

腹膜透析是一種長(zhǎng)期居家的腎臟替代治療方式,因?yàn)榛颊呖梢跃蛹抑委?不需要頻繁往返醫(yī)院,近年來(lái)已經(jīng)有越來(lái)越多的患者接受腹膜透析治療。但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是腹膜透析治療的一個(gè)主要并發(fā)癥,甚至是導(dǎo)致患者退出腹膜透析的主要原因,也是導(dǎo)致死亡的重要因素［1］,本研究通過(guò)分析2013～2014年2年內(nèi)本中心腹膜炎的發(fā)生情況,尋找病因,為降低腹膜炎的發(fā)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以減少腹膜炎的發(fā)生率,提高患者的生存質(zhì)量,延長(zhǎng)患者的生存期,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月～2014年12月在大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律隨訪并且發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者為研究對(duì)象,所有患者均植入Tenckhoff導(dǎo)管,并且使用雙聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)不臥床腹膜透析治療。更換腹膜透析液4～5次/24h,均應(yīng)用百特公司生產(chǎn)的腹膜透析液,腹膜透析液2000ml/袋。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹膜炎按照國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①有腹痛、發(fā)熱、腹膜透析引流液渾濁等臨床癥狀。②腹膜透析引流液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×106/L,其中中性粒細(xì)胞數(shù)≥50%。③腹膜透析引流液培養(yǎng)出致病菌。以上3項(xiàng)具備2項(xiàng)即可診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 2013年隨診患者80例,發(fā)生腹膜炎10例,發(fā)生率11%；2014年隨診患者80例,發(fā)生腹膜炎9例,發(fā)生率10%。兩組腹膜炎患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 發(fā)生腹膜炎患者的一般資料［n,±s,n(%)］

表1 發(fā)生腹膜炎患者的一般資料［n,±s,n(%)］

注：與2014年比較,aP＞0.05

項(xiàng)目 2013年(n=10) 2014年(n=9)性別(男/女) 6/4a3/6年齡(歲) 56.0±12.2a54.2±10.3透析齡(個(gè)月) 36±3a36±3糖尿病 4(40)a5(56)血紅蛋白(g/L) 82.2±16.3a86.3±14.6體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 20.3±2.3a21.7±3.1

2.2 病原菌分布 2013年G+球菌6例,G-桿菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-桿菌2例,毛霉菌0例。見表2。

表2 導(dǎo)致腹膜炎的具體病原菌分布［n(%)］

2.3 結(jié)果分析 分析發(fā)現(xiàn),糖尿病患者仍然是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的高發(fā)人群。糖尿病患者在發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中所占比例為40%～55%。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者常見并發(fā)癥,也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗、患者再住院率增加甚至死亡的主要原因。本中心回顧性研究顯示：2013年隨診患者90例,發(fā)生腹膜炎10例(11%)；2014年隨診患者90例,發(fā)生腹膜炎9例(10%)。2013年G+球菌6例,G-桿菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-桿菌2例,毛霉菌0例。①發(fā)生腹膜炎的患者均在透析＞33個(gè)月,而且以表皮葡萄球菌為主要致病菌。而表皮葡萄球菌感染主要為操作源性因素導(dǎo)致感染［2］,操作源性感染增加主要與患者無(wú)菌觀念淡化有關(guān)［3］,開始行腹膜透析治療的初期,患者在醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)下都有較強(qiáng)的無(wú)菌觀念,自覺行居家紫外線消毒,自覺在行腹膜透析操作時(shí)戴口罩、洗手等無(wú)菌操作,所以操作源性腹膜炎發(fā)生率低?；颊唠S著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng),無(wú)菌觀念逐漸淡漠,門診隨診再培訓(xùn)無(wú)菌觀念不強(qiáng),患者逐漸淡化無(wú)菌觀念,行腹膜透析操作時(shí)隨意進(jìn)行,導(dǎo)致操作源性腹膜炎發(fā)病率增加。操作源性感染不但使G+,還可以導(dǎo)致其他細(xì)菌感染增加,例如本研究中2013年發(fā)生毛霉菌感染的患者就是患有手癬,手癬已經(jīng)證實(shí)為毛霉菌感染,在行腹膜透析操作時(shí)不洗手,后來(lái)發(fā)生毛霉菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。②除了G+球菌,主要致病菌為G-桿菌,以大腸埃希氏桿菌及肺炎克雷伯桿菌為主。G-桿菌導(dǎo)致的腹膜炎多為腸源性腹膜炎［4］,腸源性腹膜炎發(fā)生與以下因素有關(guān),尿毒癥患者腸道益生菌減少、腐生菌過(guò)度生長(zhǎng),菌群失調(diào)較為明顯［5］,腹膜透析液中不含有鉀離子,長(zhǎng)期腹膜透析患者容易發(fā)生低鉀血癥,低血鉀可導(dǎo)致便秘,在便秘或者腹瀉等腸道動(dòng)力學(xué)異常時(shí),腸道細(xì)菌可以透過(guò)腸壁移至腹膜腔導(dǎo)致腹膜炎?；颊咭?yàn)橥肝鰰r(shí)間延長(zhǎng),逐漸忽視便秘、腹瀉等因素可能對(duì)腹膜透析所致的影響。③在本研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者仍然為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎高發(fā)人群,可能與以下因素有關(guān)：糖尿病患者免疫力低下營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差容易發(fā)生感染,另外行腹膜透析治療患者中糖尿病患者所占比例較高。針對(duì)上述結(jié)論,作者認(rèn)為行規(guī)律腹膜透析治療患者定期門診隨訪、定期行再培訓(xùn)教育對(duì)預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生有重要意義,再培訓(xùn)內(nèi)容如下：無(wú)菌觀念培訓(xùn),強(qiáng)化腹膜透析無(wú)菌操作意識(shí),3～6個(gè)月對(duì)門診腹膜透析治療患者行無(wú)菌操作再培訓(xùn)1次,并且行再培訓(xùn)考核。另外在再培訓(xùn)中要重視腸源性腹膜炎預(yù)防知識(shí)的宣教,門診及電話隨訪時(shí)關(guān)注患者胃腸道功能,是否有腹瀉、便秘等情況,定期復(fù)查電解質(zhì),預(yù)防低鉀血癥,關(guān)注患者是否有噯氣、納差等胃腸道功能不良表現(xiàn),早期解決胃腸道問題,避免發(fā)生腸源性腹膜炎。

總之,對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析的患者定期進(jìn)行再培訓(xùn),強(qiáng)化無(wú)菌觀念、加強(qiáng)腸源性腹膜炎預(yù)防知識(shí)的宣教可以減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。本研究為小樣本、單中心研究,結(jié)果仍有不足之處,還需要長(zhǎng)時(shí)間、大樣本、多中心聯(lián)合研究來(lái)證實(shí)。

［1］Kent JR,Almond MK.A survey of CAPD peritonitis management and outcomes in North and South Thames NHS regions (U.K.): support for the ISPD guidelines.International Society for Peritoneal Dialysis.Perit Dial Int,2000,20(3):301-305.

［2］王志剛 .血液凈化學(xué).第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:834-835.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.036

2016-08-22］

116100大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科