鮑娟 唐麗玲 周全 袁莉萍 魯衛(wèi)華

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

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·專(zhuān)科護(hù)理·

重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)后危象的護(hù)理

鮑娟 唐麗玲 周全 袁莉萍 魯衛(wèi)華

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

總結(jié)了63例重癥肌無(wú)力行胸腺切除治療的圍術(shù)期護(hù)理，并觀察圍術(shù)期發(fā)生危象的特點(diǎn)。護(hù)理重點(diǎn)包括嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)，做好用藥指導(dǎo)，適時(shí)實(shí)施有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣，選擇正確的呼吸治療方式及參數(shù)設(shè)置，加強(qiáng)感染預(yù)防及相關(guān)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。本組63例患者中19例出現(xiàn)腹痛腹瀉不適，5例術(shù)后出現(xiàn)肌無(wú)力危象，其中1例發(fā)生反拗危象，3例因肺部感染而誘發(fā)。5例中3例采用面罩、2例采用頭罩行無(wú)創(chuàng)通氣序貫脫機(jī)。所有患者均經(jīng)治療及良好護(hù)理后治愈。

重癥肌無(wú)力； 胸腺切除術(shù)； 術(shù)后危象； 護(hù)理

Myasthenia gravis; Thymectomy; Post-operative crisis; Nursing

重癥肌無(wú)力(Myasthenia gravis，MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭、影響神經(jīng)肌肉傳遞功能的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為骨骼肌乏力及易疲勞，活動(dòng)后加重，經(jīng)休息或使用膽堿酯酶抑制劑后緩解[1]。在重癥肌無(wú)力患者中約有75%～95%的患者胸腺切除后病情可得到緩解和改善[2]，手術(shù)切除胸腺是治療此類(lèi)疾病的重要手段，然而手術(shù)是誘發(fā)術(shù)后危象的重要因素[3]。部分患者術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力癥狀加重甚至出現(xiàn)呼吸衰竭威脅生命，嚴(yán)重威脅患者生命安全，同時(shí)增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用。因此，對(duì)MG患者進(jìn)行危象預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)診治及進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。本文分析總結(jié)2007年1月-2014年2月本院收治并確診為重癥肌無(wú)力行胸腺切除治療的63例患者的圍術(shù)期護(hù)理方法，并觀察圍術(shù)期發(fā)生危象的特點(diǎn)，為臨床對(duì)患者提供細(xì)致的病情觀察及護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇我院2007年1月-2014年2月收治并確診為重癥肌無(wú)力行胸腺切除治療的63例重癥肌無(wú)力患者為研究對(duì)象，其中男性28例，女性35例，年齡7～67歲，平均(35.60±14.82)歲，病程1月～2年，體質(zhì)量21～85 kg，身高115～182 cm，采用美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)臨床分型法[4]分型：其中Ⅰ型33例，Ⅱa型14例，Ⅱb型11例，Ⅲa型1例，Ⅲb型3例，Ⅳa型1例。患者術(shù)前均使用膽堿酯酶抑制劑或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素控制肌無(wú)力癥狀，19例患者在使用膽堿酯酶抑制劑后出現(xiàn)腹痛腹瀉不適。63例患者中有5例術(shù)后出現(xiàn)肌無(wú)力危象，其中1例危象控制后再次發(fā)生反拗危象，3例因并發(fā)肺部感染誘發(fā)。5例患者均采用氣管插管機(jī)械輔助通氣，并采取有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣脫機(jī)，其中3例采用面罩，2例采用頭罩行脫機(jī)治療。所有患者因監(jiān)護(hù)處理措施及時(shí)、治療得當(dāng)及良好護(hù)理后均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè) 重癥肌無(wú)力危象(Myasthenic Crisis，MC)指在某些誘因下出現(xiàn)的危及生命的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，是MG最為嚴(yán)重的并發(fā)癥；臨床上分為3種類(lèi)型：肌無(wú)力危象、反拗危象、膽堿能危象，其中以肌無(wú)力危象最為常見(jiàn)。肌無(wú)力危象多與感染、膽堿酯酶抑制劑用量不足、術(shù)前肌無(wú)力危象史等相關(guān)；膽堿能危象則因膽堿酯酶抑制劑用量過(guò)大所致乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積，注射新斯的明后癥狀不緩解反而加重，常表現(xiàn)為慢心率、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、多汗、流涎等毒蕈堿樣反應(yīng)[5]；反拗危象是MC中極少見(jiàn)的一種，患者常在用藥期間出現(xiàn)對(duì)藥物的反應(yīng)性及敏感性降低，致全身肌無(wú)力、呼吸肌麻痹，主要見(jiàn)于全身型MG患者。發(fā)生MC時(shí)正確及時(shí)地鑒別危象的類(lèi)型是救治成功的關(guān)鍵。在病情觀察方面應(yīng)注意觀察患者口腔氣道分泌物量、瞳孔大小、心率、呼吸頻率、呼吸運(yùn)動(dòng)、出汗情況、胃腸運(yùn)動(dòng)功能以及用藥后反應(yīng)，定時(shí)肺部聽(tīng)診注意呼吸音性質(zhì)變化，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情變化信息。無(wú)論何種危象，均有呼吸急促無(wú)力、呼吸困難、紫紺等低氧血癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行心率、血壓、脈氧連續(xù)監(jiān)測(cè)，注意適宜的氣道管理，定時(shí)翻身拍背吸痰、給氧、保持呼吸道通暢，備好呼吸氣囊、口咽通氣道、氣管插管設(shè)備，開(kāi)放氣道及早予以機(jī)械輔助通氣是危象救治成功的關(guān)鍵。本組63例胸腺切除患者中有5例出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重，呼吸急促、大汗，經(jīng)吸氧治療血氧飽和度不能維持在90%以上，考慮患者出現(xiàn)肌無(wú)力危象，予以緊急氣管插管機(jī)械輔助通氣、祛痰、抗感染、調(diào)整膽堿酯酶抑制劑及激素用量、靜滴免疫球蛋白等治療后緩解。其中1例患者撤機(jī)后再次出現(xiàn)呼吸困難、肌無(wú)力癥狀加重，此時(shí)患者已無(wú)明顯感染征象，而靜脈注射新斯的明后癥狀無(wú)緩解，考慮出現(xiàn)反拗危象，予以停用抗膽堿脂酶藥，行氣管插管機(jī)械通氣治療，并經(jīng)激素沖擊治療后病情好轉(zhuǎn)、順利撤機(jī)。

2.2 用藥指導(dǎo)及護(hù)理 部分MC的發(fā)生與用藥不當(dāng)有關(guān)，多粘菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)抗生素，鎮(zhèn)靜藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑等可致肌無(wú)力癥狀加重，應(yīng)盡量避免使用，必須使用此類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，如出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。MG患者服用膽堿酯酶抑制劑，需采用準(zhǔn)確的劑量及用藥時(shí)間才能最大發(fā)揮藥物作用，如劑量不足會(huì)加重肌無(wú)力癥狀誘發(fā)危象，劑量過(guò)大又會(huì)引起毒蕈堿樣反應(yīng)，甚至導(dǎo)致膽堿能危象；對(duì)于可經(jīng)口飲食患者，囑進(jìn)食前30 min服藥，待藥物起效后進(jìn)食，以半流質(zhì)或流質(zhì)為宜；對(duì)于存在構(gòu)音障礙、吞咽功能障礙等癥狀的患者，直接給予管飼，管飼患者可于進(jìn)食后30 min給予抗膽堿脂酶藥，避免腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失[6]；一旦患者用藥后出現(xiàn)心率減慢、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、腹痛腹瀉、多汗、流涎等反應(yīng)可給予阿托品或長(zhǎng)托寧拮抗。本組63例患者中有19例服用膽堿酯酶抑制劑后出現(xiàn)腹痛、腹瀉不適，報(bào)告醫(yī)生后予以肌注長(zhǎng)托寧后緩解；1例患者反復(fù)出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，考慮吡啶斯的明半衰期只有3.3 h，報(bào)告醫(yī)師后將劑量由q6 h口服90 mg調(diào)整為q4 h口服60 mg后癥狀緩解。危象患者常應(yīng)用大劑量激素沖擊和/或聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，因大劑量激素可致高血糖、急性胃黏膜損傷出血、電解質(zhì)紊亂、肌無(wú)力癥狀加重等副作用，同時(shí)個(gè)別患者輸注免疫球蛋白會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，所以在用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察胃液和大便顏色、有無(wú)異常反應(yīng)，并給予抑酸、監(jiān)測(cè)控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂。本組所有患者經(jīng)抑酸處理均未出現(xiàn)消化道出血征象。

2.3 呼吸治療的護(hù)理 肺部感染是術(shù)后危象最常見(jiàn)誘因[7]，感染誘發(fā)危象，危象加重感染，所以防治感染是防治危象的重要環(huán)節(jié)。MC患者常表現(xiàn)肌無(wú)力、呼吸困難、氣道分泌物增多，患者均需機(jī)械輔助通氣治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化并熟練掌握呼吸機(jī)常用方法及故障處理。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，因失去正常生理屏障保護(hù)，需做好氣道加溫濕化，防止低溫致氣道痙攣以及氣道干燥致痰液黏稠，定時(shí)翻身并振動(dòng)排痰，及時(shí)吸痰防止氣道梗阻；為防止咽部細(xì)菌進(jìn)入氣道，使用氣囊測(cè)壓表測(cè)量囊內(nèi)壓，保持有效囊內(nèi)壓在25～30 cm H2O,每6 h放氣一次，每次5 min，即可防止氣道黏膜受壓缺血壞死，放氣前盡量清除聲門(mén)下分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵循先氣道后口腔，充分吸盡氣道及口鼻處分泌物，吸痰后及時(shí)膨肺防止肺不張；妥善固定呼吸機(jī)管道及人工氣道防止管道打折、脫落，并每周更換消毒，及時(shí)清倒管道中冷凝水，防止體位改變時(shí)反流入氣道。

隨著呼吸支持技術(shù)的發(fā)展，無(wú)創(chuàng)通氣已在急慢性呼吸衰竭、慢性神經(jīng)肌肉疾病所致呼吸衰竭中取得良好療效，可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，幫助有創(chuàng)通氣的脫機(jī)治療，避免呼吸機(jī)依賴[8]。選擇合適大小的面罩，避免發(fā)生漏氣是無(wú)創(chuàng)通氣治療成功的保證。然而口鼻罩舒適性差，患者難以耐受，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致鼻部皮膚壓傷。近年來(lái)一種新的用于無(wú)創(chuàng)通氣的頭盔式頭罩，在一定程度上解決了鼻或面罩通氣存在的上述問(wèn)題，提高了患者的依從性及舒適性。我們通過(guò)測(cè)量患者頸圍大小選擇尺寸合適的頭罩，可確保呼吸回路的密閉性，降低漏氣的發(fā)生率。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定為：N-PSV模式，流量觸發(fā) 2 L/min，PS 12 cm H2O，PEEP 8 cm H2O。Moerer[9]研究發(fā)現(xiàn)，高水平的PEEP和PS可以降低頭罩充盈的延遲時(shí)間。容控模式時(shí)頭罩需要較高的送氣流速(40～60 L/min)才能降低CO2重復(fù)呼吸，壓控模式下需將壓力上升速率調(diào)至最大，才能保證頭罩充分充盈。使用過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)PEEP≤8 cm H2O時(shí)，患者呼氣末頭罩出現(xiàn)塌陷變形，吸氣初患者胸廓運(yùn)動(dòng)與呼吸機(jī)送氣存在明顯滯后，治療過(guò)程中需保持PEEP在8 cm H2O以上。本組5例術(shù)后危象患者均使用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫脫機(jī)，其中3例采用面罩、2例采用頭罩行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，1例患者因無(wú)法耐受面罩而后改為頭罩通氣。通氣過(guò)程中45°～60°半臥位可以減少漏氣的發(fā)生，同時(shí)可以緩解無(wú)創(chuàng)通氣造成的胃脹氣不適。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)加溫加濕會(huì)致面罩或頭罩布滿霧氣，致患者胸悶不適，降低患者舒適度，所以在使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)不宜使用濕化罐加溫加濕，可在無(wú)創(chuàng)通氣期間適量飲水間斷通氣，增加患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣耐受度。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 有創(chuàng)正壓通氣易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[10]，其病死率約為33%～71%。MG患者多長(zhǎng)期口服激素，口咽部細(xì)菌定植和誤吸是VAP的常見(jiàn)誘因，定植在患者口咽部的細(xì)菌通過(guò)誤吸進(jìn)入氣道，患者因防御機(jī)制弱，不能清除病原菌，引起肺部感染。本組有3例因肺部感染誘發(fā)肌無(wú)力危象，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌定植，對(duì)預(yù)防VAP具有重要意義。持續(xù)仰臥位會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)禁忌，有創(chuàng)通氣患者床頭抬高30°～45°，同時(shí)每日口咽部護(hù)理2～3次，減少細(xì)菌定植，預(yù)防VAP的發(fā)生。為改善MG患者肌無(wú)力癥狀，患者均使用了膽堿酯酶抑制劑，它改善肌無(wú)力癥狀的同時(shí)可引起毒蕈堿樣癥狀，致呼吸道分泌物增加、流涎，增加肺部感染發(fā)生率，而肺部感染是誘發(fā)危象的最常見(jiàn)高危因素，應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效咳痰及練習(xí)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)痰液排除，增加肺活量，降低肺部感染、肺不張的發(fā)生率。對(duì)于汗液多的患者，需勤用溫水擦拭、更換病服被單等，使患者舒適；對(duì)于全身肌力減退的患者要求定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清理口腔分泌物，避免感染、疲勞誘發(fā)危象；在醫(yī)療操作時(shí)注意耐心向患者解釋病情，消除緊張恐懼心理。飲食上給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)；管飼患者管飼前應(yīng)核實(shí)營(yíng)養(yǎng)管位置，避免營(yíng)養(yǎng)管誤入氣道，注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的溫度及輸注速度，防止反流誤吸及消化不良。

2.5 心理護(hù)理 重癥肌無(wú)力危象時(shí)由于病情進(jìn)展迅速，患者神志清楚，卻呼吸困難，導(dǎo)致多數(shù)患者存在焦慮、恐懼、瀕死感，而過(guò)度緊張、焦慮、恐懼可加重危象，影響疾病的治療，因此我們要細(xì)心耐心地向患者解釋病情，及時(shí)有效地溝通，鼓勵(lì)并消除患者的焦慮、恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)；氣管插管或切開(kāi)患者因無(wú)法語(yǔ)言交流，應(yīng)注意患者的非語(yǔ)言行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其表達(dá)的需求。我們通過(guò)手勢(shì)、動(dòng)作或文字書(shū)寫(xiě)建立有效的溝通渠道，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地疏導(dǎo)，使患者配合治療。

3 小結(jié)

重癥肌無(wú)力患者由于特殊的病理生理，術(shù)后在某種誘因下可出現(xiàn)病情惡化。膽堿酯酶抑制劑可引起呼吸道分泌物增加，加上術(shù)后患者咳痰能力減弱，增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率，誘發(fā)呼吸困難導(dǎo)致危象，多需要接受機(jī)械通氣治療。加強(qiáng)氣道管理是治療成功的關(guān)鍵。在臨床工作上需嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)給予正確的救治及護(hù)理，可使患者轉(zhuǎn)危為安。本研究中，我們對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)密地病情觀察及監(jiān)測(cè)，提供正確的用藥指導(dǎo)及細(xì)致的呼吸道管理，5例危象患者病情均得到有效控制并康復(fù)出院。

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安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(編號(hào)：2010C066)

鮑娟(1973-)，女，安徽，本科，副主任護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理

魯衛(wèi)華，E-mail：lwh683@126.com

R473，R746.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.018

2015-08-21)