文·唐海鴻（廣州中醫(yī)大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院）童光東（教授）

非酒精性脂肪肝需要及時(shí)治療——疏肝消脂中藥治療脂肪肝

文·唐海鴻（廣州中醫(yī)大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院）童光東（教授）

記得2008年在跟導(dǎo)師童光東教授出門(mén)診時(shí)，遇到一名29歲的女性患者，該患者無(wú)飲酒及長(zhǎng)期服藥史，就診前1個(gè)月行上腹部彩超檢查僅提示輕度脂肪肝，查肝功能轉(zhuǎn)氨酶中度升高，予護(hù)肝治療1月后，肝功能（ALT，AST，GGT）仍未復(fù)常，遂行肝穿刺活檢提示重度脂肪肝伴早期肝硬化，當(dāng)時(shí)我就在想：怎么B超與肝活檢結(jié)果可以相差這么大，有沒(méi)有更好的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法替代？另外，脂肪肝引起的肝硬化為什么會(huì)發(fā)生在這么年輕的女性患者身上？

脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變，可分為酒精性和非酒精性脂肪肝?。∟AFLD），該病正嚴(yán)重威脅國(guó)人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認(rèn)為隱蔽性肝硬化的常見(jiàn)原因，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率15%左右，增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)。歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家的流行病學(xué)研究顯示，普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%。對(duì)于NAFLD的診斷，主要在病史及生化等結(jié)果基礎(chǔ)上結(jié)合肝臟影像學(xué)結(jié)果，最常用的就是肝臟B超檢查，但B超診斷脂肪肝的不足體現(xiàn)在：

1、難以對(duì)疾病嚴(yán)重程度定量，且與檢查者的個(gè)人主觀(guān)因素與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，常常出現(xiàn)同一個(gè)患者，不同的檢查可能給出不同的肝脂肝的嚴(yán)重程度。

2、B超檢查受很多條件影響，腹部脂肪過(guò)多或肝臟脂肪過(guò)多，都會(huì)影響檢查結(jié)果，臨床研究表明，B超診斷脂肪肝的敏感性為64.9%，所以即使B超檢查正常，也不能排除脂肪肝的可能性。

3、B超檢查不能夠把單純性脂肪肝和脂肪性肝炎區(qū)別開(kāi)，對(duì)單純性脂肪肝或脂肪性肝炎與早期的肝硬化判斷也不敏感。CT或MR對(duì)肝臟的整體解剖顯示好，特別是CT檢測(cè)可對(duì)肝臟做出密度的測(cè)定，但價(jià)格昂貴，且不宜反復(fù)多次做，故不作為常規(guī)檢查手段，而肝穿刺活檢因存在有創(chuàng)性，故只是在常規(guī)檢查無(wú)法確診的情況下才考慮。

隨著科技的進(jìn)步，新的無(wú)創(chuàng)診斷儀器瞬時(shí)彈性記錄儀（FibroScan）的出現(xiàn)為脂肪肝的定量診斷帶來(lái)了方便，它是全球唯一可實(shí)現(xiàn)硬度、脂肪變定量檢測(cè)的無(wú)創(chuàng)儀器，檢測(cè)結(jié)果更客觀(guān)、更有效，受控衰減參數(shù)（CAP）能夠診斷10%以上的肝脂肪變性，肝硬度值檢測(cè)可檢測(cè)肝臟硬度，為早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化，甚至肝硬化提供參考依據(jù)。另外其檢測(cè)時(shí)間短，檢測(cè)結(jié)果可參照、可追溯，便于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)跟蹤及隨訪(fǎng)。

NAFLD的治療包括飲食和生活方式的調(diào)整、藥物治療及手術(shù)治療，一線(xiàn)治療仍然是改變生活方式，控制飲食量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行合理的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。西藥治療目前其療效仍不理想，停藥后也易發(fā)生反彈。大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示中醫(yī)藥在治療脂肪肝，特別是NAFLD中存在較好的療效。

非酒精性脂肪性肝病屬于現(xiàn)代西醫(yī)病名，中醫(yī)并無(wú)相對(duì)應(yīng)的病名，本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中國(guó)醫(yī)學(xué)“肝癖”、“脅痛”、“肥氣病”等范疇，童光東教授認(rèn)為此病多因過(guò)食肥甘厚味導(dǎo)致濕熱內(nèi)阻、肝氣不舒、瘀血阻絡(luò)，其病位在肝脾，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾為主，標(biāo)實(shí)主要與濕熱、氣滯、瘀血有關(guān)?；谏鲜霾∫虿C(jī)，童光東教授在NAFLD的治療過(guò)程中應(yīng)辨證求因，審因論治，治療從肝脾著手，以清熱祛濕、疏肝理氣、活血消脂為治則，創(chuàng)疏肝消脂方，其方藥為：茵陳、山桅子、柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、茯苓、澤瀉、山楂、草決明、荷葉、桃仁、海浮石。茵陳蒿湯及四逆散均出自《傷寒論》，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示茵陳蒿湯加減治療NAFLD有效且安全，現(xiàn)代藥理研究顯示四逆散有降低血清轉(zhuǎn)氨酶和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝作用，具有保護(hù)肝臟的作用。佐以桃仁及海浮石以活血軟堅(jiān)，再辨病加入有消脂功效之荷葉、草決明、山楂、澤瀉等以降低血脂。此外，在臨床運(yùn)用過(guò)程中，需注重辨證論治。

更值得注意的是：NAFLD患者需綜合調(diào)治，堅(jiān)持行為療法。除了口服中藥，基本的抗炎保肝治療和治療原發(fā)病外，一定要積極糾正代謝綜合征，給予低淀粉、低脂、低糖飲食。具體是晚上勿食葷，1～2兩飯為宜，以蔬菜食飽，勿食高糖分的水果，可食西紅柿、黃瓜、柚子、火龍果、獼核桃等；堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，需根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習(xí)慣，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方式，以低強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)為主，如慢跑、太極拳、游泳等；此外需調(diào)養(yǎng)身心，保持心情愉快。通過(guò)此法，治療NAFLD/NASH可達(dá)到事半功倍的效果。

既往通過(guò)大量的臨床研究證實(shí)，在行為干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用疏肝消脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿或水飛薊賓治療NAFLD/NASH，總有效率達(dá)到93%以上。近期的研究，我們采用Fibroscan對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，在疏肝消脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療的基礎(chǔ)上，配合行為干預(yù)治療NASH 40例，經(jīng)過(guò)半年的治療，可以使97.5%的患者CAP值恢復(fù)到正常范圍，肝硬度值亦較治療前明顯降低。

典型病例：曾某某，男，40歲，公務(wù)員，無(wú)飲酒史，體重指數(shù) ：31（體 重90 Kg，身 高170 cm），2010年發(fā)現(xiàn)輕度脂肪肝，肝功能正常，未治療，2013年體檢發(fā)現(xiàn)中度脂肪肝，肝功能輕度異常伴甘油三酯及總膽固醇升高，在外院間斷予護(hù)肝及降脂藥物治療。2015年11月患者開(kāi)始出現(xiàn)肝區(qū)不適伴乏力腹脹等，查肝功能A L T 1 2 1 U/L、 A S T 1 0 2 U/L、GGT136U/L、 甘 油 三 酯 3.98 m m o l/L、 總 膽 固 醇7.2 6 mmol/L，B超提示重度脂肪肝，CAP：392 dB/m，肝臟硬度值：5.8 kPa，予疏肝消脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療，配合飲食控制及適度運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療，患者肝功能及血脂恢復(fù)正常，BMI：26，B超未提示明確脂肪肝，CAP：241 dB/m，肝臟硬度值：5.3 kPa，肝區(qū)不適等緩解。

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，NAFLD的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢(shì)，其不僅可以引起脂肪性肝炎，還可以引起肝硬化，甚至肝癌，應(yīng)引起我們足夠的重視，及時(shí)干預(yù)，早期治療。目前西藥無(wú)特效治療的藥物，主要以有氧運(yùn)動(dòng)及改變生活方式來(lái)防治脂肪肝。在行為療法基礎(chǔ)上，積極配合中醫(yī)藥治療，即在有氧運(yùn)動(dòng)及改變生活方式的基礎(chǔ)上，采用中藥疏肝化濕，疏肝消脂祛瘀方法，可以有效治療NAFLD/NASH。當(dāng)然，在治療期間，若能定期使用FibroScan檢測(cè)，可使治療結(jié)果定量可見(jiàn)、可追朔，便于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)跟蹤及隨訪(fǎng)。