李昌燕 雷富器 涂 靜 吳先麗 趙開飛

下肢骨折合并深靜脈血栓患者腔靜脈濾器置入術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

李昌燕 雷富器 涂 靜 吳先麗 趙開飛

目的：探討下肢骨折合并深靜脈血栓患者腔靜脈濾器置入術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理方法。方法：選取我院2013年1月～2016年6月實(shí)施腔靜脈濾器置入并抗凝、溶栓治療患者80例，針對(duì)主要并發(fā)癥進(jìn)行觀察、護(hù)理，包括出血傾向、肺栓塞、濾器移位、脫落、濾器血栓堵塞、濾器刺破下腔靜脈以及患肢皮膚水泡的觀察和護(hù)理。結(jié)果：80例溶栓治療的總有效率為100%，實(shí)施合理有效護(hù)理措施，未出現(xiàn)重要并發(fā)癥。有7例患肢皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡；6例術(shù)區(qū)傷口出血；5例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血；4例患者出現(xiàn)血便；3例患者出現(xiàn)皮下瘀斑，經(jīng)及時(shí)處理后痊愈。結(jié)論：下肢骨折合并靜脈血栓腔靜脈濾器置入術(shù)后抗凝、溶栓對(duì)潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理至關(guān)重要，良好的護(hù)理配合能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

下肢骨折；深靜脈血栓；腔靜脈濾器置入術(shù)；護(hù)理

下肢骨折是深靜脈血栓形成(DVT)的高危因素，主要原因有靜脈血管損傷、血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)同時(shí)存在[1-2]。下肢靜脈血栓可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)和血栓后綜合癥(PTS)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢,甚至死亡[3]。近年來(lái)下腔靜脈濾器置人術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，有效預(yù)防下肢骨創(chuàng)傷并DVT患者圍手術(shù)期癥狀性和致死性肺栓塞[4]。但同時(shí)可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，充分認(rèn)識(shí)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床護(hù)理工作中必須認(rèn)真對(duì)待的問題。我科實(shí)施下肢骨折合并深靜脈血栓腔靜脈濾器置入術(shù)，最大程度減少了并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年6月我科下肢骨折合并深靜脈血栓80例，其中男49例，女31例。年齡25～84歲，平均43歲。導(dǎo)致深靜脈血栓的原發(fā)疾病有股骨頸骨折26例，脛腓骨骨折14例，股骨粗隆骨折12例，股骨髁上骨折11例，脛骨平臺(tái)骨折9例，股骨中段骨折8例。臨床表現(xiàn)有不同程度患肢疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，雙下肢髕骨下緣10 cm處小腿周徑相差3～8 cm，平均3.4 cm；雙下肢髕骨上緣10 cm處大腿周徑相差4～10 cm，平均4.6 cm。病程1周內(nèi)好轉(zhuǎn)45例，1～2周內(nèi)好轉(zhuǎn)25例，2周以上好轉(zhuǎn)10例。

1.2 治療方法 經(jīng)雙側(cè)足背靜脈造影，了解下肢靜脈血栓情況，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，引入動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘引入導(dǎo)管行骼靜脈、下腔靜脈造影，確定雙側(cè)腎靜脈開口及骼靜脈分叉位置，將濾器置入最低側(cè)腎靜脈開口下方1.0 cm，濾器釋放成功后拔除輸送器，局部壓迫5～10 min并加壓包扎固定，囑患肢制動(dòng)8 h，待24 h后解除術(shù)區(qū)敷料。腔靜脈濾器置入后予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12 h注射1次，連用5 d；經(jīng)患側(cè)足背靜脈緩慢滴注生理鹽水100 ml+尿激酶30萬(wàn)U，時(shí)間至少1 h，每12 h輸入1次，連續(xù)靜脈輸入3～5 d，定期檢查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體，適時(shí)調(diào)整劑量，直至患肢水腫消退,復(fù)查造影或下肢靜脈彩超無(wú)下肢靜脈血栓后取出下腔靜脈濾器。

2 觀察及護(hù)理

2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 下肢骨折合并靜脈血栓腔靜脈濾器置入術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，指脈氧監(jiān)測(cè)，囑患者多飲水，多食新鮮蔬菜水果，進(jìn)食無(wú)渣飲食，降低血液黏稠度。指導(dǎo)患者行腹部環(huán)行按摩,必要時(shí)予開塞露或灌腸保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增加，影響下肢靜脈回流。遵醫(yī)囑行雙下肢靜脈泵治療，促進(jìn)血液回流。鼓勵(lì)患者主動(dòng)深呼吸，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練腘伸肌、股二頭肌、股四頭肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，這樣可以調(diào)動(dòng)肌泵的功效而促進(jìn)血液回流，防止血栓形成[5]。

2.2 患肢皮膚水泡的觀察 下肢深靜脈血栓導(dǎo)致深靜脈血管阻塞，溶栓藥物經(jīng)淺表靜脈回流，可引起皮膚紅腫、水泡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚破潰，我科應(yīng)用下肢靜脈泵迫使溶栓藥物從深靜脈回流，有利于接觸溶栓，同時(shí)可預(yù)防皮膚水泡形成。本組有7例患者治療期間下肢出現(xiàn)大小不等水泡，經(jīng)局部處理后用無(wú)菌紗布包扎，經(jīng)治療后3 d患肢皮膚水泡減少，1周內(nèi)下肢腫脹減輕，皮膚水泡消退。

2.3 出血傾向觀察與護(hù)理 下肢骨折合并深靜脈血栓行腔靜脈濾器置入術(shù)后，除活動(dòng)性出血患者，需抗凝、溶栓、改善微循環(huán)等治療，藥物治療后機(jī)體呈低凝狀態(tài)，容易造成穿刺點(diǎn)、皮下和內(nèi)出血,防止出血是護(hù)理觀察的重點(diǎn)[6]。術(shù)后24 h內(nèi)需絕對(duì)臥床休息，觀察穿刺點(diǎn)、手術(shù)切口、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或血腫；觀察有無(wú)牙齦、口腔、鼻腔、注射部位出血，囑患者觀察大小便情況，若有血尿、黑便立即通知醫(yī)務(wù)人員；注意觀察有無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)出血征象，要求每小時(shí)觀察1次，記錄并做好交接班。本組有有6例術(shù)區(qū)傷口滲血，更換敷料同時(shí)減少尿激酶用量后無(wú)繼續(xù)出血現(xiàn)象。5例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)有少量滲血，重新加壓包扎固定后無(wú)繼續(xù)滲血現(xiàn)象。

2.4 肺栓塞的觀察 下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞率高達(dá)67%～79%，肺動(dòng)脈栓塞患者死亡率高達(dá)20%～80%。腔靜脈濾器的應(yīng)用很大程度上降低了肺栓塞的發(fā)生率[7]。然而<3 mm的血栓仍可通過(guò)濾器而造成小分支肺動(dòng)脈栓塞[8],腔靜脈濾器置入后肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為3%～7%[9]。因此密切觀察患者生命體征的變化非常重要，加強(qiáng)巡視，一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、口唇紫紺等缺氧表現(xiàn)，立即想到肺栓塞的可能[10]，應(yīng)及時(shí)予吸氧，并通知醫(yī)師，立即采取有效的治療措施。本組病例無(wú)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

2.5 濾器移位、脫落、濾器血栓堵塞 濾器大小與腔靜脈大小不匹配，濾器移位、脫落、血栓堵塞可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于濾器發(fā)生故障的原因不同，患者出現(xiàn)的癥狀也不同。臨床護(hù)理工作中要密切注意患者生命體征變化，注意有無(wú)胸悶、胸痛、腹痛、腹脹等癥狀。腔靜脈濾器內(nèi)血栓形成或堵塞的發(fā)生率為4.1%，其中有癥狀的占0.8%[11]。腔靜脈濾器血栓形成或堵塞會(huì)阻礙下肢靜脈回流，導(dǎo)致雙下肢腫脹、疼痛，臨床工作中要求以雙側(cè)髕骨上緣10 cm，髕骨下緣10 cm作好標(biāo)記，每次測(cè)量時(shí)都要盡量測(cè)同一個(gè)位置，減少誤差。若患肢疼痛、腫脹加重，需警惕濾器移位、脫落、濾器血栓堵塞。本組無(wú)濾器移位、脫落、濾器血栓堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 濾器刺破下腔靜脈 腔靜脈濾器置入后可能刺破下腔靜脈引起腹腔大出血、腹痛、出血、休克等。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、心率、脈搏，注意觀察有無(wú)面色蒼白、血壓下降、腰背部疼痛等，及早發(fā)現(xiàn)濾器刺破下腔靜脈并及早處理。

2.7 患肢靜脈瓣膜功能不全 下肢靜脈血栓后期出現(xiàn)靜脈瓣功能不全，會(huì)并發(fā)靜脈炎、患肢腫脹和經(jīng)久不愈合潰瘍。在抗凝、溶栓治療后下肢腫脹消退不明顯，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)查明原因，防止重要并發(fā)癥發(fā)生。本組有1例患者病程超過(guò)4周，經(jīng)抗凝、溶栓治療后無(wú)效，最后行下肢靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及支架置入術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。因此，靜脈血栓早期積極有效治療對(duì)挽救患者生命、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

3 結(jié) 果

本組80例患者腔靜脈濾器均放置成功，術(shù)后行抗凝、溶栓、改善微循環(huán)等治療，1周內(nèi)下肢水腫有不同程度的減輕，大腿、小腿周徑減少；下肢腫痛減輕，總有效率100%，本組病例未出現(xiàn)肺栓塞、濾器移位、脫落、濾器血栓堵塞等并發(fā)癥。有7例患肢皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡，6例術(shù)區(qū)傷口出血，5例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，4例患者出現(xiàn)血便，3例患者出現(xiàn)皮下淤斑，經(jīng)及時(shí)處理后痊愈。

4 討 論

下肢靜脈血栓腔靜脈濾器置入術(shù)后進(jìn)行具有針對(duì)性、系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。指導(dǎo)患者多飲水，多食新鮮蔬菜水果，進(jìn)食無(wú)渣飲食，降低血液黏稠度，避免便秘增加腹內(nèi)壓，影響下肢靜脈回流。積極抗凝、溶栓治療能有效減輕患者腫脹、疼痛，術(shù)后密切觀察患者生命征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行處理，是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)。

下肢靜脈血栓腔靜脈濾器置入可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，但腔靜脈濾器置入后需抗凝、溶栓治療，治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)下腔靜脈濾器可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，并采取有效措施以減少甚至避免其發(fā)生，在臨床上具有重要的臨床意義[12]。對(duì)潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理至關(guān)重要，良好的護(hù)理配合能避免許多并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護(hù)理工作中需要護(hù)理人員具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和敏銳的觀察能力，同時(shí)還要有較強(qiáng)的責(zé)任心才能把工作做好。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Observation and nursing of postoperative complications after the lower extremity fracture combined with deep venous thrombosis venous filter placement

LI Chang-yan，LEI Fu-qi，TU Jing，et al

(Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000)

Objective:To investigate the complications and nursing methods of lower limb fractures combined with deep venous thrombosis venous filter placement.Methods:A total of 80 patients who received venous filter placement and anticoagulation and thrombolysis in our hospital from January 2013 to June 2016 were selected as the research objects. The main complications were observed and treated, including bleeding tendency, pulmonary embolism, filter displacement, shedding, thrombosis filter plug, the filter punctured the inferior vena cava and limb skin blisters.Results:The total effective rate of 80 cases with thrombolytic therapy was 100%. After the implementation of reasonable and effective nursing measures, there were no major complications. There were 7 patients had blisters on the skin with different sizes and 6 cases had wound bleeding. There were 5 patients displayed puncture point bleeding, 4 patients displayed bloody stool and 3 patients displayed subcutaneous ecchymosis. After timely treatment these patients recovered later.Conclusion:The anticoagulation and thrombolysis of lower extremity fracture combined with venous thrombosis of vena cava filter implantation is very important for the observation and nursing of potential complications. Good nursing care also can avoid the complication.

Lower limb fracture;Deep vein thrombosis;Venous filter placement;Nursing

563000 遵義市 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科

李昌燕：女，本科，主管護(hù)師

趙開飛

2016-09-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.017