步秀蘭　張　琴　吳　函　翁留寧

225001　揚(yáng)州市　江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

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銑刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用及手術(shù)配合

步秀蘭張琴吳函翁留寧

225001揚(yáng)州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

摘要目的：探討銑刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值與護(hù)理體會(huì)。方法:選擇2013 年1月～2015年1月通過銑刀行頸椎后路全椎板切除減壓患者30例為研究對(duì)象，觀察銑刀減壓操作與護(hù)理，觀察患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：所有患者頸椎后路手術(shù)中使用銑刀 ，骨緣光滑避免損傷硬膜及脊髓；術(shù)中出血(383.30±88.00)ml，減少手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)時(shí)間(178.80±36.90)min，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論：在頸椎后路全椎板切除減壓手術(shù)中，銑刀操作靈活，護(hù)理方便，安全可靠，可縮短手術(shù)減壓時(shí)間，減少術(shù)中出血，減少手術(shù)創(chuàng)傷，值得推廣。

關(guān)鍵詞銑刀；頸椎后路手術(shù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.042

頸椎后路減壓手術(shù)是治療多節(jié)段和重癥脊髓型頸椎病的主要方法，術(shù)中快速有效地切除病變棘突椎板，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生是頸椎后路手術(shù)成功的關(guān)鍵。銑刀是神經(jīng)外科常用的開顱工具，其頭部圓盾、側(cè)面開刃的設(shè)計(jì)在開顱過程中可根據(jù)需要對(duì)顱骨進(jìn)行隨意切割，并且在此過程中可以隨意控制切割深度，同時(shí)其頭部的圓盾設(shè)計(jì)可以避免損傷硬膜囊，使得開顱過程更加安全、快捷[1-2]。銑刀用于全棘突椎板切除，尤其對(duì)多節(jié)段較大病變的病例更為實(shí)用[3]。通過銑刀在神經(jīng)外科的成功應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我院從2013年1月將銑刀應(yīng)用于頸椎后路全椎板切除手術(shù)，配合護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月～2015年1月行頸椎后路全椎板切除加頸椎側(cè)塊后路釘棒內(nèi)固定手術(shù)30例患者為研究對(duì)象，男18例，女12例。年齡42～63歲，平均53歲。頸椎后縱韌帶骨化癥14例，脊髓型頸椎病16例。30例患者均伴有不同程度的頸髓損傷的癥狀、體征。

1.2手術(shù)方法患者全麻后，俯臥石膏床。根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)志，以病變部位為中心，取后正中皮膚切口，剝離雙側(cè)椎旁肌肉，逐層顯露棘突和椎板至兩側(cè)關(guān)節(jié)突，根據(jù)手術(shù)節(jié)段需要常規(guī)放置頸椎后路側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，上縱向連接桿鎖緊固定。應(yīng)用高速磨鉆在一側(cè)側(cè)塊與椎板交界處開槽，范圍以能插入氣動(dòng)銑刀頭為準(zhǔn)。更換氣動(dòng)銑刀頭，在所需切除的椎板表面沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2～3 mm作標(biāo)記，將銑刀頭由磨鉆開槽處置入椎板的下方、自下而上沿側(cè)塊內(nèi)側(cè)與脊柱矢狀面成30°～50°角銑開椎板。銑刀切過程中用巾鉗夾持棘突并持續(xù)牽拉，使椎板與硬膜間間隙增大，避免銑刀損失硬膜，同時(shí)給銑切處滴水降溫，避免脊髓的熱損傷。同法銑開另一側(cè)椎板。用巾鉗提起一端，常規(guī)用神經(jīng)剝離子小心分離黃韌帶和硬膜粘連，邊分離邊去除黃韌帶和椎板。使用銑刀行頸椎后路全椎板切除減壓及側(cè)塊螺釘固定后，充分沖洗，常規(guī)放置引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果所有患者頸椎后路手術(shù)中使用銑刀 ，骨緣光滑避免損傷硬膜及脊髓；術(shù)中出血(383.30±88.00)ml，減少手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)時(shí)間(178.80±36.90)min，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。

2手術(shù)配合

2.1體位擺放患者全麻后，俯臥石膏床，保持曲頸位。翻身前準(zhǔn)備好石膏床及各種大小合適的體位墊。擺體位時(shí)，一人站床頭作有效牽引，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士多人協(xié)調(diào)一致，緩慢搬動(dòng)。俯臥后使患者眼睛及口鼻部置頭架空隙處，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，雙肩部用寬膠布牽拉至對(duì)側(cè)髂后上棘并固定于床檔上，胸腹懸空，用膝墊、軟枕保護(hù)膝、踝。安放好體位后將床頭搖高。當(dāng)俯臥位手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧，造成視網(wǎng)膜細(xì)胞受損[4]。因此，護(hù)士在護(hù)理時(shí)需特別注意保護(hù)患者的眼睛，將患者眼部置于頭托的空隙處，盡量避免眼瞼部皮膚接觸頭托對(duì)眼睛施加壓力壓迫眼球。同時(shí)，護(hù)士可在頭架下方安放一面反光鏡，術(shù)中利用光的反射原理，可方便準(zhǔn)確地觀察到患者的眼部情況，以便及時(shí)調(diào)整頭部位置[5]。俯臥位時(shí)，患者全麻，失去自我保護(hù)，應(yīng)注意包裹和支撐骨盆和下肢，以有利于下肢血液回流，避免腹部受壓以免下腔靜脈受阻。俯臥位對(duì)胸腹部壓迫后也可能造成通氣不足，特別是擠壓橫隔會(huì)嚴(yán)重阻礙呼吸功能，注意避免。

2.2物品準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)頸椎后路減壓手術(shù)器械和高速氣動(dòng)手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)，其基本構(gòu)造包括腳控開關(guān)及馬達(dá)排氣軟管連接擴(kuò)散器基座(以下簡(jiǎn)稱腳踏)、氮?dú)鈮毫浌芗案咚賶嚎s氣動(dòng)馬達(dá)(以下簡(jiǎn)稱馬達(dá)軟管)、擴(kuò)散器、驅(qū)動(dòng)附件、銑刀頭等。其工作原理是利于氮?dú)怛?qū)動(dòng)馬達(dá)高速旋轉(zhuǎn)，再傳遞驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭高速轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)行了手術(shù)操作，轉(zhuǎn)速20 000～75 000 rpm/min。腳踏和擴(kuò)散器無需消毒，馬達(dá)軟管、驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭需要高壓蒸汽滅菌，高壓蒸汽滅菌物品放置在專用器械盒內(nèi)以防馬達(dá)軟管、驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭受壓變形。

2.3儀器的安裝與拆卸巡回護(hù)士和洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況及時(shí)安裝和調(diào)試銑刀，確保儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及手術(shù)順利進(jìn)行。巡回護(hù)士用扳手將減壓表安裝在氮?dú)怃撈可稀?將黑色耐壓管連接在減壓表與腳踏上。安裝滴過8滴潤(rùn)滑油的潤(rùn)滑擴(kuò)散器(黑色塑料蓋)，并且旋緊鎖定，將手術(shù)臺(tái)上滅菌的綠色馬達(dá)軟管接腳踏的一端連接到腳踏設(shè)備上。 打開氮?dú)怃撈靠傞_關(guān)，調(diào)節(jié)減壓閥旋鈕，觀察腳踏上的壓力表紅色指數(shù)為800 KPS即可；洗手護(hù)士連接高速壓縮氣體馬達(dá)和銑刀頭，先安裝銑刀頭，再套入銑刀套筒，箭頭對(duì)箭頭，向柄處壓下彈簧扭至鎖緊，檢驗(yàn)：銑刀頭可轉(zhuǎn)動(dòng)即為安裝正確。輕踩腳踏開關(guān)，使馬達(dá)運(yùn)行30 s向馬達(dá)提供潤(rùn)滑劑同時(shí)觀察轉(zhuǎn)速，設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)即可。醫(yī)師手握馬達(dá)靠近軟管處根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行銑刀操作，洗手護(hù)士及時(shí)傳遞并收回銑刀。使用完畢，洗手護(hù)士拆卸馬達(dá)手柄處銑刀，向刀頭端推彈簧旋鈕同時(shí)扭開套筒解鎖即可。巡回護(hù)士關(guān)閉氮?dú)怃撈靠傞_關(guān)。按下腳踏上減壓閥按鈕，排除余氣，讓腳踏上壓力表指針到0。握緊馬達(dá)軟管，按壓腳踏上馬達(dá)管旁銅按鈕，取下馬達(dá)管。卸下馬達(dá)管上的潤(rùn)滑油擴(kuò)散器；卸下氮?dú)怃撈可系臏p壓表耐壓管，整理清洗保養(yǎng)各部件。

2.4積極主動(dòng)配合手術(shù)頸椎后路手術(shù)是在脊柱領(lǐng)域開展的一項(xiàng)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。頸椎后路手術(shù)涉及到特殊體位安放，且體位安放要求高，稍有不慎，即會(huì)造成患者的意外損傷，所以一定要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士頸椎手術(shù)知識(shí)的指導(dǎo)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)體位安放技能的培訓(xùn)，考核合格后上崗，手術(shù)過程中嚴(yán)格按要求進(jìn)行，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。頸椎后路手術(shù)所用儀器設(shè)備多，且?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)，在使用之前一定要檢查其性能，確保完好，同時(shí)加強(qiáng)?？谱o(hù)士對(duì)儀器操作技能培訓(xùn)，必要時(shí)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，以便更好地配合手術(shù)。銑刀行全椎板切除手術(shù)是一種微侵襲神經(jīng)的手術(shù)，技術(shù)要求相當(dāng)高，對(duì)手術(shù)護(hù)士的配合要求更高。手術(shù)醫(yī)師全神貫注于術(shù)野的操作，洗手護(hù)士需集中精力，應(yīng)熟悉每個(gè)手術(shù)步驟，掌握手術(shù)操作規(guī)律和術(shù)者的習(xí)慣，積極主動(dòng)準(zhǔn)確地配合手術(shù)。傳遞器械時(shí)，一定要傳到術(shù)者手中并且不能觸碰術(shù)者身體任何部位，同時(shí)不能碰撞手術(shù)床及銑刀等，以免影響術(shù)者操作的穩(wěn)定性而出現(xiàn)危險(xiǎn)。

2.5儀器的使用銑刀屬于貴重器械，應(yīng)與常規(guī)頸椎手術(shù)器械分開放置，輕拿輕放，以免影響銑刀的使用。銑刀腳踏或雙極腳踏均放在手術(shù)者合適的位置(可根據(jù)醫(yī)師的習(xí)慣放在左腳或右腳)，巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的需要調(diào)換腳踏，如果沒及時(shí)放到位或用完沒及時(shí)拿走，不僅會(huì)影響手術(shù)配合質(zhì)量，且容易導(dǎo)致手術(shù)者誤踩腳踏而出現(xiàn)意外，后果不堪設(shè)想。為防止術(shù)中誤傷，我科洗手護(hù)士術(shù)中常規(guī)用抽掉內(nèi)芯的20 ml注射器外筒回套銑刀，以確保手術(shù)臺(tái)上安全穩(wěn)妥地傳遞與手術(shù)者，用完及時(shí)回套，安全可靠。操作時(shí)建議戴防護(hù)鏡，避免術(shù)中的血液和組織碎屑飛濺，引起損傷或傳播傳染性疾病，增加術(shù)者安全[6]。銑刀轉(zhuǎn)速20 000～75 000 rpm/min，用銑刀銑切椎板時(shí)，洗手護(hù)士遞布巾鉗夾持棘間韌帶向上提拉棘突椎板，使棘突椎板與硬脊膜間隙增大，避免銑切時(shí)損傷硬脊膜和頸髓，避免大出血影響手術(shù)和術(shù)后效果。同時(shí)由于銑刀鉆速極快，銑切椎板時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的摩擦熱，易導(dǎo)致頸髓局部熱損傷和血管擴(kuò)張出血，因此需要不斷給銑切部位降溫。我科采用0～4 ℃的3%高滲冰鹽水沖洗進(jìn)行局部降溫，同時(shí)還可將碎骨組織沖出。而使用高滲冰鹽水浸泡沖洗創(chuàng)面可以有效減少出血，減輕創(chuàng)口腫脹，減輕疼痛，預(yù)防感染等并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合。

2.6加強(qiáng)對(duì)精密器械及儀器的管理、保養(yǎng)使用前馬達(dá)上務(wù)必安裝剛滴過油的潤(rùn)滑油擴(kuò)散器且旋緊鎖定，使用結(jié)束務(wù)必卸下潤(rùn)滑油擴(kuò)散器后再將馬達(dá)及銑刀高壓滅菌備用，且在包裝時(shí)驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭先用小包布包裹后再同馬達(dá)管一起打包，防止銳利的銑刀頭損傷馬達(dá)管。術(shù)畢腳踏和擴(kuò)散器無需消毒，使用濕紗布擦拭清潔干凈備用。馬達(dá)手柄處清潔時(shí)則要先鎖住手柄，再用清潔保養(yǎng)油噴瓶噴洗手術(shù)柄處污屑，然后再開鎖包裝消毒備用。驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭用高壓水槍沖洗，毛刷沾多酶液刷洗，清水沖洗。馬達(dá)軟管不可直接置于流水下沖洗，也不能使用硬刷清洗以免損傷，使用濕紗布擦拭干凈，切忌馬達(dá)軟管的馬達(dá)端進(jìn)水導(dǎo)致?lián)p壞。馬達(dá)軟管、驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭放置在專用器械盒內(nèi)，以防馬達(dá)軟管、驅(qū)動(dòng)附件和銑刀頭受壓變形，高壓蒸汽滅菌備用。設(shè)有專人負(fù)責(zé)管理銑刀器械，定點(diǎn)放置，定期檢查滅菌日期。巡回護(hù)士使用后，應(yīng)認(rèn)真交接并做好記錄，在使用過程中如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告并及時(shí)維修。

綜上所述，在頸椎后路全椎板切除減壓手術(shù)中，銑刀操作靈活，配合手術(shù)，安全可靠，可縮短手術(shù)減壓時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，值得推廣。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-03-09)

通信作者：翁留寧

步秀蘭：女，本科，主管護(hù)師

※手術(shù)室護(hù)理