劉鵬，林剛

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心胸外一科，海南 海口 570208)

急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、室壁瘤形成一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉鵬，林剛

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心胸外一科，海南 ?？?570208)

急性心肌梗死；室間隔穿孔；室壁瘤形成

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發(fā)心乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征等，?？晌＜吧?。室間隔穿孔是AMI最嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一，臨床發(fā)生率為0.3%～0.5%，死亡率高，預(yù)后差[1]。AMI一旦并發(fā)室間隔穿孔，往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克。室壁瘤通常發(fā)生在AMI后，?？蓪?dǎo)致心力衰竭。室間隔穿孔及室壁瘤形成均是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低但致死率高。本文通過介紹一例臨床診斷為AMI合并室間隔穿孔、室壁瘤形成患者的臨床診治過程，進(jìn)一步探討和了解該病。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，62歲。“因反復(fù)胸悶痛、氣促40+d，再發(fā)伴咳嗽10 d”于2016年1月6日入院?；颊哂?0+d前突然出現(xiàn)胸悶痛癥狀，位于胸骨中下段，呈壓榨樣，范圍約本人手掌大小，持續(xù)無緩解，伴有大汗、氣促，無心悸。我院心內(nèi)科診斷為“AMI”，送導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，于LAD中段植入1枚支架。住院治療好轉(zhuǎn)出院后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片、呋塞米片”，10 d前勞累后胸悶痛、氣促癥狀再發(fā)，為進(jìn)一步治療，由門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟室間隔穿孔室壁瘤形成PCI術(shù)后”收入心內(nèi)科。入院檢查：心電圖示：竇性心律，陳舊性廣泛前壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖提示：(1)左室增大，左房稍大；(2)左室心尖部圓隆，約39 mm區(qū)域向外隆突變薄，左室心尖部中間段最薄處厚約3.2 mm，室間隔心尖部最薄處5.7 mm，側(cè)壁心尖部最薄處約5.4 mm；(3)左室心尖部室壁瘤形成并穿孔(穿孔處位于室間隔與左室心尖部交界處約7.9 mm)；(4)心包腔少-中量積液(左室后壁處14 mm，左外側(cè)壁處7 mm，左室前壁處4 mm)；(5)三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流；(6)左室射血功能未見異常。入院后心內(nèi)科予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗凝、調(diào)脂、改善心肌代謝等對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我科。繼續(xù)對(duì)癥支持治療后，心功能Ⅱ級(jí)，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，予低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋+室間隔穿孔修補(bǔ)+室壁瘤折疊術(shù)。術(shù)中見AO:PA= 31 mm:21 mm，主動(dòng)脈無明顯擴(kuò)張，心臟明顯增大，左室前壁近心尖部局部有大小3.5 cm×2.0 cm瘤樣凸起，室壁變薄，室間隔肌部近心尖處有穿孔，直徑約8 mm，收縮功能減弱，左前降支、右冠狀動(dòng)脈呈彌漫性改變、管腔明顯狹窄。術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、防治感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、止血止痛、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持、化痰及對(duì)癥支持等治療。術(shù)后3 d順利拔除心包及縱隔引流管，術(shù)后9 d拆除胸部正中縫線，術(shù)后兩周拆除引流管及左下肢縫線。切口Ⅰ期愈合。術(shù)后復(fù)查心臟彩超：(1)符合左室心尖部室間隔穿孔修補(bǔ)+室壁瘤折疊術(shù)后改變；(2)左室型心尖部結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)異常，結(jié)合臨床符合：冠心病，陳舊性心肌梗塞(左心室不大)；(3)主動(dòng)脈瓣輕度反流；(4)三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流；(5)左室收縮功能未見明顯異常?；颊邘幊鲈海?個(gè)月后隨訪患者癥狀明顯緩解。

2 討 論

AMI是一種嚴(yán)重威脅患者生命的急危重癥，病情發(fā)展快，致死率高。AMI并發(fā)室間隔穿孔較為罕見。主要表現(xiàn)為胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。AMI發(fā)生后24 h和3～5 d發(fā)生率較高[2]。近10年來，由于溶栓治療及介入治療的發(fā)展，其發(fā)生率已經(jīng)從1%～2%下降到0.3%～0.5%[1]。依靠患者病史、癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖、左室造影等檢查能早期確診。筆者通過查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，治療上不僅需要有效的方法，更需要合適的治療時(shí)機(jī)。AMI合并室間隔穿孔早期心肌組織水腫，炎癥反應(yīng)明顯，血液循環(huán)極度紊亂，脆性大，穿孔面積很可能進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于行外科手術(shù)及內(nèi)科封堵治療。可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或藥物增加冠脈血流、減少心臟射血阻力、降低心肌耗氧量改善心功能提高外科手術(shù)及內(nèi)科封堵術(shù)的機(jī)會(huì)。在條件允許時(shí)應(yīng)當(dāng)推遲至AMI后4～6周，此時(shí)心肌組織水腫基本消退，室間隔穿孔周圍的壞死心肌組織纖維化，手術(shù)較為安全，但是在圍術(shù)期發(fā)生心源性休克不能糾正者，還是應(yīng)該在心臟機(jī)械輔助裝置輔助下盡快手術(shù)[3]。傳統(tǒng)外科手術(shù)修補(bǔ)室間隔穿孔加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療此類患者最有效的措施，療效肯定[4]。但需要全麻、開胸、低溫、體外循環(huán)等創(chuàng)傷性較大的操作，只有部分患者能耐受，并且術(shù)后死亡率仍高達(dá)50%左右[5]。近年開展的經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)，無需開胸及體外循環(huán)，治療風(fēng)險(xiǎn)較外科手術(shù)低[6]。此法較多應(yīng)用于穿孔面積較小患者，操作簡(jiǎn)單，操作創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，能更好地改善患者生存質(zhì)量。最近，劉博罕等[7]成功為部分適合采用介入封堵治療的室間隔穿孔患者，應(yīng)用導(dǎo)管室間隔穿孔雙盤傘封堵成功。使導(dǎo)管室間隔穿孔雙盤傘封堵術(shù)成為新的選擇。相比外科修補(bǔ)術(shù)，介入封堵術(shù)對(duì)患者二次創(chuàng)傷顯著減少，對(duì)患者的臨床情況要求更低，值得推廣[8]。AMI并發(fā)室間隔穿孔同時(shí)有室壁瘤形成時(shí)，多同時(shí)手術(shù)根治。室壁瘤病變范圍小的患者采取線性縫合術(shù)，瘤體＞50%，則采取心內(nèi)膜環(huán)縮成形術(shù)[9]。隨著近年來非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)的發(fā)展，一些小的室壁瘤(無左心室血栓，體積小于左心室的45%)可在非體外循環(huán)下予以閉式折疊，在不影響左心室形態(tài)的情況下外加三明治縫合[10]。

本例患者急診PCI快速開通了AMI的罪犯血管，及時(shí)恢復(fù)了梗死缺血區(qū)心肌組織灌注，大大減少了心肌細(xì)胞的繼發(fā)性壞死?；颊呤议g隔穿孔較小，藥物治療為手術(shù)提供了很好的時(shí)機(jī)。因同時(shí)合并室間隔穿孔及室壁瘤形成，經(jīng)過慎重考慮，我們最后選擇了低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋+室間隔穿孔修補(bǔ)+室壁瘤折疊術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者癥狀明顯改善，隨訪至今，手術(shù)效果滿意。

[1]Ng R,Yeghiazarians Y.Post myocardial infarction cardiogenic shock: a review of current therapies[J].J Intensive Care Med,2013,28(3): 151-165.

[2]Assenza GE,Mcelhinney DB.Transcatheter closure of post-myocardial infarction ventricular septal rupture[J].Circ Cardiovasc Interv, 2013,6(1):59-67.

[3]吳樹明.心肌梗死后室間隔穿孔的手術(shù)治療時(shí)機(jī)、術(shù)式改進(jìn)及其效果[J/CD].心血管外科雜志(電子版),2013,2(1):8-10.

[4]Risseeuw F,Diebels I,Vandendriessche T,et al.Percutaneous occlusion of post-myocardial infarction ventricul-arseptum perforation[J]. Neth Heart J,2014,22(2):47-51.

[5]Jones BM,Kapadia SR,Smedira NG,et al.Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction:a contemporary review[J]. Eur Heart J,2014,35(31):2060-2068.

[6]孫勇,袁杰,張若溪,等.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者介入治療的初步應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2009,37(11):1002-1005.

[7]劉博罕,王廣義,郭軍,等.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者行介入封堵術(shù)的療效評(píng)估[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(2): 83-87.

[8]周陵,謝渡江,董靜,等.介入治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔六例[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(1):62-64.

[9]胡盛壽,樊紅光.左室室壁瘤的外科治療技術(shù)改良與學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴50年[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(1):64-67.

[10]肖巍,張健群,孔晴宇,等.非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加左心室室壁瘤折疊術(shù)的臨床效果[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2013,20(1):20-23.

R542.2+2

D

1003—6350（2016）19—3251—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.056

2016-04-11)

林剛。E-mail：18689865786@163.com