邵院玲 張 娜

小兒心臟外科應用微量泵輸注血管活性藥物的管理

邵院玲 張 娜

目的：探討提高心臟外科患兒應用微量泵輸注血管活性藥物的效果，提高護理質量，保障護理安全。方法：對我科2015年1～12月收治的506例先天性心臟病患兒應用微量泵輸注血管活性藥物進行回顧分析，對微量泵使用中存在的問題及不良反應進行判斷、評估、評價，總結微量泵應用中的注意事項，歸納其管理要點。結果：出現(xiàn)血壓波動者4例，循環(huán)不穩(wěn)定5例，發(fā)生靜脈炎10例，外滲者4例，發(fā)生靜脈炎及外滲者均為外周淺靜脈置管者。無嚴重心血管意外發(fā)生。結論：應用微量泵輸注血管活性藥物是先天性心臟病圍術期調節(jié)改善心功能、維持血液循環(huán)穩(wěn)定、控制血壓、糾正心律失常的重要方法。通過加強用藥觀察，規(guī)范操作，做好相關健康教育，能減少不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生。

微量泵；血管活性藥；管理

微量注射泵(以下簡稱微量泵)， 是一種定容型的輸液泵，它能將少量液體和藥物精確、恒量、恒速持續(xù)泵入體內, 使用方便，故已被廣泛采用，以替代靜脈滴注。尤其是在小兒心臟外科，利用微量泵輸入血管活性藥物，強心藥物、抗心律失常藥物、鎮(zhèn)靜藥物、降血糖藥物及電解質溶液等已成為必用的一種方法。而在臨床護理工作中，由于設備的精確范圍不同，不同人員的操作方法等諸多因素常導致患兒血液動力學改變，以至于影響到患兒的病情，甚至危及患兒生命。準確安全應用微量泵，已是小兒心臟手術成功及患兒安全、恢復健康的必要保障。因此對微量泵應用中的管理不容忽視。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月我科手術治療先天性心臟病患兒506例 ，其中男275 例，女231例。簡單先天性心臟病354例，復雜先天性心臟病152例。年齡 2d～18歲，體重870g～75kg，術中術后均應用微量泵，其中應用血管活性藥物的占95.80%，應用的血管活性藥物以多巴胺、米力農、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、硝普鈉為主。

1.2 方法 對我科收治的先天性心臟病患兒應用微量泵輸注血管活性藥物進行回顧性分析，使用PDCA的方法對微量泵應用中出現(xiàn)的不良反應進行判斷識別、評估、評價，總結應用微量泵中的注意事項，歸納其管理要點如下：

1.2.1 微射泵的儀器管理

1.2.1.1 儀器編碼 我科共有微量注射泵23臺,型號為WZ-50C6微量注射泵 ，采用20 mL注射器。其中2臺為六聯(lián)泵，其余均為雙聯(lián)泵。除醫(yī)院設備科貼儀器標簽外,我科對所有注射泵進行編碼(從1～23) ,用記號筆醒目的標注于注射泵后面,便于查詢及點數。

1.2.1.2 設置專人定時保養(yǎng) 科室設專人每周一檢查所有的泵功能是否正常, 發(fā)現(xiàn)異常嚴禁使用，放到損壞維修儀器存放處。還要求對儀器輕拿輕放，每天對用畢的泵進行擦拭保持清潔。

1.2.1.3 定期巡視，及時維修 我科與微量泵廠家聯(lián)系，每年廠家會定期對科室所以的泵進行校正2次；每周五會有工程師來科室進行實地查看，平時如有對損壞儀器隨時可以電話聯(lián)系聯(lián)進行修理。

1.2.2 微量泵使用管理

1.2.2.1 對護理人員的管理 (1)統(tǒng)一培訓考核特殊藥的配置方法、藥物知識及微量泵的使用。我科常用的多巴胺、異丙腎上腺素、米力農、腎上腺素等泵入藥物大多數需稀釋后泵入,有一定規(guī)律可循，藥物的配置方法為3 mg×患兒體重(kg)加入稀釋液至50 ml，泵入速度1 ml/h,即注入藥物濃度即為1 mg/(kg·min)，或根據血管活性藥物的特點及患兒能注入液體量的情況采用(0.3 mg或0.03 mg)×體重(kg)等稀釋或濃縮方法調整注入藥液濃度 ，這樣可以按照患兒病情需要長時間地持續(xù)注入藥物，維持血流動力學穩(wěn)定[1]，為此我科進行了全員培訓，現(xiàn)在每位護士都能對使用的藥物進行熟練而正確地配置計算。注意根據不同藥物特性，注意合理配藥。(2) 培訓考核微量泵應用，統(tǒng)一換泵方法。血管活性藥在危重患兒的救治中有著舉足輕重的作用，很多危重患兒血壓不穩(wěn)定，對血管活性藥很敏感，應用期間不能隨意中斷藥物[2]。所以對新護理人員進行微量泵應用的培訓考核，要求達到優(yōu)秀才能上崗。在臨床工作中巡視病房，計算輸液速度，待殘余量報警前換藥，保證用藥的連續(xù)性，更換前后密切觀察血流動力學變化及主訴。萬建紅等[3]采用的3種換微量泵法是對于先天性心臟病術后患兒更換藥物較為科學可靠的方法，對嬰幼兒的血壓無明顯影響，我科統(tǒng)一采用此法。交接班時我科統(tǒng)一使用自制微量泵余量尺來計算剩余液量，避免影響患兒的血流動力學變化，發(fā)生不良反應。

1.2.2.2 及時排除機器故障 使用機器中若機器報警，應檢查機器、管路情況、找出原因，不允許在未排除故障情況下，按下啟動鍵，因為此時機器短時間內不會報警，也顯示在輸入液體，由于管路的彈性，會蓄積更大量的藥液，一旦管路恢復通暢，必然會造成單位時間內泵入液體速度過快，有可能會產生對患兒的不良反應。另外，更改濃度后要換掉延長管，或徹底排掉延長管內藥物，以免影響治療效果。

1.2.2.3 堵管的預防及處理 在心臟外科，術后常會用深靜脈置管來輸注血管活性藥物。文獻報道深靜脈置管堵管的發(fā)生率可達21.3%[4]。 為了預防堵管的發(fā)生，確保封管的有效性，封管時統(tǒng)一使用10 ml注射器，封管液是含10 U/ml肝素鈉的肝素鹽水，封管液量為3～5 ml，嚴格遵循深靜脈置管的護理要求，使用脈沖式沖管,正壓封管?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學資料認為微量注射泵與穿刺點的垂直高度對靜脈回血有一定的影響[5], 對于使用外周靜脈留置針的患兒，采用微量泵高于穿刺部位30.0 cm或略高位置可有效預防靜脈回血發(fā)生[6]。長時間泵入極微量藥液，微泵速度過慢<1 mL/h 時, 如果使用單靜脈通道，在患兒煩躁，咳嗽，吸痰時易引起靜脈回血及阻塞,應加強巡視，必要時更換穿刺部位。注意對于血管活性藥物靜脈回血時不能直接將回血推回, 應及時更換延長管并排凈管內空氣。

1.2.2.4 嚴格執(zhí)行雙人核對制度 擺藥、配藥、換泵的全程嚴格實行兩人核，并兩人簽名。其中擺藥、配藥要求與當班工作人員核對，換泵前再次核對治療單、微量泵巡視卡及患兒信息，換泵時與患兒家屬再次核對，最后核對換下泵管上的標貼內容，確認無誤，避免出現(xiàn)不良后果。

1.2.3 血管活性藥物使用的管理

1.2.3.1 用顏色管理法統(tǒng)一血管活性藥的藥名標識 先天性心臟病患兒術中術后常常會同時靜脈泵入多種藥物,因此為確保準確用藥,我科用不同的顏色打印出不同的藥名標識貼,以起警示作用, 提醒工作人員在用藥時核對,保證準確用藥。例如米力農為藍色字,多巴胺為黑色字，硝普鈉為紅色字，還統(tǒng)一規(guī)定在注射器延長管連接三通處貼一小膠布注明藥物名稱、更換延長管的時間，方便交接班時查對。

1.2.3.2 用血管活性藥物記錄卡、特殊藥使用牌提醒護士重視此藥 為了預防用藥錯誤，保證用藥安全，重視用藥觀察，我科應用血管活性藥物使用牌、記錄卡，凡是使用微量泵泵入血管活性藥物的要求必須在床頭固定位置掛上使用牌，使用時在每道泵對應位置上貼一張使用卡，注明床號、姓名、患兒體重、藥名、濃度、劑量、速度開始時間、調速時間，簽名，避免盲目調節(jié)劑量或發(fā)現(xiàn)劑量錯誤時及時糾正。

1.2.3.3 根據藥物性質，合理更換藥物 如硝普鈉要求使用避光管道及注射器，要求每6 h更換1次，以免因超過時間導致的變色、變質、藥效降低甚至出現(xiàn)毒性反應。其他藥物使用時間不超過24 h，嬰幼兒微量、慢速輸入者，為保證質量，減少浪費，避免反復換藥，合理采用倍數配置法配置血管活性藥物，對于那些大劑量應用血管活性藥物的患兒避免因為頻繁換藥液而造成的藥物輸注中斷，從而影響到患兒的血液動力學改變。

1.2.3.4 用藥換藥時密切監(jiān)測生命體征 多巴胺不同劑量可產生不同作用，小劑量主要作用為擴張內臟血管，中等劑量主要為增強心肌收縮力，大劑量可導致心動過速、血壓升高。硝普鈉是一種強效、速效血管擴張藥，擴張動靜脈，用于降低心臟前后負荷，并用于肺動脈壓力的調整，作用出現(xiàn)快，由于此兩種藥起效迅速，患兒對藥物反應強弱不一，使用過程中易出現(xiàn)異常情況，4例患兒在更換硝普鈉時，血壓出現(xiàn)明現(xiàn)下降，5例患兒在同時更換數種藥時出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)，故我科要求在換藥后30 min內增加監(jiān)測患兒的生命體征的次數，以保證患兒用藥安全。

1.2.4 輸液管路的維護

1.2.4.1 建立專“道”，特藥特“道”，避免混“道” 在同一管道內同時輸注多種藥物，當一條靜脈通道輸液速度較快時，造成管腔內壓力增大，從而影響另一條泵入速度較慢的通道，多種藥物相互干擾影響輸注效果，存在潛在隱患引起血流動力學變化。所以規(guī)定，無深靜脈通路的患兒必須使用單路輸注血管活性藥(一組藥物使用一個通路)，有深靜脈置管通路的患兒可使用三通輸注血管活性藥物。另外，要求必須將常規(guī)藥物與特殊藥分開輸注。

1.2.4.2 血管的維護 需外周靜脈輸液者宜選擇粗直靜脈穿刺，盡量避免選用頭皮靜脈，外周留置針一般留置時間要求不大于72 h，因為多巴胺易導致血管擴張、靜脈炎、外滲，外周使用多巴胺藥物濃度小于3 ug/(kg·min)為宜。使用血管活性藥中隨時觀察患兒皮膚、血管情況及其主訴，有10例患兒因輸注多巴胺外滲導致血管周圍紅腫、熱痛，出現(xiàn)靜脈炎，經及時拔針、硫酸鎂濕敷后恢復。

1.2.5 健康教育 加強對患兒及家屬應用微量泵的健康教育,應用血管化學藥物前告知患兒及家屬使用此藥的目的和作用以及用泵注意事項，可能出現(xiàn)不良反應等，使之能理解配合，不隨意亂動泵、搬動泵，避免因此而造成的不良事件發(fā)生。

2 結 果

經過我科使用微量泵輸注血管活性藥的管理，護士均嚴格按照規(guī)定程序操作,明顯減少了微量泵用藥的護理缺陷。506例患兒中出現(xiàn)血壓明顯波動者4例，循環(huán)不穩(wěn)定者5例，發(fā)生靜脈炎10例，外滲者4例，發(fā)生靜脈炎及外滲者均為外周淺靜脈置管者。無嚴重心血管意外發(fā)生。

3 討 論

心臟外科在應用微量泵注射血管活性藥物中，常常因患兒循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，對藥物敏感，很多血管活性藥物的半衰期短 ( 如腎上腺素、多巴胺、硝普鈉等半衰期短至1～3 min)，換泵操作原因, 使藥液在短時間內得不到有效輸入或注入過多而造成患兒病情不穩(wěn)定，影響疾病的治療效果，而常規(guī)的微量泵操作技術不能保證用藥安全，患兒安全，我科通過對先天性心臟病患兒應用微量泵注射血管活性藥物期間，及時地監(jiān)測生命體征、注重管路維護、重視人員培訓和儀器管理、強調用藥期間的安全管理，加強健康教育等，這些積極有效的措施保證了血管活性藥物的安全輸注，最大程度保證患兒術后心功能恢復取得了滿意的臨床療效，保證了患兒安全。

[1] 羅僑端，何 萍.微量注射泵的臨床應用及安全因素研究現(xiàn)狀[J].護士進修雜志，2008，23(14)：1301-1303.

[2] 冉 江.微量泵在危重患者中的雙泵運用[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2011,8(12)：92.

[3] 萬建紅，林興鳳 ，萬建云.3種更換泵入多巴胺方法對心臟外科術后高?；純旱男Ч^察[J].中華護理雜志，2011,46(11):1103-1104.

[4] 程燕玲,劉 娜,白淑玲. 中心靜脈置管發(fā)生導管堵塞32例[J].第四軍醫(yī)大學學報,2005 ,26(9):795.

[5] 肖 麗，孫向紅.微量泵與穿刺點的垂直高度對靜脈回血發(fā)生率的影響[J].護理研究，2009，23(5A)：1182-1183.

[6] 林陶玉，程青虹.微量注射泵集束化管理的效果評價[J].重慶醫(yī)學，2013,42(21):2560-2561.

(本文編輯 劉學英)

710068 西安市 陜西省人民醫(yī)院心臟外科

邵院玲:女，本科，主管護師

2016-07-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.020