龔　舒　陳建宇　楊澤宏　蔡兆熙　李　永　張夢迪

骨肌放射學(xué)

半月板修補(bǔ)術(shù)后MRI表現(xiàn)

龔舒陳建宇*楊澤宏蔡兆熙李永張夢迪

半月板修補(bǔ)術(shù)能盡可能修復(fù)損傷的半月板，保留其重要的生理功能，MRI是目前無創(chuàng)性評價其愈合情況的最佳影像方法。搜集近10年有關(guān)修補(bǔ)術(shù)后半月板影像評價的文獻(xiàn)，對半月板結(jié)構(gòu)、半月板修補(bǔ)術(shù)式及MRI檢查方法、MRI表現(xiàn)等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以提高對半月板修補(bǔ)術(shù)后半月板愈合過程的影像認(rèn)識。

半月板；修補(bǔ)術(shù)；磁共振成像；關(guān)節(jié)造影

DOI：10.19300/j.2016.Z3684

Int J Med Radiol，2016，39（3）：277-280

半月板手術(shù)中越來越重視半月板的保留，因此半月板修補(bǔ)術(shù)將變得更為普遍。準(zhǔn)確評價半月板術(shù)后愈合情況可一定程度減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對術(shù)后病人的恢復(fù)鍛煉也有重要的指導(dǎo)作用。修補(bǔ)后半月板的療效可通過病人的臨床體格檢查、影像檢查及二次鏡檢來評價。其中MRI是目前較為公認(rèn)的檢查半月板病變的最佳方法。常規(guī)MRI對術(shù)前半月板病變評價的準(zhǔn)確性及特異性較高，但對于術(shù)后的半月板評價欠滿意，故特殊掃描方式、MR關(guān)節(jié)腔造影及MRI功能成像逐漸被用于術(shù)后半月板的評價，以提高評價的準(zhǔn)確性。

1　半月板結(jié)構(gòu)

出生時整個半月板均存在血供，隨后半月板內(nèi)部會逐漸形成無血供區(qū)?？拷P(guān)節(jié)囊附著的1/3為紅區(qū)，即有血供區(qū)，中間的1/3為紅-白交界區(qū)，有部分血供存在，內(nèi)側(cè)近游離緣的1/3為白區(qū)，即無血供區(qū)［1］。血供程度與半月板撕裂后愈合直接相關(guān)。血液供應(yīng)豐富的紅區(qū)撕裂愈合較好，而無血液供應(yīng)的白區(qū)愈合較差。正常半月板在質(zhì)子密度加權(quán)成像（proton density weighted image，PDWI）及T2WI上為均勻低信號。存在撕裂時將出現(xiàn)達(dá)關(guān)節(jié)面的線狀液性高信號。對于近關(guān)節(jié)囊的外周縱向撕裂，撕裂寬度窄（＜2 mm），在PDWI上可見達(dá)關(guān)節(jié)面的液性高信號，但于T2WI上未顯示則提示該撕裂可以自行愈合。若在T2WI上見撕裂較寬（≥2 mm），達(dá)關(guān)節(jié)面的液性信號則提示需進(jìn)行手術(shù)治療［2］。

2　半月板修補(bǔ)術(shù)

半月板修補(bǔ)術(shù)分為3種［3］：自內(nèi)向外技術(shù)、自外向內(nèi)技術(shù)和全內(nèi)縫合技術(shù)。自內(nèi)向外技術(shù)是其他縫合方式的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。自外向內(nèi)技術(shù)現(xiàn)常采用改良方式，可取得良好療效［5］。全內(nèi)縫合技術(shù)能達(dá)到類似于自內(nèi)向外技術(shù)的治療效果［6］，其中的半月板內(nèi)固定物技術(shù)近年來迅速發(fā)展，該操作簡單、方便。

Arnoczky等［7］對犬半月板修補(bǔ)術(shù)后組織學(xué)改變的研究表明，在術(shù)后第8周，部分修補(bǔ)區(qū)裂隙被纖維細(xì)胞組織和纖維血管所填充；術(shù)后3個月時，纖維血管組織逐漸向纖維軟骨化生，血管結(jié)構(gòu)及纖維細(xì)胞逐漸減少；到術(shù)后6個月時則基本完全被化生的纖維軟骨填充。但化生的纖維軟骨與正常半月板存在顯著區(qū)別，在常規(guī)短TE序列上仍可表現(xiàn)為達(dá)關(guān)節(jié)面的液性異常高信號。

Barrett等［8］認(rèn)為半月板術(shù)后愈合情況的評價標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)絞鎖、腫脹、關(guān)節(jié)間隙壓痛以及McMurray試驗陽性，如果出現(xiàn)其中1項或1項以上征象則認(rèn)為半月板修復(fù)失敗，否則認(rèn)為半月板已經(jīng)愈合。

3　MRI

MRI具有多序列、多參數(shù)成像等優(yōu)點，是較為公認(rèn)的半月板評價方式。目前研究中采用的成像方式有常規(guī)MRI、MR間接關(guān)節(jié)腔造影、MR直接關(guān)節(jié)腔造影及功能MR成像。

3.1常規(guī)MRI常規(guī)MR掃描對術(shù)后半月板的評價準(zhǔn)確性低于術(shù)前的診斷，但其仍是首選檢查方法。對半月板修補(bǔ)區(qū)的評價依據(jù)如下［2］：①撕裂表現(xiàn)為出現(xiàn)半月板移位或是在2個或以上層面（層面間可不連續(xù)）出現(xiàn)達(dá)關(guān)節(jié)面的液性信號；②可能撕裂表現(xiàn)為僅在一個層面上見達(dá)關(guān)節(jié)面的液性異常信號；③若在PDWI上見線狀達(dá)關(guān)節(jié)面的異常信號，但信號強(qiáng)度未達(dá)關(guān)節(jié)腔積液的程度則不能確定是否存在撕裂。Hantes等［9］采用常規(guī)MRI對修補(bǔ)術(shù)后3個月、6個月及12個月的病人隨訪，研究表明其修復(fù)處高信號區(qū)最大徑明顯減小，修補(bǔ)區(qū)信噪比也有一定程度減低。

對于非手術(shù)區(qū)或術(shù)前的半月板，常規(guī)MRI評價依據(jù)為［2］：①移位的半月板或于非游離緣在2個或以上層面見達(dá)關(guān)節(jié)面的異常信號或半月板變形可診斷為半月板撕裂；②半月板非游離緣僅在一個層面見達(dá)關(guān)節(jié)面的異常信號或變形則提示可能存在半月板撕裂；③半月板磨損表現(xiàn)為游離緣表面、邊緣不清和/或不規(guī)則形的異常信號。對術(shù)后半月板移位情況的評價常規(guī)行冠狀面脛側(cè)副韌帶層面成像，分為無移位、部分移位（＜3 mm）及完全移位（＞3 mm）［10］。

部分間接征象也有利于對術(shù)區(qū)情況的評價。在T2WI上可觀察半月板囊腫的位置、大小及內(nèi)部有無分隔等情況。關(guān)節(jié)積液增多（髕上囊內(nèi)積液前后徑＞5 mm或髕骨旁溝內(nèi)積液左右徑＞10 mm）也可在一定程度上增加半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確性［2］。

3.2特殊掃描方式采用3D掃描、放射狀掃描等特殊掃描方式可一定程度提高判斷半月板損傷情況的準(zhǔn)確性。3D掃描采集時間更短、提供層面更薄，并可進(jìn)行各向同性三維重建。3D掃描影像比2D稍差，但評價準(zhǔn)確性基本相似，對于半月板瓣狀撕裂的顯示優(yōu)于2D［11］。PDWI序列在診斷半月板病變時優(yōu)于T2WI及T1WI序列，故采用3D PDWI序列可以較好地顯示半月板的情況。放射狀掃描則對半月板進(jìn)行旋轉(zhuǎn)分割，從而可了解任意方向上半月板的情況［12］。

3.3MR關(guān)節(jié)腔造影常規(guī)MRI時修補(bǔ)區(qū)內(nèi)的高信號在術(shù)后可持續(xù)存在，部分可超過10年，即便是達(dá)關(guān)節(jié)面的線狀高信號也不能很可靠地診斷為再次撕裂［13］。因此常規(guī)MRI具有一定的局限性。MR關(guān)節(jié)腔造影能評價半月板的愈合情況，其診斷準(zhǔn)確性高于常規(guī)MRI［14］。Hantes等［9］采用MR間接關(guān)節(jié)腔造影隨訪發(fā)現(xiàn)其高信號區(qū)最大徑及信噪比改變均較常規(guī)MR成像明顯。

但關(guān)節(jié)腔內(nèi)的釓對比劑的注入會導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生［16］，術(shù)后多次采用該方式進(jìn)行半月板愈合情況的隨訪會增加并發(fā)癥的發(fā)生，還會增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)Henning's標(biāo)準(zhǔn)［15］將半月板愈合情況分為：全層厚愈合組（半月板內(nèi)未見對比劑進(jìn)入或有極少量對比劑進(jìn)入但小于全層厚的10%），部分層厚愈合組（半月板內(nèi)部見對比劑信號但小于全層厚的50%）及全層厚不愈合組（半月板內(nèi)部對比劑貫穿全層或大于全層厚的50%），此評價方式同時適用于直接及間接MR關(guān)節(jié)腔造影。

直接關(guān)節(jié)腔造影是將稀釋的釓對比劑 （0.001～0.002 mmol/mL）直接注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，屬于有創(chuàng)性檢查。接受直接關(guān)節(jié)腔造影的病人需承受一定疼痛，且該方法操作復(fù)雜，有增加感染并發(fā)癥及對比劑過敏的風(fēng)險。間接關(guān)節(jié)腔造影雖為無創(chuàng)性檢查，但同樣存在缺點：①間接關(guān)節(jié)腔造影需有對比劑注入前的影像進(jìn)行對比，才能較為準(zhǔn)確地判斷信號增高程度，這額外增加了掃描的時間，不利于日常工作的流程安排；②當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液分泌量少時關(guān)節(jié)腔造影效果不佳，對比劑難以進(jìn)入半月板修補(bǔ)處未愈合的裂隙，容易造成假陰性診斷［17］；③修補(bǔ)區(qū)域（肉芽組織）局部強(qiáng)化類似于液性信號，會導(dǎo)致難以準(zhǔn)確判斷愈合情況。

3.4功能MRI盡管多種MRI掃描序列已被廣泛用于半月板形態(tài)學(xué)改變的診斷，但對半月板內(nèi)生化組成改變的診斷仍是個難題，特別是對于半月板修補(bǔ)術(shù)后愈合情況的評價。目前研究中采用的功能MRI主要是延遲釓增強(qiáng)MRI（delayed gadolinium-enhanced MRI，dGEMRI）、超短回波時間（ultrashort echo-time，UTE）成像、旋轉(zhuǎn)坐標(biāo)系自旋晶格弛豫時間（spin lattice relaxation time，T1ρ）成像和T2圖（T2mapping）成像技術(shù)。

3.4.1dGEMRI是通過Gd-DTPA2-對比劑與基質(zhì)內(nèi)氨基葡聚糖（glycosaminoglycans，GAG）的負(fù)相關(guān)關(guān)系來間接了解組織組成成分的一項技術(shù)。由于半月板細(xì)胞外基質(zhì)中同樣含有GAG，因此dGEMRI同樣可運(yùn)用于了解半月板內(nèi)GAG的含量及分布情況［18］。骨性關(guān)節(jié)炎受檢者半月板及關(guān)節(jié)軟骨的T1（T1Gd）值低于正常受檢者［19］。但目前還未見有對半月板術(shù)后情況評價的相關(guān)研究。dGEMRI由于掃描時間跨度較長，工作流程安排、受檢者時間安排及受檢者服從性等方面的困難，限制了其在臨床工作中的使用。同時，由于需采用對比劑，有可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，故不宜用于術(shù)后半月板情況的評價。

3.4.2UTEUTE是針對人體內(nèi)短T2組織開發(fā)的一種成像技術(shù)，采用非常短的TE（要求≤0.3 ms），可采集到短T2組織本身的信號，并以高信號的形式顯示。UTE序列獲得的影像可區(qū)分出半月板的有血供區(qū)及無血供區(qū)［20］。Sneag等［21］采用常規(guī)及UTE技術(shù)分別在術(shù)后6個月及12個月對修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)的半月板進(jìn)行掃描，未發(fā)現(xiàn)所測平均T2*值與手術(shù)術(shù)式、術(shù)后觀察時間有明顯關(guān)聯(lián)性，但推測UTE序列所檢測到的半月板超微結(jié)構(gòu)的改變，可能常規(guī)序列無法顯示。

3.4.3T1ρ該技術(shù)用于評價處于射頻脈沖磁場中的組織自旋弛豫時間。T1ρ值與蛋白多糖（proteoglycan，PG）含量呈線性關(guān)系，對PG的丟失有較高的敏感性及特異性。Zarins等［22］研究表明半月板的T1ρ值與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能異常等臨床表現(xiàn)有關(guān)，同時不僅能夠區(qū)分正常及撕裂的半月板，還可以區(qū)分半月板內(nèi)高信號及半月板撕裂。對于部分內(nèi)側(cè)半月板損傷合并前交叉韌帶損傷的病人，其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨T1ρ值也會升高［23］。目前關(guān)于采用T1ρ技術(shù)了解半月板損傷及半月板術(shù)后愈合過程研究較少。該檢查技術(shù)適合術(shù)后結(jié)合常規(guī)序列對半月板愈合情況進(jìn)行隨訪。

3.4.4T2mapping該技術(shù)可定量測量出興趣區(qū)的T2值，從而了解該組織中T2值的空間分布情況?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變。Williams等［24］研究表明半月板退變及半月板撕裂在體內(nèi)、體外其T2值均較正常升高，同時該技術(shù)對亞臨床型的半月板退變也有一定診斷能力。該技術(shù)可用于區(qū)分骨性關(guān)節(jié)炎病人與正常受檢者的半月板［25］。在半月板撕裂的受檢者中，其脛骨平臺區(qū)T2值也會存在相應(yīng)的增高［26］。Koff等［27］采用T2mapping成像技術(shù)對成熟母羊的修補(bǔ)模型于術(shù)后即刻、術(shù)后4個月及術(shù)后8個月觀察，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可用于了解修補(bǔ)術(shù)后半月板不同區(qū)域及不同時間的生化組成變化。該技術(shù)同樣適合作為對術(shù)后愈合情況評價的一種輔助手段。

半月板修補(bǔ)術(shù)后僅6%的病人會因半月板功能紊亂行二次鏡檢［28］。關(guān)于半月板術(shù)后MRI評價的研究相對較少，相關(guān)報道結(jié)果也不盡如人意。

4　小結(jié)

半月板修補(bǔ)術(shù)能盡可能保留半月板組織，具有良好發(fā)展前景。MRI檢查有利于了解術(shù)前半月板損傷情況、制定手術(shù)方案及術(shù)后的隨訪。其對于術(shù)后的評價準(zhǔn)確性高于臨床表現(xiàn)。二次鏡檢是評價半月板術(shù)后半月板愈合情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)性操作，增加了并發(fā)癥產(chǎn)生的風(fēng)險，同時也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用受到限制。常規(guī)MRI、MR直接或間接關(guān)節(jié)腔造影，能很好地顯示修復(fù)后半月板愈合情況，是術(shù)后隨訪的最佳方式；MR定量檢查新技術(shù)，如T2mapping成像、T1ρ成像、UTE成像技術(shù)及 dGEMRI可間接反映半月板生物學(xué)功能，具有良好的應(yīng)用前景，值得深入研究。

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（收稿2015-08-07）

Magnetic resonance imaging of the postoperative meniscus after repair

GONG Shu，CHEN Jianyu，YANG Zehong，CAI Zhaoxi，LI Yong，Zhang Mengdi.Department of Radiology，SUN Yat-Sen Memorial Hospital of SUN Yat-Sen University，Guangzhou 510000，China

Meniscal repair can reach the fullest potential to repair the torn meniscus and to retain its important physiological functions.At present，MRI is the most reliable non-invasive imaging modality in evaluating the healing of postoperative meniscus.We conducted the review of the literatures about the imaging of postoperative meniscus after repair in recent 10 years.The structure of the meniscus，meniscus repair，the MR imaging protocols and the findings of MR were discussed to improve the understanding of the postoperative magnetic resonance imaging findings during meniscal healing process.

Meniscus；Repair；Magnetic resonance imaging；Arthrography

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科，廣州 510000

陳建宇，E-mail:chenjianyu5562@163.com
*審校者

廣東省科技計劃項目（2013B021800236）