劉 連，熊 杰，周 洋，吳紅霞

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診ICU，湖北 武漢 430030；2.湖北科技學院護理學院；3.大冶市人民醫(yī)院兒科)

肺挫傷患者的護理研究進展

劉 連1，熊 杰1，周 洋2*，吳紅霞3

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診ICU，湖北 武漢 430030；2.湖北科技學院護理學院；3.大冶市人民醫(yī)院兒科)

肺挫傷；護理；綜述

人的胸部是一個十分復雜的結(jié)構(gòu)，包括胸壁軟組織、胸廓、胸膜、肺、食道、氣管和心臟等，其中肺為人體其他器官和組織提供氧氣的重要臟器。肺部損傷如肺挫傷是指暴力等原因作用于肺，引起肺組織的損傷，會對心、肺、腹腔臟器等造成嚴重的合并傷，并且會因缺氧導致多個臟器出現(xiàn)功能障礙。對肺挫傷患者進行及時有效的護理，能在很大程度減輕患者的疼痛，促進康復；相反，若得不到及時的救治與護理，會引起休克，甚至死亡。本文就前人對不同類型的肺挫傷進行的護理研究進展總結(jié)如下。

1 肺挫傷類型

1.1 肋骨骨折并肺挫傷 肋骨骨折合并重度肺挫傷的患者因強大的外力導致胸部創(chuàng)傷，如車禍傷、自然災害等，其中連枷胸是閉合性胸部創(chuàng)傷類型中的一種，常伴有嚴重肺挫傷。由于傷者胸部遭受外界強大暴力，繼而導致胸腔容積大幅度縮小，可導致肺泡彌漫性的大面積損傷，肺泡內(nèi)出現(xiàn)血液滲透和間質(zhì)水腫導致肺泡內(nèi)會充滿細胞液和滲出液，引起肺實質(zhì)性出血，肺順應(yīng)性下降，肺泡內(nèi)的通氣血流比率失調(diào),引起肺彌散功能障礙[1]。局部支氣管被血液和體內(nèi)分泌物阻塞會發(fā)生肺不張，患者表現(xiàn)出煩躁不安、胸痛、呼吸急促、嚴重缺氧、發(fā)紺、心率加快等癥狀。

1.2 重型顱腦損傷并肺挫傷 重型顱腦損傷對機體損傷極大，其致死率和致殘率很高，若合并肺挫傷傷情變得更加嚴重和復雜，增加并發(fā)癥和死亡率，合并傷發(fā)生率隨著現(xiàn)代都市交通和建筑業(yè)的發(fā)展有明顯增長[2]。重度顱腦損傷合并肺挫傷患者的特點是病情非常重而且變化特別快，要求救護工作考慮全面、細致，嚴密觀察病情變化，對患者進行全面評估，積極采取有效的護理防治措施，維持呼吸和循環(huán)功能。

1.3 其他 部分肺挫傷患者常并發(fā)急性肺損傷，造成患者缺氧、肺血管阻力增加、肺血流量減少及肺順應(yīng)性降低等狀態(tài)，極容易轉(zhuǎn)化為急性呼吸窘迫綜合征[3]，病死率極高。王素云等[4]研究了對瓦斯爆炸致肺挫傷等其他并發(fā)癥，如爆炸時除引起燒傷，還有各種毒氣體引起的中毒、爆震傷、擠壓傷、呼吸道燒傷等。

2 肺挫傷患者護理方案

2.1 嚴密觀察病情 肺挫傷患者需要正確及時評估創(chuàng)傷嚴重程度,監(jiān)測意識、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、尿量和動脈血氣分析變化，為早期機械通氣提供依據(jù)[5]。臨床上使用的脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)能監(jiān)測患者心排出量、胸腔內(nèi)血容量和指數(shù)、血管外肺水和指數(shù)等指標，并能連續(xù)測定心排出量及指數(shù)、每搏量及指數(shù)、直接動脈壓[6]。

2.2 輔助通氣及物理治療 輕型肺挫傷的患者常采用5～8L/min的面罩給氧,吸入35%～40%的氧,可使氧分壓達(70±10)mmHg，預防輕型肺挫傷的患者向重型轉(zhuǎn)變。采用SIMV+PSV+PEEP輔助通氣，控制氣道壓力，使氣道吸氣峰壓≤35cmH2O、平臺壓≤25cmH2O；PEEP先調(diào)整到5cmH2O，以2cmH2O的水平增加為宜，根據(jù)血氣分析、氣道阻力、肺順應(yīng)性變化隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)[7]。

另外，根據(jù)氧飽和度、肺部聽診、血氣分析結(jié)果評判吸痰的指征進行機械通氣，在機械通氣時要按需吸痰。吸痰前后分別給予100%純氧1～2min吸入，濕化液采用0.45%氯化鈉溶液250mL加沐舒坦45mg。與此同時進行物理治療，有效叩擊背部，2～4h更換體位[8]。

2.3 藥物治療及護理

2.3.1 β-七葉皂甙鈉治療肺挫傷的療效及護理 β-七葉皂甙鈉是臨床上新一代抗?jié)B出消腫藥物，在腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹及靜脈回流障礙性疾病等治療中很實用。趙玲芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在肺挫傷的早期使用β-七葉皂甙鈉能在較短時間內(nèi)控制病情發(fā)展，能有效縮短治愈時間和住院時間。

2.3.2 氨溴索對治療肺挫傷的療效及護理 氨溴索具有多種生物學效應(yīng)的黏液溶解劑，它對患者的呼吸系統(tǒng)具有特殊的保護作用。氨溴索治療肺挫傷的機制包括三點，第一減少炎癥介質(zhì)的釋放，第二抗氧化作用，第三促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成和對抗生素利用度。曹祥等[10]研究中顯示在創(chuàng)傷早期應(yīng)用大劑量氨溴索，對肺挫傷患者有明顯的治療作用，可以改善肺損傷程度，促進肺功能的恢復。張霖[11]研究表明，鹽酸氨溴索氧驅(qū)動霧化吸入在肺挫傷治療中可提高療效，緩解患者氣促，縮短吸氧天數(shù)。

2.3.3 山莨菪堿對肺挫傷的應(yīng)用及護理 山莨菪堿是從植物中提取一種毒性低生物堿，可解除由乙酰膽堿所引起的平滑肌和血管痙攣。在應(yīng)急狀態(tài)下能夠阻斷M受體和α受體的全部不利效應(yīng)，減少細胞耗氧量，為β受體供給更多的ATP，發(fā)揮β受體的效應(yīng)，舒張血管平滑肌，改善微循環(huán)和臟器功能。

2.3.4 營養(yǎng)支持 連枷胸合并肺挫傷的患者處于高分解代謝狀態(tài)，需補充大量營養(yǎng)，以供機體修復創(chuàng)傷。在對入院24～48h內(nèi)肺挫傷患者進行早期營養(yǎng)支持時，應(yīng)對腸內(nèi)營養(yǎng)患者密切觀察胃腸道反應(yīng)，營養(yǎng)液溫度適宜，喂注速度不宜過快，鼻飼后安置患者半臥位0.5～1h，便于胃排空。腸外營養(yǎng)操作嚴格無菌技術(shù)，做好管道護理及血糖監(jiān)測，預防代謝相關(guān)并發(fā)癥[8]。

2.3.5 不同臥位護理 阿爾泰等[12]認為采取俯臥位對呼吸衰竭患者有益，因ARDS患者當體位由仰臥位變?yōu)楦┡P位時血氧飽和度升高。英國Fridrich等[13]認為反復變換仰臥位、俯臥位機械通氣1h，肺功能得到明顯改善，并隨俯臥時間延長改善更為明顯。有研究表明[14]，半坐位、低潮氣量通氣過程加上適度的PEEP可以防止肺不張，同時可減少機械通氣所致的肺損傷，也可改善心排出量，適當增加氧供，減少病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3.6 不同機械輔助護理 由肺挫傷造成的肋骨骨折，傳統(tǒng)內(nèi)固定有鋼絲捆扎、克氏針髓內(nèi)固定、肋骨鋼板內(nèi)固定、可吸收肋骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定等手術(shù)方法，采取鋼絲、克氏針固定往往不夠牢固，肋骨髓內(nèi)釘固定效果不確切需插入骨髓腔，容易導致骨髓腔感染，小鋼板固定需要剝除較多骨膜并且要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器具有低比重、抗腐蝕、高強度、耐磨損、良好組織相容性、低導磁以及獨特的持續(xù)自加壓功能[15]等優(yōu)良功能。

纖支鏡在直視狀態(tài)下有選擇性地吸引清除氣道分泌物廣泛應(yīng)用于肺挫傷并發(fā)急性肺損傷治療中，能將收集的分泌物進行藥敏實驗，根據(jù)實驗結(jié)果選擇有效抗生素。同時有選擇性地采取支氣管肺泡灌洗及敏感抗生素腔內(nèi)用藥，此方法可提高局部藥物濃度，不但保持氣道通暢，而且有利于感染的控制[16]。

2.3.7 心理護理 針對因病痛、呼吸困難等原因造成嚴重肺挫傷并急性肺損傷患者的焦慮、恐懼甚至瀕死感等心理負擔，護理人員應(yīng)與患者建立良好的護患關(guān)系，講解疾病相關(guān)知識，穩(wěn)定患者情緒，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，制定一套周密的護理計劃，使其了解治療方案，消除其內(nèi)心恐懼[17]。

近來，預見性護理逐漸成為現(xiàn)代護理發(fā)展的新理念，是將醫(yī)院日常護理工作由被動變?yōu)榉e極主動的狀態(tài)，采取以預防為主，防治結(jié)合的原則，針對患者的危險因素、誘因、癥狀做好預防護理，降低疾病的惡化率[3]。護理人員根據(jù)患者的具體情況，了解其心理、家庭、社會等文化背景，在做好積極有效對癥護理的同時，進行相應(yīng)的健康知識宣教及相關(guān)疾病的講解，鼓勵患者積極配合治療，走出心理陰影，增強治療的信心。

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2095-4646(2016)06-0543-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0543

2016-03-30)

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