董耀榮王東軍（通訊作者）劉德寶尹惠廣陳劉珍葉浩光吳東洲

（1.廣東省東莞市寮步醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞523000；2.廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，廣東東莞523808）

微創(chuàng)治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫26例臨床分析

董耀榮1王東軍（通訊作者）2劉德寶1尹惠廣1陳劉珍1葉浩光1吳東洲1

（1.廣東省東莞市寮步醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞523000；2.廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，廣東東莞523808）

目的探討微創(chuàng)治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫的臨床療效。方法選擇我院2009年6月至2014年6月收治的外傷性額葉腦內(nèi)血腫患者26例，采用CT定位，硬通道微創(chuàng)穿刺置管引流治療，部分病例采用血腫腔尿激酶注入溶解血凝塊。結(jié)果除2例微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)后血腫變化不大，改行開顱手術(shù)治療外，其余均達(dá)到引流清除血腫或大部分清除血腫的目的，預(yù)后良好。結(jié)論微創(chuàng)治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫的方法安全可靠，創(chuàng)傷小，引流清除血腫成功率高，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

外傷性額葉腦內(nèi)血腫；微創(chuàng)治療；CT定位

腦損傷造成單純額葉腦挫裂傷或額葉血腫在臨床上較為常見，其致傷機(jī)制相對簡單，多為對沖性腦挫裂傷所致。但其臨床表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)：病情變化快，手術(shù)時(shí)機(jī)不易判斷，易延誤治療而產(chǎn)生嚴(yán)重后果[1]，在臨床工作中應(yīng)該引起足夠的重視。我科2009年6月至2014年6月共收治單純外傷性額葉腦內(nèi)血腫患者26例，采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，經(jīng)CT定位引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺治療額葉腦內(nèi)血腫，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，血腫清除效果好?，F(xiàn)將本次研究的內(nèi)容作出如下陳述。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病人男11例，女15例，共26例，年齡16～82歲，平均42歲。腦內(nèi)血腫均發(fā)生在額葉。血腫量15～20 mL 7例，21～30 mL 19例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：頭部備皮，術(shù)前向患者和/或家屬詳細(xì)交代微創(chuàng)穿刺治療的方法、操作過程及手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.3 方法：術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后，局部鋪無菌巾，根據(jù)C T檢查的結(jié)果明確穿刺部位。利用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（型號為“YL-1型”），于血腫最大層面實(shí)施穿刺。根據(jù)血腫中心和鉆孔點(diǎn)的實(shí)際距離，判斷穿刺深度。在局麻的情況下直接用針鉆一體的本穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺進(jìn)入，達(dá)預(yù)定深度后脫離電鉆，拔出針心接引流管，用注射器抽吸即可抽出部分液態(tài)瘀血及血性液，保留穿刺針并固定。首次抽吸時(shí)，需吸出血腫約2/3，預(yù)防再次出血。穿刺針一般保留48～72 h，最長不超過5 d，并每天碘酒、酒精行引流口頭皮消毒換藥以預(yù)防顱內(nèi)感染；術(shù)后根據(jù)引流情況及CT影像觀察殘留血腫情況，血腫引流欠理想的，給予血腫腔注入生理鹽水5 mL加尿激酶2萬U，夾管2 h后開放引流，1～2次/d，根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果視顱內(nèi)血腫清除情況決定引流管的拔除。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 以拔穿刺針前C t檢查腦內(nèi)血腫的殘余量判斷手術(shù)效果：殘余血腫≤5 mL為基本清除；殘余血腫＞5 mL，且總量小于原血腫量的50%為效果良好；殘余血腫量為原血腫量的50%～80%為效果一般；殘余血腫量為原血腫量的80%以上，與原血腫相近的為無效；殘余血腫量較原血腫量增加的為惡化。

1.4.2 術(shù)后30 d根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[2]情況評價(jià)臨床表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系：COS評分標(biāo)準(zhǔn)：5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，清醒但留有殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存；1分為死亡。

2 結(jié)果

本組患者穿刺術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查證實(shí)均穿刺血腫腔成功。

2.1 手術(shù)效果：血腫基本清除18例，效果良好6例，無效2例，惡化0例。其中無效2例經(jīng)及時(shí)開顱手術(shù)清除血腫，病人恢復(fù)良好。

2.2 術(shù)后30 d格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）情況：恢復(fù)良好（5分）24例；輕度殘疾（4分）2例，重度殘疾、植物生存或死亡0例。

3 討論

3.1 微創(chuàng)治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫：可提高血腫清除的效率。觀察發(fā)現(xiàn)，外傷性腦內(nèi)血腫的病灶多位于額葉與顳葉，致病因主要為對沖性腦挫裂傷。其次為項(xiàng)葉與枕葉，致病因有兩個(gè)：一為直接性的沖擊傷，二為凹陷性骨折。而腦深部與小腦等部位的腦內(nèi)血腫則在臨床上十分少見[3]。腦挫裂傷發(fā)生后腦組織撕裂、血管斷裂出血，隨后出血漸凝固成血塊，加上腦挫裂傷的組織滲出液形成血腫。我們此前在因?qū)_性腦挫裂傷導(dǎo)致的額葉腦內(nèi)血腫開顱手術(shù)中，觀察到額葉血腫多靠近前顱底，且大部分以血性液為主，分開后多能自行流出，伴有部分破碎腦組織。于是我們設(shè)想以微創(chuàng)穿刺清除額葉腦內(nèi)血腫引流效果應(yīng)該較好。本組26例微創(chuàng)穿刺首次抽吸均能抽出血性液、液態(tài)瘀血、小血塊和少量破碎腦組織，引流量平均占血腫量的50%以上，也證實(shí)了以上特點(diǎn)。殘余血腫采用經(jīng)保留的穿刺針分次注射尿激酶持續(xù)引流，并通過觀察引流物性質(zhì)，判斷有否新鮮出血。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療的時(shí)間窗問題：研究發(fā)現(xiàn)，高血壓性腦出血者在病發(fā)之后的20～30 min內(nèi)，其出血癥狀會自行停止并形成血腫；待6～7 h后，其血腫會逐步變牢固，并引發(fā)腦組織水腫以及神經(jīng)細(xì)胞變性等癥狀。若此時(shí)患者的病情得不到良好的控制，將會引發(fā)不可逆性的腦組織壞死[4]。也有許多臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明手術(shù)的最佳時(shí)間是在腦出血后的6～24 h[5]。有資料顯示[6]，對出血量在30～80 mL范圍之內(nèi)的基底節(jié)血腫者實(shí)施“微創(chuàng)穿刺+注射尿激酶”治療，有助于改善日?；顒?dòng)能力，降低再出血率。所以說手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵[7]。從理論上看，在病發(fā)6 h內(nèi)對患者進(jìn)行手術(shù)治療，可解除血腫占位效應(yīng)，改善腦水腫癥狀，降低神經(jīng)功能損傷的程度。但在此時(shí)間段內(nèi)對患者進(jìn)行手術(shù)，也存在血腫繼續(xù)擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，使得術(shù)中再出血概率增高?，F(xiàn)階段，諸多醫(yī)學(xué)專家都認(rèn)為，于患者病發(fā)之后的7～48 h內(nèi)，對其實(shí)施微創(chuàng)清除術(shù)治療，可在最大程度上起到降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的作用[8]。本研究結(jié)果證實(shí)，本組26例患者在病發(fā)7～48 h內(nèi)接受手術(shù)治療，無術(shù)后出血癥狀者共24例。但針對病發(fā)危急以及腦疝者，即使其發(fā)病的時(shí)間＜6 h，也應(yīng)立即對其實(shí)施手術(shù)治療，以解除腦疝，保障患者生命安全。針對發(fā)病時(shí)間＞48 h的患者，因其腦水腫較嚴(yán)重，腦組織損傷明顯，且手術(shù)治療的效果也并不理想，故我們可采取穿刺引流降顱內(nèi)壓法，對其進(jìn)行治療，以挽救患者的生命。

3.3 微創(chuàng)穿刺治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫的局限性：本組無效2例，可能是操作過程中穿刺針損傷顱內(nèi)血管導(dǎo)致出血所致。微創(chuàng)穿刺治療是一種盲穿，穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺進(jìn)入血腫腔，途經(jīng)頭皮、顱骨、硬腦膜、軟腦膜、腦組織，極易損傷顱內(nèi)血管引起出血，導(dǎo)致病情加重；另外，在骨折線上操作也會導(dǎo)致骨縫增寬，骨折線區(qū)出血，所以在穿刺點(diǎn)選擇上應(yīng)避開大血管走行區(qū)域、大腦皮層重要功能區(qū)及骨折線，且主張術(shù)后2 h復(fù)查頭顱CT，了解穿刺效果，觀察是否有新的出血，盡早防治并發(fā)癥。本組穿刺無效的2例患者，經(jīng)及時(shí)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫引流效果不佳，及時(shí)開顱手術(shù)，結(jié)果滿意。

3.4 病人情緒的控制：額葉損傷患者在刨傷后早期多有精神上的異常和情緒上的改變，表現(xiàn)為煩躁不安、語言錯(cuò)亂、拒絕或無法配合臨床體檢。這些都是額葉損傷后常見的臨床表現(xiàn)，它可導(dǎo)致腦組織耗氧量增加，血壓劇升，加重腦損傷，對復(fù)合傷患者尤其不利[9]。這種情況在臨床上有時(shí)很難與顱內(nèi)壓增高引起的癥狀相鑒別，甚至容易產(chǎn)生判斷錯(cuò)誤而產(chǎn)生腦疝等嚴(yán)重后果。因此對所有額葉損傷的患者，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT有很重要的意義[10]，同時(shí)予以相應(yīng)的對癥處理，比如：靜注地西泮（10 mg）；長期肌注氯丙嗪（25 mg），3次/d，也可選取苯巴比妥亦或者是咪達(dá)唑侖；控壓；降低腦組織耗氧量。我們除對額葉損傷的患者動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測外，對所有行微創(chuàng)穿刺術(shù)的病人術(shù)后2 h一定復(fù)查頭顱CT，及時(shí)了解顱內(nèi)血腫變化情況。

3.5 控制高血糖水平：Bergsneider等[11]早在1997年研究就指出重癥顱腦損傷患者常伴有高血糖癥。本組患者排除原有糖尿病史外血糖均有不同程度的升高，究其原因，主要是因?yàn)椋猴B腦損傷后，交感-腎上腺髓質(zhì)的興奮性將大幅度增高，使得血液中所含的兒茶酚胺濃度升高，胰高血糖素分泌量增多，并于最終引發(fā)高血糖。有學(xué)者認(rèn)為，對于重型顱腦損傷者來說，急性期血糖水平越高，其預(yù)后效果越差。對此，我們可將血糖作為腦損傷病情以及患者預(yù)后效果的一個(gè)判斷指標(biāo)。積極向患者提供綜合治療（包括，補(bǔ)液；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，給予降糖藥物；應(yīng)用納洛酮；減輕腦水腫），可增強(qiáng)療效，降低致殘、病死率。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫較開顱術(shù)有操作簡便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、預(yù)后好、不需要全麻和輸血，能及時(shí)解除血腫壓迫等優(yōu)點(diǎn)?？杀M管如此，該法也存在一定的缺陷，比如：引流管易堵塞；顱內(nèi)感染發(fā)生率高。這就需要每位臨床神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)體會、精心操作并做到熟練掌握，該方法適合在基層醫(yī)院開展和推廣。

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Minimally Invasive Treatment of Traumatic Frontal Brain Hematoma（with Clinical Analysis of 26 cases）

Dong Yaorong1Wang Dongjun2Liu Debao1Yin Huiguang1Chen Liuzhen1Ye Haoguang1Wu Dongzhou1
（1.The Neurosurgery of Liaobu Hospital，Dongguan 523000，China；2.The Second Clinical College of Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of minimally invasive treatment of traumatic frontal brain hematoma.M ethodsSelect 26 patients with traumatic frontal brain hematoma in our hospital from June 2009 to June 2014，CT positioning，hardware channel of minimally invasive drainage tube after treatment，the part of the cases with hematoma of urokinase injection dissolve blood clots.ResultsExcept 2 cases of minimally invasive drainage tube after postoperative hematoma changed little，get behind the surgical operation treatment，the others all achieve the goal of most drainage to remove hematoma or removal of hematoma，prognosis is good.ConclusionThe treatment of minimally invasive to traumatic frontal brain hematoma is safe and reliable，it has small trauma，drainage to remove hematoma of the high success rate，it has high clinical practical value，it is worth promoting.

Traumatic frontal brain hematoma；Minimally invasive treatment；CT positioning

R604

A 學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2016）06-0617-03

2016-07-07

2012年東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20131051010171）