文·黃玲（上海市第八人民醫(yī)院感染科）

慢性乙型肝炎患者：我為什么要抗病毒？

文·黃玲（上海市第八人民醫(yī)院感染科）

看到這個(gè)題目，也許是感染科醫(yī)生最常碰到的問題之一。要回答這個(gè)問題，首先要了解乙型肝炎（乙肝）這個(gè)疾病。我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。未經(jīng)正規(guī)診治的慢乙肝患者有四成的人將進(jìn)展為肝癌。“慢乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是長期縈繞在患者心頭的巨大陰影。

同為慢乙肝患者，為何有的人平安度過一生，有的人結(jié)局卻很差呢？

講究“宿命論”的病友可能會(huì)嘆息一句：這都是命！這句話在一定程度上有點(diǎn)道理。在醫(yī)學(xué)上，這個(gè)“宿命”就是基因。不同的人基因特點(diǎn)不同，導(dǎo)致他們罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)不一。肝癌常有家族聚集現(xiàn)象，特別是哥哥弟弟先后患上肝癌的例子并不少見，這其中遺傳基因起了很大作用?！盎颉边@部分因素是目前醫(yī)學(xué)技術(shù)暫時(shí)無法干預(yù)到的，攤上了只能“認(rèn)命”。但這并不是唯一的決定因素，肝癌的發(fā)生機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，有很多方面是可以通過正規(guī)診治改善的。那么我們能夠干預(yù)的因素有哪些呢？就是病毒這部分因素。臺(tái)灣一項(xiàng)大型研究表明，血液中的乙肝兩對(duì)半情況和HBV DNA載量與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，高HBsAg水平、“大三陽”、高HBV DNA的患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加?？共《局委熗ㄟ^抑制血清中的HBV DNA復(fù)制，使其降低到無法檢測(cè)出來的程度，從而明顯降低肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。相當(dāng)部分患者還能達(dá)到“大三陽”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶∪枴?、甚至HBsAg的下降，這就為自己的健康又增加了決定性的籌碼，完全可以和“命”討價(jià)還價(jià)了。

但并非一發(fā)現(xiàn)乙肝病毒陽性就開始抗病毒治療。慢性乙肝的自然發(fā)展往往經(jīng)歷四個(gè)階段。

1、第一個(gè)階段為免疫耐受期，即俗稱的“攜帶者”。中國的乙肝患者大部分都是自幼感染上的，那時(shí)候免疫系統(tǒng)尚未達(dá)到完美狀態(tài)，不能識(shí)別出乙肝病毒是“異類”，因此沒有及時(shí)進(jìn)行病毒清除，導(dǎo)致病毒長期在體內(nèi)與人體和平共處，彼此相安無事。具體表現(xiàn)為這個(gè)時(shí)期雖然乙肝病毒量很高，但患者肝功能持續(xù)正常。如果在這時(shí)給予抗病毒治療，機(jī)體“不認(rèn)賬”，用藥效果不佳，還容易導(dǎo)致耐藥株的產(chǎn)生。另外很多乙肝攜帶者可能終身不進(jìn)展為肝硬化和肝癌，達(dá)到“自愈”，根本不需要治療，如果盲目用藥，將帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān)。

2、第二個(gè)階段為免疫清除期，即人的免疫功能逐漸完善，忽然之間開始“覺醒”，尤其在病毒復(fù)制活躍到一定程度的情況下，機(jī)體發(fā)覺乙肝病毒竟然潛伏了這么長時(shí)間，這是無法容忍的，于是免疫系統(tǒng)發(fā)動(dòng)了針對(duì)乙肝病毒的戰(zhàn)爭(zhēng)，這就是所謂的“免疫反應(yīng)”。由于乙肝病毒的大本營是肝臟細(xì)胞，那么清除病毒的過程中不可避免地以犧牲肝細(xì)胞為代價(jià)，肝細(xì)胞中的轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，就表現(xiàn)為肝功能的異常。此時(shí)，HBV DNA高載量并伴有轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等指標(biāo)的升高，這就是進(jìn)入“免疫清除期”的信號(hào)，告訴我們：抗病毒的最佳時(shí)機(jī)到了。

3、第三個(gè)階段為免疫控制期，這時(shí)候病毒已經(jīng)被控制，戰(zhàn)爭(zhēng)暫告一個(gè)段落，有的人將長期停留在這個(gè)階段，但有的人，尤其是第二期沒有抗病毒的人，會(huì)進(jìn)入第四個(gè)階段，免疫再激活期，這是另一個(gè)抗病毒治療的時(shí)機(jī)。

慢乙肝的發(fā)生常常具有隱匿性，很多患者是在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的，自己完全沒有感覺。那么該如何掌握治療時(shí)機(jī)呢？

這里我們強(qiáng)調(diào)隨訪的必要性和重要性。一旦發(fā)現(xiàn)自己乙肝表面抗原陽性，建議到專科去進(jìn)行定期檢查和隨訪，基本的檢查指標(biāo)包括乙肝兩對(duì)半、HBV DNA、肝功能等，每半年檢查一次，此外還建議每年至少檢查一次甲胎蛋白和腹部B超以篩查肝癌。家族中有肝硬化和肝癌的人尤其需要重視隨訪和及時(shí)干預(yù)。

反復(fù)的免疫清除活動(dòng)使肝細(xì)胞不斷被破壞，又不斷再生，肝細(xì)胞的再生就給了肝臟形成“瘢痕”（肝纖維化和肝硬化）和癌細(xì)胞生長的機(jī)會(huì)。有的患者對(duì)長期抗病毒治療存在抵觸心理，認(rèn)為既然是肝功能損傷，那么在肝炎活動(dòng)時(shí)給予保肝治療不就行了嗎？其實(shí)這是一個(gè)治標(biāo)不治本的辦法，根本的病因不去除，不僅不能延緩肝臟一步步走向惡化的過程，而且將會(huì)錯(cuò)失抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)。

對(duì)抗病毒治療存在抵觸心理的最重要原因是它似乎沒有盡頭?；颊叱３?huì)問：我這個(gè)藥要用多久？這是個(gè)很難回答的問題，大部分醫(yī)生只能含糊地說抗病毒是一個(gè)長期的過程。這是因?yàn)橐腋尾《鹃L期潛伏在人體內(nèi)，已經(jīng)深諳生存之道。它的藏身之所位于肝細(xì)胞內(nèi)，是目前的藥物尚不能達(dá)到的深度，并且它會(huì)利用肝細(xì)胞內(nèi)本身的原材料來完成自身的組裝配置，再釋放到血液當(dāng)中，可以說喬裝得非常完美，加上病毒復(fù)制效率驚人，因此抗病毒藥物盡管能有效抑制血液當(dāng)中的病毒，但對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒仍然束手無策。理論上，通過不斷清除血液中的病毒來耗盡“大本營”中的“種子”是可行的，但需要長達(dá)十年以上的時(shí)間。故抗病毒治療是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。如果輕易終止治療，或者減少藥量，都是對(duì)病毒的“拓展訓(xùn)練”，使病毒進(jìn)化成更難對(duì)付的耐藥株，后續(xù)的治療將更加復(fù)雜，費(fèi)用將更加昂貴，耐藥株的產(chǎn)生還會(huì)大大增加肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

我國慢乙肝防治指南上委婉地說道：“（口服抗病毒藥物的情況下）在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，再鞏固至少3年（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)?！弊⒁狻把娱L療程”這句話，這表示目前的醫(yī)療水平對(duì)慢乙肝只能達(dá)到“控制”，即服藥可以讓乙肝患者正常工作和生活，大大提高生活質(zhì)量和生存期，但還無法達(dá)到“治愈”。也可以這樣理解，目前雖然乙肝還沒有治愈的手段，但乙肝患者完全可以通過正規(guī)的診治獲得健康、正常的生活，并且要相信，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的日新月異，抗病毒新藥層出不窮，我們將來一定能夠攻克乙肝這個(gè)難題。