范　娟，卜曉琳，胡曉莉，蔣建華，張際晨

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·臨床醫(yī)學(xué)·

糖尿病住院患者207例甲真菌病臨床調(diào)查研究

范娟，卜曉琳，胡曉莉，蔣建華，張際晨

[摘要]目的調(diào)查研究糖尿病住院患者合并甲真菌病的患病率、臨床分型及菌種構(gòu)成。方法以2014年6-12月207例我院糖尿病住院患者為研究對(duì)象，調(diào)查分析糖尿病住院患者甲真菌病的患病率、臨床分型及菌種構(gòu)成等。結(jié)果207例糖尿病住院患者甲真菌病的臨床分型為遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(42.9%)、全甲毀損型(38.1%)、近端甲下型(14.3%)、淺表白色型(4.8%)；糖尿病住院患甲真菌病的患病率為10.1%；致病菌主要為皮膚癬菌和酵母菌。結(jié)論糖尿病患者甲真菌病的發(fā)病率高于普通人群的平均發(fā)病率，臨床分型以遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型為主，病原菌主要是皮膚癬菌和酵母菌。

[關(guān)鍵詞]糖尿?。患渍婢?；并發(fā)癥

糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足或其生物效應(yīng)降低引起的以糖代謝紊亂為特征的全身性疾病[1]。甲真菌病是一種常見(jiàn)的皮膚病，是由皮膚癬菌、非皮膚癬菌及酵母菌等真菌侵犯甲板和(或)甲床所引起的甲感染[2]。糖尿病患者，尤其是長(zhǎng)期血糖控制不佳者，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境，易發(fā)生各種感染[3]。甲真菌病是皮膚科常見(jiàn)疾病，其患病率約占皮膚感染的10%、約占所有甲病的50%[4]，糖尿病患者若合并甲真菌感染可增加其手、足感染的發(fā)生率，促使糖尿病足的生成[5]。為了解糖尿病患者甲真菌病的患病率、菌種構(gòu)成以及臨床分型構(gòu)成情況，對(duì)我院2014年6-12月內(nèi)分泌科收治的207例糖尿病住院患者的甲真菌病情況進(jìn)行了臨床調(diào)查研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

以2014年6-12月浦東新區(qū)公利醫(yī)院207例糖尿病住院患者作為本次調(diào)查對(duì)象，同時(shí)排除以下情況：1年內(nèi)抗真菌藥物系統(tǒng)治療者，1月內(nèi)曾抗真菌藥物外用治療者；有器官移植、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；妊娠期糖尿病；其他各種原因不能配合調(diào)查者。2008版甲真菌病診療指南從臨床上將甲真菌病分為以下5型：全甲毀損型(total dystrophic onychomycosis，TDO)、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、淺表白斑型(superficial white onychomycosis，SWO)、近端甲下型(proximal subungual onychomycosis，PSO)及甲板內(nèi)型(endonyx onychomycosis, EO)[2]，2015版甲真菌病診療指南在此基礎(chǔ)上增加了一型：念珠菌性甲床炎和甲溝炎。

此次臨床調(diào)查服從自愿原則，并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者一般情況、空腹血糖、糖化血紅蛋白值、糖尿病病程，有無(wú)糖尿病眼部并發(fā)癥，有無(wú)糖尿病足等。

1.2檢查方法

1.2.1病史詢問(wèn)和甲檢查統(tǒng)一填寫(xiě)調(diào)查表；詢問(wèn)患者糖尿病病史；檢查指(趾)甲。

1.2.2真菌鏡檢對(duì)甲及其周圍先以75%乙醇進(jìn)行消毒，然后取足量甲屑標(biāo)本置于載玻片上，滴入適量的10%氫氧化鉀溶液，蓋上蓋玻片后進(jìn)行直接鏡檢，若觀察到典型菌絲、孢子或假菌絲者為鏡檢陽(yáng)性。

1.2.3真菌培養(yǎng)將甲屑接種于含氯霉素的沙氏培養(yǎng)基中，置于25～28 ℃溫箱培養(yǎng)2～3周。培養(yǎng)結(jié)果如為皮癬菌，即可確診為甲真菌病，如為酵母菌或非皮癬菌等，直接鏡檢符合特定的菌絲或孢子形態(tài)特征，可考慮為甲真菌病的致病菌。

1.2.3菌種鑒定根據(jù)菌落顏色、形態(tài)、生長(zhǎng)速度、鏡下形態(tài)等鑒定菌種。

2結(jié)果

2.1一般情況

此次臨床調(diào)查研究包含了225名內(nèi)分泌科糖尿病住院患者，但中途有18名患者退出，最終完成207名，其中女92名，男115名，平均年齡59.8歲。

2.2糖尿病患者合并甲真菌病情況

207名糖尿病住院患者中，有觀察到其中35名患者甲形態(tài)異常，這35例中甲真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者21例，本調(diào)查研究顯示糖尿病患者甲真菌病患病率為10.1%。

2.3甲真菌病臨床分型

糖尿病合并甲真菌病的21名患者中，DLSO 9名(42.9%)，TDO 8名(38.1%)，PSO 3名(14.3%)，SWO 1名(4.8%)。

2.4甲真菌病的菌種構(gòu)成

真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的21份標(biāo)本中，致病菌為皮膚癬菌者10份(47.6%)，酵母菌9份(42.9%)，煙曲霉1份(4.8%)，青霉和酵母菌1份(4.8%)。

3討論

有文獻(xiàn)研究顯示甲真菌病在一般人群中的發(fā)病率為2%～18%[6-7]，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道的甲真菌病發(fā)病率有較大差別，有資料顯示甲真菌病的平均發(fā)病率為5.69%[8]。糖尿病患者由于下肢周圍血循環(huán)障礙及末梢神經(jīng)炎等病變累及免疫系統(tǒng)，易感染真菌，合并甲及皮膚真菌病的概率大大增加。有報(bào)道顯示國(guó)外和中國(guó)香港地區(qū)糖尿病患者合并甲真菌病的發(fā)病率為17%[9-10]。本次調(diào)查組207名糖尿病住院患者中，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性21名，統(tǒng)計(jì)顯示我院2014年6-12月間內(nèi)分泌科糖尿病住院患者甲真菌病的發(fā)病率為10.1%，高于資料顯示的一般人群平均5.69%的發(fā)病率，可能與糖尿病患者血糖控制不佳及合并某些急、慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能下降有關(guān)，同時(shí)此次調(diào)查顯示糖尿病患者合并甲真菌病的發(fā)病率低于國(guó)外和香港地區(qū)文獻(xiàn)所報(bào)道的發(fā)病率，可能與地區(qū)氣候不同有關(guān)。

本調(diào)查研究結(jié)果顯示糖尿病合并甲真菌病患者中第一位致病菌為皮膚癬菌(47.6%)，其中最多的是紅色毛癬菌，并且顯示皮膚癬菌與酵母菌(42.9%)二者分離率接近。牛云彤等[11]等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并甲真菌病的致病菌以皮膚癬菌為主，但亦有資料顯示糖尿病患者合并甲真菌病的致病菌中皮膚癬菌和酵母菌的發(fā)生率接近[12]，甚至有資料顯示糖尿病患者合并甲真菌病的致病菌中酵母菌的發(fā)生率高于皮膚癬菌[8]。上述結(jié)果的不同可能與地區(qū)環(huán)境氣候條件，以及研究方法統(tǒng)一性的缺乏等因素有關(guān)。

糖尿病患者較弱的免疫力和抵抗力是出現(xiàn)感染的主要原因，尤其是肥胖者和血糖控制不佳者。有研究認(rèn)為糖尿病患者感染增加的機(jī)制主要包括：長(zhǎng)期高血糖損傷機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，殺菌能力減弱[13]；高糖環(huán)境下微生物容易滋生，同時(shí)也為真菌的感染提供了機(jī)會(huì)。末梢神經(jīng)炎使皮膚感覺(jué)減退，神經(jīng)功能紊亂，糖尿病患者皮膚不能發(fā)揮良好的屏障功能，從而增加了感染的概率。長(zhǎng)期高濃度的葡萄糖及其代謝產(chǎn)物，使得白細(xì)胞趨化性減弱、數(shù)目下降、殺滅病原菌的能力減退，使條件致病菌易存活而出現(xiàn)感染[14]。

國(guó)內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者易患甲真菌病，且趾甲受累程度較重，并可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此糖尿病和真菌感染之間關(guān)系密切，相互影響。

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(本文編輯：張陣陣)

Clinical data analysis of onychomycosis in 207 inpatients with diabetes

Fan Juan, Pu Xiaolin, Hu Xiaoli, Jiang Jianhua, Zhang Jichen

(Gongli Hospital, Pudong New District, Shanghai 200135, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate and analyze the incidence of onychomycosis coupled with diabetes in the inpatients, the clinical classification of the disease and species composition.Methods Two hundred and seven patients with diabetes admitted into our hospital from June 2014 to December 2014, were used as the research objects. The incidence of onychomycosis, the clinical classification of the disease and species composition were investigated and analyzed in the inpatients coupled with diabetes.ResultsThe clinical classifications of onychomycosis in 207 inpatients coupled with diabetes were DLSO (accounting for 42.9%), TDO (accounting for 38.1%), PSO (accounting for 14.3%) and SWO (accounting for 4.8%). The incidence of onychomycosis in diabetic inpatients was 10.1%, with the main pathogens of the disease being dermatophyte and yeast.ConclusionThe incidence of onychomycosis in diabetic inpatients was higher than that of the general population. Clinical classification of the disease was chiefly DLSO, with pathogens being dermatophyte and yeast.

[Key words]Diabetes mellitus；Onychomycosis；Complications

(收稿日期：2015-10-30)

[中圖分類號(hào)]R519，R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.020

·論著·

[作者單位]200135上海，浦東新區(qū)公利醫(yī)院