鄭德育，何冰

(中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 寶雞 721004)

鼻內(nèi)鏡下射頻治療難治性鼻出血103例

鄭德育，何冰

(中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 寶雞 721004)

目的 探討難治性鼻出血的治療方法、出血部位及療效。方法回顧性分析103例難治性鼻出血患者的臨床診治資料。結(jié)果所有病例均找到出血點(diǎn)并射頻止血，1次找到出血點(diǎn)并治愈為94例(91.3%)，2次找到出血點(diǎn)并治愈為9例(8.7%)，總治愈率為100%；出血部位依次為：下鼻道后上穹隆63例(61.2%)，嗅裂鼻中隔部21例(20.4%)，中鼻道后上穹隆16例(15.5%)，鼻中隔中后端偏曲凹陷處3例(2.9%)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下射頻治療難治性鼻出血效果好，治療的關(guān)鍵是尋找到出血點(diǎn)。

鼻出血；鼻內(nèi)鏡；射頻治療

鼻出血是耳鼻喉科常見急診，其中難治性鼻出血治療仍較棘手，其原因是不能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)。我科對(duì)2009年2月至2015年1月收治的103例難治性鼻出血患者采用鼻內(nèi)鏡下射頻止血，取得滿意效果，并對(duì)其治療方法、出血部位及療效進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2015年1月我科收治的難治性鼻出血患者103例，入選標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，并經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞(前鼻孔或前后鼻孔)仍未能控制的鼻出血。其中男性75例，女性28例；年齡23～86歲，平均45.8歲，高血壓病史者35例，糖尿病史者8例。均為單側(cè)鼻腔出血，均接受過(guò)前鼻孔或前后鼻孔填塞，所有病例經(jīng)血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能、鼻內(nèi)鏡檢查排除外傷性、鼻腔鼻竇鼻咽腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，采用局部麻醉，有鼻腔填塞物者先取出填塞物，鼻內(nèi)鏡下先用吸引器吸除血液及分泌物，初步判斷出血部位后予加有少許0.1%腎上腺素的1%丁卡因棉片行鼻腔表面麻醉，無(wú)鼻腔填塞物者先行噴霧麻醉，再予棉片麻醉。充分麻醉后依次取出棉片。如處于出血活動(dòng)期，可在吸引下尋找出血點(diǎn)；若處于出血間歇期，可根據(jù)棉片血染情況、殘留血跡的部位初步判別鼻腔出血部位，或采取自下而上、自前向后依次檢查鼻腔、鼻咽，包括重點(diǎn)部位，如下鼻道、中鼻道、嗅裂。檢查時(shí)可將中、下鼻甲骨折移位，以充分暴露中、下鼻道及嗅裂區(qū)。找到出血點(diǎn)后使用西安萬(wàn)智電子技術(shù)有限公司出產(chǎn)的康普XVC-Ⅱ型射頻治療儀進(jìn)行凝固止血，功率采用5～6檔，時(shí)間不超過(guò)2 s。為防止嗅裂區(qū)粘連，部分嗅裂區(qū)出血患者射頻止血后予可吸收性明膠海綿填塞。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后3個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血視為治愈。

2 結(jié) 果

103例患者，均找到出血點(diǎn)，其中1次找到出血點(diǎn)并射頻止血者為94例(91.3%)，2次找到出血點(diǎn)并射頻止血者為9例(8.7%)，其中2例第1次檢查時(shí)因出血位于嗅裂鼻中隔頂端且出血較劇，予油紗條局部填塞3 d后抽除，再次鼻內(nèi)鏡檢查并射頻止血。出血部位依次為：下鼻道后上穹隆63例(61.2%)，嗅裂鼻中隔部21例(20.4%)，中鼻道后上穹隆16例(15.5%)，鼻中隔中后端凹陷處3例(2.9%)。所有患者出院后門診或電話隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率為100%。

3 討 論

難治性鼻出血系因出血部位隱蔽，行前鼻孔或前后鼻孔填塞治療無(wú)效而反復(fù)出血，又稱頑固性鼻出血[1]。傳統(tǒng)觀念仍認(rèn)為中、老年者的鼻出血多發(fā)生在鼻腔后段Woodruff鼻-鼻咽靜脈叢出血[2]。本組患者無(wú)一例發(fā)生在此部位，且均為動(dòng)脈性出血，與楊大章等[3]報(bào)道一致。Woodruff鼻-鼻咽靜脈叢出血實(shí)際上臨床很少見，這是因?yàn)閯?dòng)脈壓明顯高于靜脈壓，加上動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化，其破裂出血的可能性明顯高于靜脈；鼻腔后部的靜脈叢所受機(jī)械刺激較少，不像鼻腔前部的Kiesselbach靜脈叢那樣容易損傷出血。傳統(tǒng)認(rèn)為此處易出血，可能與此靜脈外觀上較怒張有關(guān)。本組103例患者中，最常見的三部位依次為：下鼻道后上穹隆、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上穹隆。中、下鼻道的血供來(lái)源于蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈，嗅裂鼻中隔部主要來(lái)源于眼動(dòng)脈的分支篩前、篩后動(dòng)脈。這些區(qū)域易發(fā)生出血，可能與局部結(jié)構(gòu)有關(guān)，這些區(qū)域的血管多在曲折部位，血管曲度較大，部分血管壁承受的血流沖擊力較大。

找到出血點(diǎn)是鼻內(nèi)鏡下止血的關(guān)鍵[4]。而良好的技巧又是成功找到出血點(diǎn)的關(guān)鍵。操作應(yīng)輕柔，盡量減少器械對(duì)鼻腔黏膜的損傷，以免影響原發(fā)出血點(diǎn)的判斷?？蛇x用較細(xì)的、柄端帶側(cè)孔的吸引管，可手控吸引管，減少黏膜損傷。檢查時(shí)有鼻腔填塞物時(shí)，應(yīng)逐步抽除紗條，邊抽除邊觀察出血；無(wú)填塞物時(shí)，鼻道較寬者，進(jìn)行噴霧麻醉時(shí)，可先不用鼻腔收縮劑，以盡可能減少對(duì)尋找出血點(diǎn)的影響。尋找出血點(diǎn)，可分出血間歇和活動(dòng)期兩種情況。如處于出血活動(dòng)期，出血點(diǎn)相對(duì)容易尋找，可邊吸引邊尋找。對(duì)于流向后鼻孔部位的出血，應(yīng)注意有可能來(lái)自下鼻道、中鼻道，甚至嗅裂。這是因?yàn)樾崃褏^(qū)出血時(shí)，若中鼻甲和中隔接觸不緊密，出血多沿鼻中隔流下，而中鼻甲和中隔接觸緊密時(shí)，血流則多直接經(jīng)嗅裂流向后鼻孔。當(dāng)出血處于間歇時(shí)，應(yīng)根據(jù)棉片血染情況、鼻腔中殘留血跡的部位進(jìn)行重點(diǎn)尋找。間歇期出血點(diǎn)黏膜多呈點(diǎn)狀、丘狀或火山口樣隆起，用吸引器輕觸可誘發(fā)明顯出血，表現(xiàn)為泉涌狀或噴射狀出血。若棉片無(wú)明顯血染，可循自下而上、自前向后的順序依次檢查鼻腔、鼻咽部，重點(diǎn)是下鼻道、中鼻道及嗅裂，勿遺留死角，常用0°鏡，必要時(shí)使用30°或70°鏡。為充分暴露中、下鼻道及嗅裂，可用剝離子將中、下鼻甲骨折移位，待止血后再將其復(fù)位。對(duì)于鼻中隔明顯偏曲影響視野及操作者，可同期行鼻中隔矯正術(shù)或?qū)⑵谋侵懈艄钦?。需注意鑒別鼻腔填塞或器械二次損傷所致的繼發(fā)出血與原發(fā)出血。一般來(lái)說(shuō)繼發(fā)出血多位于總鼻道的鼻中隔前中部或鼻甲表面，一般出血量少且很快自凝，黏膜雖有破損但無(wú)明顯隆起，麻醉棉片收縮后再用吸引器輕觸一般很少引起明顯出血，反之，原發(fā)出血點(diǎn)可引起明顯出血。第1次鼻內(nèi)鏡檢查若未能找到明顯出血點(diǎn)，不應(yīng)盲目凝固，以免造成新的創(chuàng)傷，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一般短期內(nèi)會(huì)再次出血，立即行鼻內(nèi)鏡檢查，可找到出血點(diǎn)。原發(fā)出血點(diǎn)一般為1個(gè)，很少有2個(gè)或以上，本組病例明確出血點(diǎn)均為1個(gè)。如檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，可不在其余狹窄部位尋找，以減少創(chuàng)傷。

出血兇猛時(shí)，可予含有腎上腺素的麻醉棉片收縮出血處黏膜，待其出血明顯減少甚至停止后再予射頻止血。如收縮后仍出血較兇猛，射頻止血困難，可予油紗條等填塞物行局部填塞，3 d后抽除鼻腔填塞物，再行鼻內(nèi)鏡下射頻止血。因鼻腔填塞止血不確實(shí)，不予凝固止血，后期可能會(huì)再次出血，本組2例即采用此法。對(duì)于接近鼻中隔頂部的出血點(diǎn)，注意勿凝固過(guò)深，范圍勿過(guò)大，以免損傷篩骨水平板。射頻止血，可采用直接凝固或間接凝固。對(duì)于較細(xì)血管的出血，可予射頻直接凝固，大多數(shù)患者可采用直接凝固，對(duì)于較粗血管的出血點(diǎn)，直接凝固可能引起出血增多，可采用間接凝固，即先于出血點(diǎn)周邊多點(diǎn)凝固，以使血管收縮，減少血流，然后再凝固血管斷端。

鼻腔填塞作為鼻出血的一種治療方法，不僅痛苦大，可能引起心腦血管意外，且止血不確實(shí)，復(fù)發(fā)率較高，而且造成的損傷可能影響鼻內(nèi)鏡下出血點(diǎn)的判斷，所以，在有條件的醫(yī)院，對(duì)于前鼻鏡檢查不能窺見出血點(diǎn)的患者，不應(yīng)盲目填塞，應(yīng)盡可能急診行鼻內(nèi)鏡下止血。鼻內(nèi)鏡下止血可采用激光、微波、射頻、電凝、低溫等離子等多種方法。劉剛等[5]認(rèn)為電凝止血優(yōu)于微波、激光。射頻是利用電磁波作用于組織后產(chǎn)生的內(nèi)生熱效應(yīng)，使蛋白質(zhì)熱凝固，導(dǎo)致血管閉塞，不僅療效確實(shí)，且設(shè)備較便宜，具有粗細(xì)、長(zhǎng)短不同的探頭，且可根據(jù)需要彎曲角度，方便使用，臨床上值得推廣。

[1]田永泉.耳鼻咽喉科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002: 67-70.

[2]田永泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:70-73.

[3]楊大章,程靖宇,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.

[4]劉志標(biāo),劉收厚,湯晨,等.難治性鼻出血的鼻內(nèi)窺鏡治療[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(5):723-724.

[5]劉剛,鄧雅玲,楊海剛,等.鼻內(nèi)鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2014, 21(1):34-36.

R765.23

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1003—6350（2016）06—1009—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.053

2015-09-27)

鄭德育。E-mail：zhengdeyubaoji@163.com