劉彩純

514400　梅州市　廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院麻醉科

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腔鏡手術中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護理干預

劉彩純

514400梅州市廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院麻醉科

摘要目的：總結(jié)腔鏡手術過程中二氧化碳(CO2)氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護理干預措施。方法：回顧性分析2013年1月～2015年4月腔鏡手術術中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫11例患者，加強對患者的皮下氣腫范圍、呼吸以及循環(huán)功能的觀察和監(jiān)測，并且協(xié)助醫(yī)師進行麻醉、排氣等治療，降低患者腹部氣壓以及流速，做好對患者進行開腹的手術準備。結(jié)果：11例患者中，經(jīng)過合理的護理干預措施和正確有效的治療，9例患者在平穩(wěn)后繼續(xù)進行原手術，2例患者經(jīng)護理干預和治療后，中途轉(zhuǎn)為開腹手術，所有患者經(jīng)過1～2 h的術后恢復，均安全返回病房。結(jié)論：對腔鏡手術術中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫進行及時有效的護理，以及對各項指標的嚴密監(jiān)測、及時的治療，能夠使患者安全的度過圍術期。

關鍵詞腔鏡手術；皮下氣腫；護理干預；二氧化碳氣腹

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.037

腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術方法發(fā)展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅定的基礎，加上醫(yī)師越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術已被腔內(nèi)手術取而代之，大大增加了手術選擇機會。腔鏡手術由于創(chuàng)傷較小、恢復較快、出血少以及美容效果好等方面的優(yōu)勢被廣大患者所接受，逐漸取代傳統(tǒng)手術[1]。但是，隨著手術相對復雜、時間較長的腔鏡手術的廣泛開展和推廣，其并發(fā)癥的類型和數(shù)量也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，腔鏡手術最常見的并發(fā)癥是二氧化碳(CO2)導致的全身廣泛氣腫[2]。據(jù)報道[3]，腔鏡手術由CO2氣腹引起的皮下氣腫發(fā)生率約為2.7%。本文對2013年1月～2015年4月在我院進行腔鏡手術，并且術中發(fā)生CO2氣腹導致全身廣泛皮下氣腫的11例患者進行研究，探討腔鏡手術過程中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護理干預措施，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者11例，其中男5例，女6例。年齡24～66歲，平均(43.11±4.67)歲。患者體重45～69 kg。其中4例患者進行腹腔鏡下切開膽囊切除術，2例子宮次全部切除手術，進行后腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術5例。手術時間最長為256 min，最短89 min。

1.2治療方法所有患者在手術前均通過氣管插管靜吸的方式進行全身麻醉，手術過程中對患者血壓、心率、血氧飽和度以及氣道峰壓等進行嚴密地監(jiān)測?；颊咴谛g后進行1～2 h的恢復，待患者各項生命指標穩(wěn)定，能夠自主進行呼吸時，拔出氣管插管，將患者推回病房。

2護理干預

2.1手術過程中監(jiān)護

2.1.1觀察患者局部皮膚反應患者進行手術過程中，應密切觀察患者顏面、前胸以及四肢等處的皮膚是否具有皮下氣腫的握雪感和皮下捻發(fā)音等。本組患者共有4類不同形式的腔鏡手術，由于手術器官以及穿孔位置不同，皮下氣腫形成的部位也不同，故患者手術過程中重點觀察部位也有所不同：膽總管取石術應重點觀察頸胸部以及上肢部位；對于直腸癌根治手術和子宮次全切手術的患者應重點觀察患者腹部臍周位置；對于進行后腹腔鏡切除腫瘤手術的患者觀察以腰腹部為主，波及下肢、陰囊等位置。

2.1.2生命體征的監(jiān)測手術過程中患者皮下組織吸收大量的CO2會造成CO2的滯留，從而引起患者心率加快、血壓升高，嚴重者會出現(xiàn)心律失常等現(xiàn)象。所以手術過程中對患者的心率、心電圖、血壓以及脈搏、血氧飽和度、氣道峰壓等生命指標進行嚴密觀察，有助于對皮下氣腫的預警。

2.1.3保持患者腹內(nèi)適度的正壓首先注意檢查氣腹針扣處是否出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，若出現(xiàn)漏氣，應及時更換。調(diào)整建立氣腹時氣腹針的正確位置，以保持患者腹內(nèi)適度的正壓，注氣壓力增高等異常狀況不應出現(xiàn)，注氣速度保持低速，應維持在1 L/min，如果在注氣0.5 L后肝濁音消失，則表示氣腹針位置正確。當腹內(nèi)正壓保持在12.5 mmHg時，其等于毛細血管內(nèi)的壓力，并且可以防止因空氣進入血管出血的致命空氣栓塞，故在給患者氣腹過程中應該維持腹內(nèi)壓在9.9～15.0 mmHg范圍內(nèi)為最佳。

2.2手術過程中的護理干預

2.2.1暫停CO2氣腹在對患者進行腔鏡手術的過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮下氣腫嚴重，則應立即停止CO2注氣，通過擠壓穿刺的方式將氣腹排空，以避免皮下CO2的繼續(xù)吸收以及皮下氣腫的繼續(xù)發(fā)展。雖然對于皮下氣腫并發(fā)癥只要做到及時發(fā)現(xiàn)，積極處理，就不會造成不良后果，但在手術過程中也不能掉以輕心。

2.2.2協(xié)助醫(yī)師對患者進行搶救在手術過程中，除常規(guī)心電圖、血壓、心律以及氣道峰壓監(jiān)測外，還應對患者的PET CO2進行檢測，在出現(xiàn)皮下氣腫和PETCO2升高癥狀后，應及時調(diào)整麻醉機呼吸機的各項參數(shù)，加大潮氣量，可適當進行過度通氣。及時采集患者的血液標本，進行血氣以及電解質(zhì)的分析。若手術過程中PETCO2持續(xù)升高，及時更換鈉石灰，控制血壓、心率在適當范圍內(nèi)。

2.2.3皮下泄氣首先，應停止CO2的注入，將所有與腹腔鏡有關的管道和器械撤離，以擠壓穿刺的方式從頭向下進行排氣，并協(xié)助手術醫(yī)師以12號粗針頭穿刺氣腫明顯部位進行排氣處理。

2.2.4開腹手術的準備在患者出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)以上方式進行處理未見明顯好轉(zhuǎn)患者中轉(zhuǎn)開腹手術。開腹手術所需醫(yī)療器械應及時準備妥當。

2.3術后觀察輕度皮下氣腫患者，不需進行開腹手術，在暫停手術半小時后，待排氣完成，患者恢復正常后，重新建立CO2氣腹，繼續(xù)手術；對嚴重皮下氣腫患者，需進行開腹手術，開腹手術完成后，通過吸引器緩慢排除殘留的CO2氣體，以擠壓方式吸引因負壓造成的殘留氣體和積液。在患者能夠進行自主呼吸后，移除麻醉設備，檢測患者生命體征，待一切正常后送回病房。

3結(jié)果

11例患者中，經(jīng)過合理的護理干預措施和正確有效的治療，9例患者在平穩(wěn)后繼續(xù)進行手術，2例患者經(jīng)護理干預和治療后，中途轉(zhuǎn)為開腹手術，所有患者經(jīng)過1～2 h的術后恢復，均安全返回病房。

4討論

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，腔鏡手術在外科手術中日益受到重視，得到快速的發(fā)展。同時腔鏡手術引發(fā)的并發(fā)癥如皮下氣腫也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。引起腔鏡手術患者出現(xiàn)皮下氣腫的原因是多方面的，主要有患者自身因素、手術方式、氣腹流量和壓力、手術時間以及穿刺器械重復穿刺等因素有關。

研究表明[4]，皮下氣腫多發(fā)生于體型消瘦的患者，以體重指數(shù)小于19 kg/m2患者最為常見，主要原因是消瘦患者皮下脂肪較少，相對對二氧化碳的阻擋作用較弱，氣體易擴散形成皮下氣腫。據(jù)文獻報道[3]，腹腔鏡手術時CO2氣腹所導致的皮下氣腫發(fā)生率約為2.7%，但是不同的手術方式和手術部位造成皮下氣腫的發(fā)生率有較大的區(qū)別，如腹腔鏡甲狀腺手術皮下氣腫的發(fā)生率較一般的腔鏡手術要高，其皮下氣腫的發(fā)生率約為5.9%，主要是由于腹腔鏡甲狀腺手術切口離病灶較遠，并且沒有自然腔隙，需要注入CO2建立人工皮下隧道和操作空間，容易造成創(chuàng)面吸收二氧化碳，形成皮下氣腫[5]。同時與腹腔鏡手術相比，后腹腔鏡手術皮下氣腫的發(fā)生率高達45.0%，主要是由于后腹膜間隙被大量的脂肪所填充，沒有明確的分界界限，CO2易在空隙內(nèi)擴散，造成皮下氣腫。除患者本身和手術方式引起的皮下氣腫，氣腹壓和流速也是影響皮下氣腫的關鍵因素。較高的氣腹壓和較快的流速，能夠使腹壁與腹內(nèi)臟分離的更加充分，手術視野更加寬闊，手術操作也更加方便。高氣腹壓和流速帶來諸多手術方便的同時，也增加了皮下氣腫的發(fā)生率。因為較高的氣腹壓，引起CO2在短時間內(nèi)快速擴散，加快皮下組織對CO2的吸收，從而導致皮下氣腫的形成。同時，氣腹也會導致胸腔內(nèi)壓一級腹內(nèi)壓的升高，引起肺順應性下降、呼吸無效腔量增加等，嚴重者導致出現(xiàn)CO2麻醉，危及生命，因此要科學慎重選擇氣腹壓力和流速。周程等[6]研究腔鏡手術誘發(fā)皮下氣腫危險因素分析時發(fā)現(xiàn)，手術時間與腔鏡手術皮下氣腫發(fā)生率呈正相關，這是由于較長的手術過程中，CO2氣腹會一直持續(xù)以及手術器械的頻繁更換，導致皮下氣腫。對于一些醫(yī)師醫(yī)學技巧不佳或者由于患者本身原因，在利用氣腹針或者穿刺器建立氣腹時未能一次成功，經(jīng)多次穿刺方成功建立氣腹，也會增加皮下氣腫的發(fā)生率，這是因為多次穿刺，形成多個腹膜穿刺孔，導致CO2逸出從而形成皮下氣腫。

分析腔鏡手術CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的原因，本文對易出現(xiàn)皮下氣腫的消瘦體質(zhì)患者加強監(jiān)測，手術過程中密切觀察CO2的氣腹壓以及流速，對出現(xiàn)皮下氣腫患者積極護理干預，對嚴重患者實行中轉(zhuǎn)開腹手術。

參考文獻

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[5]徐建華.臨床護理路徑對腹腔鏡膽囊切除術后CO2氣腹反應的干預作用[J].中外醫(yī)學研究，2014，12(27)：98-99.

[6]唐小平，劉亞男.腹腔鏡手術CO2氣腹管理的護理體會[J].按摩與康復醫(yī)學(下旬刊)，2012，3(2)：120-121.

The nursing intervention for the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the CO2pneumoperitoneum during the endoscopic operation

LIU Cai-chun

(People′s Hospital of Wuhua County,Meizhou514400)

AbstractObjective:To summarize the nursing intervention measures for the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the carbon dioxide (CO2) pneumoperitoneum during the endoscopic operation.Methods:Make retrospective analysis of 11 cases of patients who had the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the CO2 pneumoperitoneum during the endoscopic operation from January 2013 to April 2015.On the basis above, through strengthening the observation and supervision of the patients′ subcutaneous emphysema scope, breath and circulatory function, assisting the physician with the therapies of anesthesia and aerofluxus and reducing patients′ abdominal pressure and velocity, make good preparation for the laparotomy given to the patients.Results:Through reasonable nursing intervention and correct and effective treatment,9 out of 11 cases continued the original operation as their subcutaneous emphysema came to a steady state, and the other 2 cases transferred to laparotomy in the middle of the original operation. All the patients had postoperative recovery for 1to 2 hours and then returned to their wards safely.Conclusion:Conducting prompt and effective nursing intervention for the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the CO2 pneumoperitoneum during the endoscopic operation and implementing tight supervision of all indicators involved and timely treatment can ensure the patients safely go through the perioperative period.

Key wordsEndoscopic surgery;Subcutaneous emphysema;Nursing intervention;Carbon dioxide pneumoperitoneum

(收稿日期：2015-08-06)(本文編輯陳景景)

劉彩純：女,大專，主管護師