馬立佳 王建軍 希海琴 徐金仙

寧夏靈武市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞1例并文獻(xiàn)分析

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寧夏靈武市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

目的提高基層臨床醫(yī)師對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞（PE）的臨床特點(diǎn)。目的分析1例AECOPD合并PE的臨床特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果1例AECOPD合并PE的臨床特點(diǎn) 以呼吸困難、氣短為主要表現(xiàn)，咳嗽、咳痰較輕，肺部缺乏干濕啰音，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，二氧化碳分壓正常，經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診為PE。結(jié)論呼吸困難、氣短為主要表現(xiàn)，缺乏感染依據(jù)，血氧飽和度下降明顯是診斷AECOPD合并PE的重要線(xiàn)索，CTPA是確診的重要技術(shù)之一。

慢性阻塞性肺疾病急性加重；肺栓塞；低氧血癥；呼吸困難

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是以持續(xù)存在的氣流受限為特診的疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，伴或者不伴呼吸困難，胸悶、氣短[1]。大部分慢阻肺死亡發(fā)生在慢阻肺急性發(fā)作。既往研究表明52%-70%AECOPD是有感染造成。10%歸因于環(huán)境因素，超過(guò)30%的患者誘因不清楚。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱(chēng)，其誤診及漏診率高[2]。PE可能是AECOPD患者呼吸困難的觸發(fā)因素[3]。COPD合并PE可能與AECOPD的臨床表現(xiàn)相似，及時(shí)診斷具有主要意義。為此，我們結(jié)合文獻(xiàn)將1例AECOPD合并PE病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴呼吸困難2天與2015年2月10日入院。3年前每于受涼或者天氣變冷開(kāi)始咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，時(shí)有黃痰，冬春季節(jié)發(fā)作較多，活動(dòng)后略感胸悶、氣短，休息后緩解。曾與2013年12月及2014年11月因?yàn)榘Y狀加重，可黃白色粘痰，行肺功能檢查示FEV1%小于70%，血?dú)夥治稣?，結(jié)合病史、查體，診斷為慢性阻塞肺疾病急性加重期，給予改善通氣、抗炎、止咳、化痰等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。2015年2月10日血?dú)夥治鎏酨H7.42，PaO2 84mmHg，PaCO2 40mmHg，HCO3- 26mmol/l。入院前2天晨起后活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯呼吸困難，咳嗽較輕，無(wú)咳痰，間斷出現(xiàn)氣短、胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)暈厥。查體：T36.5°C P90次/分 R23次/分 BP100/72mmHg 口唇及甲床無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸、肋間隙增寬， 啰

兩肺叩診過(guò)清音，呼吸音減弱，未聞及干濕性 音，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)示：WBC4.8×109/l，中性粒細(xì)胞60%。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。給予抗炎、平喘、改善通氣等對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2月15日出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，氣短明顯，口唇及甲床輕度紫紺，復(fù)查血?dú)馓崾綪H7.441，PaO2 69mmHg，PaCO2 38mmHg，HCO3- 24.3mmol/l，血漿D-二聚體1.2mg/l，肌鈣蛋白示：0.08ng/ml.胸片示：雙肺透亮度增高。心電圖提示：S l、Q lll、T lll，右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和電軸右偏。心臟彩超未見(jiàn)異常。CTPA示：右肺上葉及左下肺各段可見(jiàn)明顯充盈缺損。診斷為肺栓塞 慢性阻塞性肺疾病。經(jīng)低分子肝素鈣及華法林治療2周后癥狀逐漸緩解，復(fù)查CTPA充盈缺損大部分消失，僅殘留左下葉數(shù)個(gè)亞段肺動(dòng)脈少量充盈缺損。

2 討論

AECOPD合并肺栓塞非常常見(jiàn)，國(guó)外尸檢材料統(tǒng)計(jì)，AECOPD合并肺栓塞發(fā)生率為28%-51%。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)對(duì)49例慢性肺源性心臟病患者進(jìn)行尸檢病例分析發(fā)現(xiàn)，40例存在多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈血栓，發(fā)生率為89.8%；其中細(xì)動(dòng)脈內(nèi)血栓占全部血栓的80%[4].肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀及體征，主要臨床癥狀包括：（1）患者出現(xiàn)不明原因呼吸困難和氣促，尤以活動(dòng)后更加明顯；（2）胸痛，可呈胸膜性胸痛或者心絞痛；（3）咯血及暈厥等。其體征為肺動(dòng)脈壓升高而引起的三尖瓣關(guān)閉不全、右心衰的特點(diǎn)。肺栓塞是多基因、多因素疾病，受遺傳及環(huán)境因素影響。血栓形成的基礎(chǔ)是血管內(nèi)凝血，及血管內(nèi)膜損傷，血流停滯和血液高凝狀態(tài)。慢阻肺合并肺栓塞也是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果[5]。1例患者，其臨床表現(xiàn)缺乏AECOPD常見(jiàn)的急性下呼吸感染證據(jù)，呼吸困難明顯，與PE的病理生理改變有關(guān)，發(fā)生PE是肺血管阻力增高，肺通氣灌注比例失調(diào)繼而發(fā)生低氧血癥，引起呼吸困難。該病例出現(xiàn)不明原因“呼吸困難”和“低氧血癥”，除外呼吸道感染，考慮COPD合并肺栓塞。

慢阻肺表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，其血?dú)獗憩F(xiàn)為缺氧伴（或者）不伴二氧化碳潴留。AECOPD合PE均可表現(xiàn)為低氧血癥，在發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)二氧化碳增加的可能性。文獻(xiàn)報(bào)道，AECOPD經(jīng)常規(guī)治療后呼吸困難不緩解時(shí)，二氧化碳分壓下降大于5mmHg時(shí)，考慮肺栓塞，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查[6]。

D-二聚體是非特異性的指標(biāo)，很多因素，如感染和不同的炎癥反應(yīng)均可造成陽(yáng)性，但其陰性的意義可能性更大，有研究認(rèn)為在80歲以上的老年人中，D-二聚體正常僅為5%，在住院患者中只有7%的患者正常，小栓子或者抗凝治療將會(huì)降低D-二聚體的敏感性。因此，對(duì)呼吸困難癥狀加重，疑似肺栓塞的慢阻肺患者進(jìn)行D-二聚體檢查具有重要意義[7]。

螺旋CT肺動(dòng)脈造影的敏感性和特異性均較高，且為無(wú)創(chuàng)性檢查，安全性好，操作快捷，較為經(jīng)濟(jì)，目前為急性PE的確診手段，無(wú)論為單純肺栓塞還是AECOPD合并PE，該方法為必要的診斷方法，基本可代替肺動(dòng)脈造影[8]。

為進(jìn)一步提高基層醫(yī)師對(duì)COPD合并PE的診療水平，其臨床表現(xiàn)為互相交叉又不具有典型性，容易漏診、誤診。因此：（1）當(dāng)COPD急性加重單為找到急性加重的明確誘因；（2）以呼吸困難為主，經(jīng)積極吸氧、抗感染、平喘后無(wú)明顯改善；（3）血?dú)夥治鎏崾狙醴謮盒∮?0mmHg，伴有低碳酸血癥；（4）或者有低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)改變者；（5）D-二聚體陰性并不能排除肺栓塞。

綜上所述，當(dāng)COPD患者出現(xiàn)上述癥狀，可能合并肺栓塞時(shí)，需要臨床醫(yī)師提高臨床鑒別診斷能力，盡快行CTPA或者肺通氣/灌注掃描進(jìn)一步明確診斷，及早診斷，減少誤診；及時(shí)給予溶栓、抗凝治療，從而提高臨床治愈率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞型肺疾病學(xué)組。慢性阻塞型肺疾病診治指南2007年修訂版。中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17

[2]Robin ED.Overdiagnosis and overtreatment of pulmonary embolism：the emperor may have no clothes.Ann Intern Med，2007，87：775-781.

[3]關(guān)偉.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥的研究進(jìn)展。心肺血管病雜志，2012，31：342-34.

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[5]蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：1978-1991.

[6]陸薇萱，王辰.肺循環(huán)雜志.北京：人民醫(yī)師出版社，2007.

[7]急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組，D-二聚體檢查。“D-二聚體檢查”急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：827-836.

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