婁本海

河南長葛人民醫(yī)院骨科　長葛　461500

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防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床觀察

婁本海

河南長葛人民醫(yī)院骨科長葛461500

目的總結(jié)防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體會。方法對30例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施PFNA內(nèi)固定治療。觀察治療效果。結(jié)果本組患者骨折均獲愈合，手術(shù)時間 (64.02±8.14)min，愈合時間(4.05±0.58)個月?；颊呔@隨訪8～12個月，末次隨訪依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu)良率93.33%(28/30)。結(jié)論PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，操作簡便、創(chuàng)傷小、固定可靠、關(guān)節(jié)恢復(fù)功好。

老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高，因合并基礎(chǔ)性疾病多，身體耐受力差，麻醉及手術(shù)風險較高[1]。但保守治療固定效果差，術(shù)后制動時間長，易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥。因此對無手術(shù)禁忌證的患者，在做好術(shù)前全面檢查評估及有效控制基礎(chǔ)病的前提下，可早期選擇合理手術(shù)及下床負重活動，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。2012-11—2015-01間，我們采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療30例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組30例患者均行骨盆正位X線片及患髖CT平掃加三維重建片等明確骨折診斷及分型。其中男18例，女12例；年齡42～65歲，平均58.20歲。致傷原因：摔倒13例，車禍傷17例。AO分類標準[1]：A1型6例，A2型19例，A3型5例。均為閉合性單側(cè)骨折。合并高血壓7例，糖尿病6例，骨質(zhì)疏松12例，慢性支氣管炎4例，冠心病3例， 合并2種以上疾病8例。

1.2方法術(shù)前均行患肢皮牽引或骨牽引。請?？茣\后積極治療內(nèi)科合并疾病，將血壓、血糖等指標控制在合理范圍內(nèi)。硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平臥于骨科手術(shù)牽引床。 C臂下持續(xù)牽引并內(nèi)旋患肢行骨折牽引復(fù)位。正側(cè)位透視檢查復(fù)位滿意后，由股骨大轉(zhuǎn)子頂端向近側(cè)行約4～5 cm切口，逐層切開臀中肌和闊筋膜張肌纖維。進針點選擇大轉(zhuǎn)子頂端或稍偏外側(cè)， 插入導(dǎo)針,正、側(cè)位透視證實導(dǎo)針位于股骨上段髓腔內(nèi)中央，軟組織保護器保護下專用電動開口器開口并擴髓。選擇直徑比髓腔小1 mm的PFNA主釘插入，組合安裝主釘和瞄準器。將螺旋刀片的導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)的中、下1/3交界處，至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。測量螺旋刀片的長度，選擇螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)并鎖定，然后鎖定股骨干遠端螺釘。再次透視檢查內(nèi)固定安裝滿意后，拆除瞄準架，近端擰入尾帽，沖洗縫合。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成。應(yīng)用抗生素1～3 d預(yù)防和控制感染。術(shù)后傷肢保持外展中立位，2 d后可床上行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。第3～7天患者主動逐漸進行伸屈踝、膝、髖功能練習。4～6周后患肢可不負重下地扶雙拐活動。7～12周待骨痂形成后可允許患肢下地部分負重活動。12周后根據(jù)X線片所示骨折完全愈合后可負重行走[3]。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時間(64.02±8.14)min，術(shù)后切口均I期愈合，未發(fā)生切口感染、下肢靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定切割、主釘斷裂等并發(fā)癥。骨折均獲愈合，愈合時間(4.05±0.58)個月?；颊呔@隨訪8～12個月，末次隨訪依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu):19例，良:9例，中:2例，優(yōu)良率93.33%(28/30)。

3　討論

隨著內(nèi)固定材料的改進，目前多主張老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折只要能耐受手術(shù)應(yīng)盡早進行手術(shù)治療[4]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量減退，骨強度降低，加之股骨近端的特殊解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)要求，內(nèi)固定手術(shù)必須具備抗內(nèi)翻支撐和防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)兩種基本功能。目前主要手術(shù)方法為髓外固定和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定包括動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定板系統(tǒng)及動力髖螺釘?shù)人柰夤潭ㄏ到y(tǒng)。可使骨折端產(chǎn)生動力加壓，促進骨愈合。但創(chuàng)傷大、出血量多、骨愈合時間長，同時存在抗旋轉(zhuǎn)能力不足，易發(fā)生內(nèi)固定松動、股骨頸切割等并發(fā)癥。髓內(nèi)固定包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、PFNA等。Gamma釘是傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，和髓外固定比較，其固定力臂短，載荷傳遞更合理，但仍存在抗旋轉(zhuǎn)作用不足，且遠端鎖釘與主釘尖端距離較近，易產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致股骨干骨折等發(fā)生率高。PFNA是目前較先進的一種髓內(nèi)固定裝置，創(chuàng)傷小，釘體位于股骨近端髓腔中央，可減少對股骨頭頸部血液循環(huán)及骨質(zhì)的破壞，有利于骨折復(fù)位和愈合。與動力髖螺釘相比，其螺旋刀片的生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，遠端相對柔韌，顯著提高抗切出能力。同時力臂短、彎距小、滑動加壓，防旋、抗壓能力更強，內(nèi)固定穩(wěn)定性強，并對髖內(nèi)翻有自鎖作用，不造成局部骨質(zhì)丟失。有效減少斷釘、遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)生，是治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折的有效方法之一[5]。

[1]葛寶豐，徐印坎，胥少汀，等.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：717.

[2]蔣海平，劉磊，張雷炎，等.PFNA在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：128-129.

[3]張飛, 趙鑫. PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015，10(28):87-88.

[4]吳勇剛，王科學(xué)，鮮成樹，等.兩種內(nèi)固定方法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的療效分析[J].骨科，2014，5(1)：36-39.

[5]陳洪海, 張躍, 朱江,等. PFNA與DHS內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間 骨折對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(6):106-107.

(收稿2016-02-01)

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