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出院患者延續(xù)護理的研究現(xiàn)狀及進展

崔麗艷丁淑貞

隨著人口老齡化以及慢性病的增加，傳統(tǒng)的單純院內(nèi)護理模式已不能滿足患者的健康需求，于是“延續(xù)護理”這一新方法便應(yīng)運而生。標準規(guī)范的延續(xù)護理為實施以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范診療行為、減少平均住院日、控制醫(yī)療費用為特點的臨床護理路徑提供了有效的支持，并符合國家衛(wèi)生部“以患者為中心”的要求[1]。本文就延續(xù)護理的概念、研究現(xiàn)狀、需求、實施形式、存在的問題以及展望等問題綜述如下。

1延續(xù)護理的概念

延續(xù)護理的概念最早在1969年蒙特利爾國際護理理事會上被定義為一種系統(tǒng)。一種能讓患者在需要的時間和地點從適合的人員獲得護理照顧的一種系統(tǒng)[2]。目前國內(nèi)外公認的延續(xù)護理概念還是美國老年病協(xié)會所定義的設(shè)計一系列護理活動，以確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的醫(yī)療服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防高?；颊呓】禒顩r出現(xiàn)惡化[3]。國內(nèi)的一些護理學(xué)者也根據(jù)我國的具體情況給出了延續(xù)護理的概念為延續(xù)護理是設(shè)計一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護理活動，以確?；颊哂舍t(yī)院返回到家庭和社區(qū)時仍能獲得持續(xù)性的健康照顧，并在健康知識、健康行為、癥狀控制和生命質(zhì)量方面獲得護理成效[4]。與延續(xù)護理相關(guān)的概念包括個案管理、出院支持、出院協(xié)調(diào)。

作者單位：116011大連市遼寧省大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

崔麗艷：女，研究生在讀

2國外延續(xù)護理的研究現(xiàn)狀

延續(xù)護理最早的研究開始于1981年賓夕法尼亞護理學(xué)院一項為提早出院的患者提供出院后家庭隨訪的研究，其目的是提供高質(zhì)量和低成本的健康服務(wù)[5]。國際上自20世紀中期開始發(fā)展延續(xù)護理。在延續(xù)護理理念和模式的指導(dǎo)下，以美國為首的護理學(xué)者為提高慢性病患者的生活質(zhì)量和治療的依從性進行了積極探索，取得了良好的效果[6]。延續(xù)護理不僅應(yīng)用于出院患者，而且正逐步應(yīng)用于農(nóng)村社區(qū)體重管理、酒精及可卡因使用障礙的臨床管理、藥物濫用管理等方面， 提高了患者的治療依從性及自我護理能力并顯著的降低了疾病的發(fā)生率。Haggerty等[7]總結(jié)指出連續(xù)性照護的3個核心要素即信息的連續(xù)性、關(guān)系的連續(xù)性和治療護理的連續(xù)性，并且指出連續(xù)性照護不能脫離這三者。近年來，國外發(fā)展了多種延續(xù)護理模式，如護理轉(zhuǎn)移干預(yù)模式、老年人安全轉(zhuǎn)移優(yōu)化效果模式、重新設(shè)計的出院模式、老年人評估與護理資源模式等[8]。

3國內(nèi)延續(xù)護理的研究現(xiàn)狀

2002年香港理工大學(xué)黃金月教授將此模式引入香港，采取出院前健康教育和出院后家庭隨訪的護理干預(yù)方案。開展了糖尿病、晚期腎病、冠心病、老年慢性病等多個延續(xù)護理研究，在此基礎(chǔ)上他提出了“4 C”的延續(xù)護理模型，“4 C”指護理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性[9]。隨著延續(xù)護理模式在國外和我國香港地區(qū)得到普遍認可，自2007年起，我國內(nèi)地護理學(xué)者也開始將延續(xù)護理模式運用于臨床護理實踐中[6]。近年來， 國內(nèi)一些醫(yī)院嘗試成立延續(xù)護理中心，對高血壓病、糖尿病等慢性病患者實施延續(xù)護理并初見成效。同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院啟動糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動健康照護模式進行延續(xù)護理服務(wù)，為患者提供全程、無縫隙、主動、專業(yè)的健康照護，避免其在從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象，使患者從生理、心理、社會適應(yīng)能力方面達到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進展，提高其生活質(zhì)量，降低其醫(yī)藥費用[10]。

4出院患者對延續(xù)護理的需求分析

國外對出院患者延續(xù)性護理需求的研究表明，出院患者以出院前和出院后2周內(nèi)對延續(xù)性護理最為迫切[11]。國內(nèi)對出院患者延續(xù)性護理需求的研究表明有延續(xù)護理服務(wù)需求的出院患者中，愿意選擇出院接受服務(wù)的占75.71%[12]。這說明大部分患者在病情穩(wěn)定的情況下愿意出院接受護理服務(wù)，從而縮短住院時間，減輕醫(yī)療費用的負擔(dān)，這也為延續(xù)護理的開展奠定了廣泛的群眾基礎(chǔ)。

根據(jù)近幾年的關(guān)于延續(xù)護理的文獻總結(jié)出對延續(xù)護理有較大需求的患者主要包括造口患者、各種手術(shù)后患者、腦卒中、泌尿系結(jié)石、慢性心力衰竭、糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺病等患者以及帶管出院患者等[13-16]。由此可見，延續(xù)性護理主要針對有著較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者[17]。

通過文獻發(fā)現(xiàn)以下護理需求占有較高比例，如PICC管路維護、尿管維護、引流管維護，壓瘡的護理，造口的護理，及腹膜透析管路的維護和氣管插管的護理[18]?；颊邔ρ永m(xù)護理的指導(dǎo)需求主要包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、休息與運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、家庭護理指導(dǎo)、病情監(jiān)測、疾病相關(guān)知識、預(yù)防相關(guān)知識、疾病危險因素相關(guān)知識[12]。患者對延續(xù)護理服務(wù)實施的期望的方式主要包括入戶服務(wù)、門診服務(wù)、電話指導(dǎo)。而入戶服務(wù)是研究對象首選的服務(wù)方式，患者可以獲得足不出戶方便的專業(yè)護理服務(wù)和一對一的護理指導(dǎo)，同時入戶服務(wù)還能使護患雙方的信息交流更直接通暢，護士也就能及時提供有針對性的服務(wù)[12]。

5延續(xù)護理的形式

5.1電話隨訪電話隨訪是延續(xù)護理的主要形式。電話隨訪是利用電話聯(lián)系的方式對患者的病情變化、康復(fù)情況、用藥情況、心理狀態(tài)等實施指導(dǎo)與監(jiān)控，在醫(yī)護人員和患者及患者家屬之間建立有目的的互動[19]。其目的在于使患者出院后仍能繼續(xù)接受與自身疾病康復(fù)有關(guān)的健康教育和醫(yī)療服務(wù)[20]。電話隨訪的主要實施者為護士，同時包括專業(yè)醫(yī)師、理療康復(fù)師、藥劑師以及其他保健人員[19]。在醫(yī)院人力資源短缺的情況下，電話隨訪既節(jié)省時間又節(jié)省人力物力，并使患者的問題有明確的反映途徑[21]。但我國電話隨訪工作的開展是憑經(jīng)驗進行的，存在的主要問題為缺乏標準化的電話隨訪流程、醫(yī)師的參與率低、干預(yù)后效果評價不全面、缺乏情感支持等心理干預(yù)內(nèi)容[19]。

5.2家庭訪視家庭訪視是相關(guān)的醫(yī)護人員進入到患者家中，與患者面對面的進行交流和給予治療。通過家庭隨訪，可以實地考察患者具體情況，避免盲目性，因地制宜，實施互動教育和指導(dǎo)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[22]。能有效提高患者出院后對治療的依從性，并顯著提高患者的生命質(zhì)量，是所有延續(xù)護理方式中最能提高患者滿意度的一種[23]。它要求訪視者具有獨立處理各種突發(fā)狀況的能力，而且需掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等知識，還要具備心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)、營養(yǎng)與膳食等知識，最重要的是具備較強的人際溝通能力[24]。家庭隨訪缺點是訪視有時間的局限，且醫(yī)院的人力資源相對缺乏，實施起來比較困難，如能與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合實施，患者會得到更全面的健康照護[22]。

5.3其他形式社區(qū)專題講座、組織聯(lián)誼會、開展健康教育、發(fā)放護理名片、建立QQ群、建立病友聯(lián)系卡、發(fā)放出院指導(dǎo)卡片、網(wǎng)絡(luò)視頻、建立健康檔案、組織娛樂活動等[24-27]，這些形式通常不單獨使用，常與定期家訪、電話隨訪伴隨應(yīng)用，而以上形式也往往聯(lián)合使用。這種聯(lián)合使用往往能取得良好的效果。付萍等[28]聯(lián)合使用電話隨訪和家庭訪視以及健康教育的方式對高血壓病患者進行護理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的治療依從性增加，血壓控制良好。趙紅梅等[29]聯(lián)合使用電話隨訪和發(fā)送電子郵件等方式對腦卒中攜帶胃管出院患者進行護理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的家庭護理質(zhì)量明顯提高。

6存在的問題

雖然國內(nèi)關(guān)于延續(xù)護理的各種嘗試取得了一定的成效，然而延續(xù)護理要想在國內(nèi)順利發(fā)展還存在一定的障礙。(1)國內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機制不完善，目前僅有部分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系。實際實施中，缺乏通暢的轉(zhuǎn)診渠道及規(guī)范的轉(zhuǎn)診機制，僅僅只是社區(qū)將危急重癥患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而醫(yī)院卻極少將恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，社區(qū)醫(yī)護人員無法獲知患者的出院信息，不能及時進行隨訪跟進[30]。因此，建立合理的醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作關(guān)系對患者的康復(fù)尤為重要。(2)國內(nèi)的護理人員數(shù)量不足、能力參差不齊，社區(qū)護理人員的情況更是如此。而目前我國急需具有較強決策能力、合作能力和管理能力的社區(qū)護士來實施延續(xù)護理服務(wù)。因此作為護士本人來講，要不斷地學(xué)習(xí)延續(xù)護理的相關(guān)知識[31]。(3)國內(nèi)的延續(xù)護理僅是部分醫(yī)院的嘗試，多以電話隨訪和門診隨訪等方式為主，沒有系統(tǒng)化的管理，且沒有統(tǒng)一的延續(xù)護理標準和價格標準，在醫(yī)保政策方面也沒有支持。所以隨訪質(zhì)量并不高，存在醫(yī)師的參與率低、護患之間存在情感距離等問題[32]。因此作為醫(yī)院來講，應(yīng)該發(fā)揮綜合調(diào)控的作用，制定一系列制度章程來保障延續(xù)護理的順利實施。

7展望

延續(xù)護理在我國還是一個較新的護理模式，對于延續(xù)護理未來的發(fā)展，我們充滿希望。我們目前理想的模式是以醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合為基礎(chǔ)，多學(xué)科團隊合作的延續(xù)護理模式。 隨著社會對健康期望值的進一步提升，延續(xù)護理的要求也將隨之提高，延續(xù)護理服務(wù)的內(nèi)容將會不斷拓展。對于如何制定適合中國國情的延續(xù)護理服務(wù)模式，以調(diào)動相關(guān)人員的積極性，促進延續(xù)護理事業(yè)的不斷發(fā)展，仍是有待解決的問題。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-03-25)

通信作者：丁淑貞

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.011