沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·個案護(hù)理·

肝移植受者隨訪期間口服他克莫司致高鉀血癥1例的護(hù)理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

肝移植；他克莫司；高鉀血癥；隨訪期；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.031

他克莫司膠囊被廣泛應(yīng)用于肝移植術(shù)后預(yù)防排斥反應(yīng)，作為新一代鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑，具有保護(hù)肝臟和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用[1]。該藥常見的副作用有腎毒性、肝毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、高血糖、感染等[2]。高鉀血癥為其罕見副作用，卻是威脅生命的急危并發(fā)癥之一，如不及時發(fā)現(xiàn)并糾正，易導(dǎo)致惡性心律失常和呼吸抑制[3]。文獻(xiàn)報道，肝移植患者出院回家最初的1個月是潛在的不利事件最易發(fā)生的危險時期[4]。2015年2月，本院外科救治1例在居家期間因口服他克莫司膠囊引起高鉀血癥的肝移植受者，因發(fā)現(xiàn)及時、救治得當(dāng)，患者最終康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，59歲，因肝癌于2015年2月4日在全麻下行“經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)”，供肝來源于國家衛(wèi)生部公民死亡器官捐獻(xiàn)分配系統(tǒng)。肝移植術(shù)后恢復(fù)順利，2月17日步行出院。出院后予他克莫司膠囊3 mg+嗎替麥考酚酯片0.5 g，每12 h口服，監(jiān)測他克莫司血藥濃度谷值波動在7.6～8.9 ng/ml。2月24日，護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，患者主訴1 d前出現(xiàn)四肢肌肉顫動現(xiàn)象。護(hù)士立即報告醫(yī)生，并指導(dǎo)患者在家屬陪護(hù)下回院診治。入院時查體：體溫36.3℃，脈搏128次/min，呼吸17次/min，腹部和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。急診實驗室檢查：血鉀5.68 mmol/L，血鈉133 mmol/L，血鈣2.59 mmol/L，血糖7.68 mmol/L，pH7.379，膽紅素22 μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶110 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47 U/L，肌酐107 μmol/L,尿素氮7.01 mmol/L，他克莫司血藥濃度谷值9.4 ng/ml。予10%葡萄糖酸鈣注射液、呋塞米、50%葡萄糖注射液+胰島素、聚苯乙烯磺酸鈣散劑聯(lián)合降鉀治療。但效果不佳，血鉀濃度進(jìn)行性上升，2月25日06:30達(dá)6.84 mmol/L。科主任迅速組織多學(xué)科專家會診，考慮是口服他克莫司膠囊引起，予調(diào)整免疫抑制方案：嗎替麥考酚酯片0.75 g、他克莫司膠囊1 mg，每12 h口服。調(diào)整后20 h，血清鉀濃度逐漸下降至正常范圍。3月1日步行出院，隨訪3月，恢復(fù)良好。

2　護(hù)　　理

2.1隨訪發(fā)現(xiàn)病情變化啟動快速入院流程護(hù)士電話隨訪時患者主訴1 d前出現(xiàn)四肢肌肉顫動現(xiàn)象，能自行緩解。護(hù)士當(dāng)即引起警惕，報告主管醫(yī)生，指導(dǎo)患者在家屬陪同下來院就診。護(hù)士長聯(lián)系床位協(xié)調(diào)中心安排床位，選派N3及以上層級的護(hù)士實施護(hù)理。距隨訪時間1 h后，患者到達(dá)病房時，主管醫(yī)生和2名護(hù)士同時接待，1名護(hù)士予心電監(jiān)護(hù),開通靜脈通路、采集急診血標(biāo)本，另1名護(hù)士指導(dǎo)家屬辦理入院手續(xù)、詳細(xì)采集病史。在明確高鉀血癥后，共同實施緊急降鉀措施。

2.2用藥護(hù)理為達(dá)到最優(yōu)化快速降鉀效果，護(hù)士依據(jù)藥物時間維度合理安排使用順序。優(yōu)先使用葡萄糖酸鈣注射液1.5 g+葡萄糖20 ml微量泵注射50 ml/h，使用1～3 min后起作用，能快速穩(wěn)定細(xì)胞膜；次優(yōu)使用10%葡萄糖溶液500 ml+中性胰島素12 IU靜脈滴注，將鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)；最后使用呋塞米10 mg靜脈注射、聚苯乙烯磺酸鈣散劑15 g口服，促進(jìn)排鉀[5]。降鉀期間動態(tài)監(jiān)測血鉀濃度變化，護(hù)士嚴(yán)格遵照操作規(guī)范采血，避免發(fā)生假性高血鉀，使用前臂靜脈采血，盡量減短止血帶綁扎時間，避免在輸液側(cè)肢體采血。急診血電解質(zhì)使用某公司生產(chǎn)的綠色封蓋試管，標(biāo)注采血量為2～10 ml，管內(nèi)的負(fù)壓較高，有發(fā)生溶血的風(fēng)險[6]，因此采血時將采血針尾部針頭靠近試管壁，與之呈45°角，使血液順管壁流下，避免因強大負(fù)壓致血流直射試管底部，形成泡沫，發(fā)生溶血反應(yīng)。采血后立即聯(lián)系專業(yè)運送人員送檢。

2.3參與多學(xué)科討論尋找高鉀血癥的發(fā)生原因?qū)嵤┙碘洿胧┖?，患者血鉀濃度不降反升，高達(dá)6.84 mmol/L。此時，找出高鉀原因?qū)嵤ΠY處理是當(dāng)務(wù)之急。護(hù)士全程參與多學(xué)科討論。專家分析：引起高鉀血癥的原因可分為三類，進(jìn)入體內(nèi)的鉀過多、腎排鉀障礙、細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液。該患者沒有攝入過多鉀，檢查腎功能正常，尿量為1 850～2 100 ml/d，24 h尿鉀 69.15 mmol/L，基本排除前2種原因。服用他克莫司膠囊期間，監(jiān)測藥物濃度谷值7.6～9.4 ng/ml，可排除他克莫司膠囊中毒的可能性。結(jié)合文獻(xiàn)報道[7-8]，他克莫司膠囊進(jìn)入體內(nèi)會抑制腎素釋放、引起醛固酮合成降低、集合管排泌鉀降低；還可通過刺激Na+-K+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運體，增加K+在遠(yuǎn)曲小管的回吸收，引起高鉀血癥。對患者實施調(diào)整免疫抑制方案，調(diào)整后20 h，血清鉀濃度逐漸下降至正常范圍，證實為他克莫司引起的副作用。

2.4嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心肺功能患者入院后心率波動在100～126 次/min，血壓125～135/86～98 mmHg，呼吸18～22 次/min,四肢肌肉震顫持續(xù)時間為2～3 min，與細(xì)胞外液鉀濃度上升、心肌和骨骼肌靜息電位降低、部分去極化肌肉興奮性增強有關(guān)。如血鉀濃度持續(xù)上升至7 mmol/L以上，靜息電位過小，形成去極化阻滯，將導(dǎo)致呼吸肌無力或心臟停搏于舒張期[9]。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者心率、呼吸、脈搏氧飽和度、肌肉震顫部位及持續(xù)時間。床邊備齊搶救車、除顫儀、呼吸輔助皮囊、氣管插管用物，以備患者發(fā)生呼吸、心搏抑制時按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行救護(hù)。指導(dǎo)患者臥床休息，持續(xù)3 L/min吸氧，調(diào)節(jié)輸液速度50～60 gtt/min，改善心肌缺血、低氧狀況。每日予鹽酸地爾硫片90 mg口服，該藥不僅能增強心室壁運動，減慢心率，還能在血管平滑肌細(xì)胞除極時抑制鈣離子內(nèi)流、阻滯平滑肌細(xì)胞的興奮-收縮耦聯(lián)、舒張腎入球小動脈，從而改善腎血供，保護(hù)腎功能[10]。入院第2天07:05，患者心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏6～13次/min，即予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml，鈣劑能直接對抗血鉀過高對細(xì)胞膜極化狀況的影響，使閾電位恢復(fù)正常，給藥25 min后，室性早搏消失，未發(fā)生其他心律失常。

2.5嚴(yán)防急性排斥反應(yīng)和感染及早替換或減量使用他克莫司膠囊是有效逆轉(zhuǎn)高鉀血癥的關(guān)鍵?；颊甙准?xì)胞3.9×109/L，嗎替麥考酚酯片對骨髓有抑制作用，易引發(fā)嚴(yán)重感染[11]。對此，護(hù)士予實施全環(huán)境保護(hù)措施,安排患者住單人病房，空氣消毒機持續(xù)凈化室內(nèi)空氣，每8 h用康威達(dá)消毒濕巾擦拭病房墻面、病床、床頭柜、醫(yī)療儀器表面。晨晚間護(hù)理時用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液體為患者行體表擦浴。加強呼吸道護(hù)理，每2 h協(xié)助肺部體療。每周2次監(jiān)測X線胸片，留取咽部分泌物，每周進(jìn)行巨細(xì)胞病毒測定。另外，免疫抑制方案轉(zhuǎn)換期間急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率在6%～29%[12]。護(hù)士密切觀察患者體溫、精神狀態(tài)、食欲、肝功能、膽紅素變化，及時發(fā)現(xiàn)異常。本例患者免疫抑制劑轉(zhuǎn)換順利，各項培養(yǎng)結(jié)果為陰性，未發(fā)生感染和急性排斥反應(yīng)。

2.6出院宣教及隨訪入院第3天，患者出現(xiàn)失眠癥狀，擔(dān)心出院后再次出現(xiàn)并發(fā)癥而不能及時識別。這種“離開前焦慮”是肝移植患者出院前常見的心理反應(yīng)[13]。對此，護(hù)士在測評患者對肝移植康復(fù)知識掌握程度的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我管理教育，包括良好生活方式的指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防和觀察、定期復(fù)查，幫助患者在出院后通過正確的行為來保持和增進(jìn)健康。并和患者一起制定居家照護(hù)計劃，指導(dǎo)正確填寫《肝移植出院后自我監(jiān)測手冊》，通過每日的檢測和總結(jié)，及早發(fā)現(xiàn)對康復(fù)不利的因素并及時聯(lián)系醫(yī)生。邀請患者加入科室微信公眾平臺，方便出院后隨時與醫(yī)護(hù)人員交流。落實上述措施后，患者焦慮情緒逐漸緩解，對出院后自我照護(hù)知識自評良好。出院后隨訪工作由N4級別、具有良好溝通能力和敏銳觀察力的移植?？谱o(hù)士進(jìn)行，電話隨訪頻率為出院第3天、第7天、第14天、第28天，之后每月1次，患者門診復(fù)查時進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。出院后3月隨訪結(jié)果：患者每天填寫《肝移植出院后自我監(jiān)測手冊》，未再出現(xiàn)高鉀血癥，積極參與微信互動，在家感覺安全舒適，對移植效果十分滿意。

3　小　　結(jié)

肝移植患者出院后口服他克莫司膠囊在家中發(fā)生高鉀血癥情況危急，如不及時處理可導(dǎo)致嚴(yán)重后果?？偨Y(jié)此例成功的經(jīng)驗在于:隨訪護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，安排患者快速入院；依據(jù)藥物時間維度合理使用降鉀藥物；積極參與多學(xué)科討論，查找出高鉀血癥的真正原因；調(diào)整抗排藥期間，嚴(yán)密防范感染和急性排斥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

(致謝：本文承蒙姚梅琪老師、徐彩娟老師的指導(dǎo)，謹(jǐn)此致謝！)

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沈鳴雁(1981-),女,本科,主管護(hù)師.

2016-03-23

R473.6

B

1671-9875(2016)08-0805-03