王英，李燕村，金延強(qiáng)，張偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.泰安市婦幼保健院，山東泰安271000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

從“肺合大腸”探討克羅恩病罕見肺部表現(xiàn)的病因病機(jī)理論基礎(chǔ)

王英1，李燕村1，金延強(qiáng)2，張偉3

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.泰安市婦幼保健院，山東泰安271000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

克羅恩病的發(fā)病機(jī)制尚不能完全明確，且涉及呼吸系統(tǒng)相對(duì)罕見，必要時(shí)需借助現(xiàn)代檢查方法加以明確。本研究從中醫(yī)學(xué)中肺與大腸的生理相關(guān)、經(jīng)絡(luò)相連、病理互傳的關(guān)系，并參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肺與大腸在結(jié)構(gòu)和機(jī)能方面的相關(guān)關(guān)系的認(rèn)識(shí)，提出應(yīng)用中醫(yī)“肺合大腸”理論診治克羅恩病罕見肺部表現(xiàn)的可能，以期為加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)提供思路。

克羅恩病是一種病因尚不完全明確的胃腸道慢性炎癥性腸?。↖BD），其病變可累及胃腸道的各個(gè)部位，以末段回腸以及鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，一般多表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱性分布。臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等，腸外表現(xiàn)較為常見，可同時(shí)累及全身多個(gè)系統(tǒng)，誤診率較高。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，也無特效治療方法以及藥物，部分文獻(xiàn)顯示其多發(fā)性腸外表現(xiàn)與遺傳、免疫等相關(guān)[1-2]，Laszlo等[3]報(bào)道4.5%的炎癥性腸病患者有多發(fā)的腸外表現(xiàn)，關(guān)節(jié)、口腔、皮膚病變可同時(shí)存在，且這種表現(xiàn)多見于克羅恩病患者。在羅優(yōu)優(yōu)[4]的研究中，也證實(shí)了克羅恩病患者8.0%有一種以上腸外表現(xiàn)，與其他報(bào)道的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較相符[5-6]?？肆_恩病除侵犯腸道，引起骨關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔、肝膽等病變外，還可引起呼吸系統(tǒng)損害，造成肺間質(zhì)改變，導(dǎo)致肺臟限制性通氣功能障礙[7]。從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，克羅恩病可歸屬“腹痛”、“腸癰”、“泄瀉”、“肛瘺”、“肛癰”、“便血”等范疇，一般認(rèn)為脾虛氣血不足以及脾虛及腎是其最主要的本虛病機(jī)，濕、瘀、滯（或熱）是主要標(biāo)實(shí)[8]。以下試從“肺合大腸”理論探討克羅恩病罕見肺部表現(xiàn)的病因病機(jī)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)此表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)和提高療效。

1 克羅恩病及其罕見肺部表現(xiàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于克羅恩病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不明確，從目前的研究來看，認(rèn)為克羅恩病主要與機(jī)體免疫異常相關(guān)。臨床上常規(guī)的藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸制劑（5-ASA）、抗腫瘤壞死因子（TNF）制劑、免疫抑制劑、抗生素等，近幾年，抗粘附分子、抗細(xì)胞因子、T細(xì)胞標(biāo)記物等新型生物制劑也逐漸成為治療研究的重點(diǎn)[9]。中國古代中醫(yī)文獻(xiàn)無對(duì)應(yīng)克羅恩病這一疾病的記載，一般多根據(jù)癥狀從“腹痛”、“腸癰”、“泄瀉”、“肛瘺”、“肛癰”、“便血”等辨治。中醫(yī)認(rèn)為克羅恩病多因飲食不節(jié)，復(fù)感外邪，情志不舒及病久機(jī)體虛弱所致，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血壅滯、脾腎虧虛是克羅恩病的病機(jī)關(guān)鍵。該病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛應(yīng)責(zé)之脾、腎二臟氣虛或者陽虛，標(biāo)實(shí)應(yīng)責(zé)之機(jī)體濕熱壅滯、肝氣郁結(jié)體內(nèi)或者氣滯血瘀。李德新教授[10]認(rèn)為脾胃二臟為病變中心，若脾胃氣機(jī)升降反作，清濁二氣相混，清氣在下則發(fā)為飧泄，脾土虛肝木乘則發(fā)為腹痛。王少華[11]認(rèn)為克羅恩病的病機(jī)關(guān)鍵應(yīng)該為“不通”，寒、濕、熱等諸多因素阻滯作用于胃腸，耗傷脾胃氣血津液，日久就會(huì)變生積聚、腸癰等疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，克羅恩病累及呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，大多缺乏癥狀而僅僅表現(xiàn)為肺功能異常，有明顯癥狀的案例較為少見。Dierkes等[12]觀察了44例無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀的炎癥性腸病患者，發(fā)現(xiàn)21%潰瘍性結(jié)腸炎和20%克羅恩病有明顯的阻塞性和/或限制性通氣障礙。周波等[7]采用2，4，6-三硝基苯磺酸/無水乙醇法建立大鼠克羅恩病動(dòng)物模型，從病理形態(tài)學(xué)改變、肺功能變化探討克羅恩病發(fā)生肺損傷的情況，結(jié)果顯示克羅恩病大鼠存在肺損傷，主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎等存在限制性通氣障礙的疾病，同時(shí)也存在少數(shù)肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等病變兼雜出現(xiàn)的表現(xiàn)。Kuzniar等[13]報(bào)道1例并同時(shí)綜述了9例炎癥性腸病合并呼吸系統(tǒng)癥狀病例，9例中有8例為支氣管炎，2例為喉炎，6例存在氣道阻塞，這些病例中的大多數(shù)有上呼吸道累及的臨床表現(xiàn)，有這些癥狀的炎癥性腸病患者經(jīng)過結(jié)腸切除后可發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)。

2 從“肺合大腸”探討克羅恩病及其罕見肺部表現(xiàn)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

2.1 生理相關(guān)“肺合大腸”即“肺與大腸相表里”，其理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。肺屬臟，大腸屬腑，臟與腑的關(guān)系，是臟腑陰陽表里配合的關(guān)系。臟屬陰而腑屬陽，陰主里而陽主表，一臟一腑，一陰一陽，一表一里，相互配合，體現(xiàn)了陰陽、表里相合的“臟腑相合”關(guān)系。《靈樞·本輸》言：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑?！薄鹅`樞·本臟》言：“肺應(yīng)皮，皮厚者，大腸厚；皮薄者，大腸?。黄ぞ?，腹里大者，大腸大而長；皮急者，大腸急而短；皮滑者，大腸直；皮肉不相離，大腸結(jié)。”《素靈微蘊(yùn)·卷四》提到“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”。肺居于上焦，大腸居于下焦，肺氣以降為和，大腸以通為用，“通”和“降”互相依存、互為因果。肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散津液，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，利于糟粕排出?！堆C論》言：“肺之氣下輸膀胱，轉(zhuǎn)運(yùn)大腸，通調(diào)津液而主制節(jié)，制節(jié)下行，則氣順而息安，……大便調(diào)?！薄夺t(yī)經(jīng)精義·下卷》也提到“肺在上，總統(tǒng)五臟，而魄門在下，今五臟之濁物從此而出，故為五臟使。既名魄門，便知為肺所司，既為五臟使，便知肺亦能統(tǒng)五臟也”?！吨酗L(fēng)論·論藏象》曰：“肺有是魄氣，生津液以敷布周身，而大腸之氣即應(yīng)之，故大腸之肛門，亦名魄門。”

可見，大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮，依賴于肺氣的肅降作用。肺氣下降，大腸才能正常傳遞糟粕，大便才得以通暢無阻。肺主治節(jié)，是大腸按正常規(guī)律傳導(dǎo)的重要條件；肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)；肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力；肺主通調(diào)水道，是大腸潤燥的樞紐。大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，利于肺氣的肅降。兩者相互配合協(xié)調(diào)，從而使肺主呼吸及大腸傳導(dǎo)功能均歸正常。一旦發(fā)生病變，肺腸之病可以相互傳變并累及，惡性循環(huán)。

2.2 經(jīng)絡(luò)相連手太陰經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，肺與大腸通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”；“手太陰之別，……取之去腕半寸，別走陽明也”；“大腸手陽明之脈，起于大指次指之間，……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”；“手陽明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別走太陰”?！鹅`樞·經(jīng)別》言：“手太陰之正……入走肺，散之太陽，上出缺盆，循喉嚨，復(fù)合陽明”；“手陽明之正，從手循膺乳，別于肩髃，入柱骨下，走大腸，屬于肺，上循喉嚨，入缺盆，合于陽明也”。由此可見，手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)兩經(jīng)分布區(qū)域毗鄰，走向呈相反方向，分別沿橈骨、肱骨的內(nèi)外兩側(cè)呈相逆的平行狀態(tài)分布。同時(shí)，兩經(jīng)還通過各自分出的絡(luò)脈進(jìn)一步加強(qiáng)了聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)了兩經(jīng)的第三次、第四次會(huì)合。肺與大腸通過經(jīng)別的出、入、離、合，從而形成了兩經(jīng)中途聯(lián)系的通道，使手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)兩經(jīng)聯(lián)絡(luò)緊密，突出了兩經(jīng)互為表里的配偶關(guān)系。2.3病理互傳肺與大腸在病變時(shí)亦可相互影響。肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達(dá)，可引起腑氣不通，腸燥便秘。若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，也可以影響肺的宣發(fā)，出現(xiàn)胸滿咳喘。肺與大腸病理相關(guān)，在《內(nèi)經(jīng)》中早有提及?！端貑枴た日摗费裕骸胺慰炔灰?，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢?！蓖醣⒃唬骸胺闻c大腸合，又大腸脈入缺盆張肺，故肺咳不已，大腸受之。大腸為傳送之府，故寒氣入則氣不禁焉。”因此肺久咳不已，可病傳大腸，出現(xiàn)大腸之功能失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷三》亦言：“邪客大腸及手陽明脈，大腸中熱，大便難，肺氣喘爭，時(shí)有饗泄也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺?！薄蹲C因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！薄秼胪賳枴ご蟊悴煌ā诽岬健靶捍蟊忝?，乃是肺家有熱在里，流入大腸，以致秘結(jié)不通乃實(shí)熱也……”。肺熱移于大腸，或肺燥津傷，肺氣虛弱，氣不足則肅降無力，津液輸布失司，致腸道津虧失濡，傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)結(jié)而便秘?！兜は姆āぞ砣罚骸胺闻c大腸為表里，故肺藏蘊(yùn)熱，則肛門閉結(jié)；肺藏虛寒，則肛脫出。又有婦人產(chǎn)育用力，小兒久痢皆致此?！薄豆P花醫(yī)鏡·卷二》：“便血者，肺與大腸相表里，火迫血行也”；“大腸者……而與肺金相表里，故肺氣虛則腸若墜，而氣為之陷”；“腸液少，肺亦燥，而鼻為之干，其呼吸甚密邇也。大腸熱者，肺經(jīng)移熱居多”。肺氣調(diào)暢對(duì)于津液的化生以及大腸主津有著極為重要的作用，張景岳曾說：“大腸與肺為表里，肺主氣而津液由于氣化，故凡大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也。”肺乃水之上源，肺病則會(huì)導(dǎo)致水津液聚，釀痰內(nèi)蘊(yùn)，化生痰飲，津液布散不勻就會(huì)使腸液減少或者停留，出現(xiàn)便秘諸癥。同樣的道理，大腸的氣機(jī)不通，會(huì)影響肺臟的氣血津液的生成代謝以及氣機(jī)，出現(xiàn)胸滿咳喘等。

3 從“肺合大腸”探討克羅恩病及其罕見肺部表現(xiàn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制

現(xiàn)代組織胚胎學(xué)很早就發(fā)現(xiàn)，肺和大腸的結(jié)構(gòu)來源是相同的，呼吸道與消化道的上皮組織皆來自于原腸胚之內(nèi)胚層[3-4]，二者對(duì)某些刺激物具有相同的敏感性。因此，這可能是肺與大腸相合的發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)，并可以作為解釋肺與大腸相表里的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。一些實(shí)驗(yàn)室注意到內(nèi)臟間存在著一種“crossorgan（器官交互影響）”，這些器官間會(huì)進(jìn)行“cross-talk（交互作用）”[14-15]。內(nèi)臟間的“crosstalk”比較典型的即是“肺與大腸”。

其實(shí)在中醫(yī)古籍中，對(duì)于胚胎發(fā)育過程也有較為準(zhǔn)確的描述，元·李鵬飛《三元參贊延壽書》提到“九七日耳鼻口及下二穴大小便處九種相現(xiàn)；十七日有風(fēng)名普門，吹令堅(jiān)實(shí)及生五臟；十一七日上下氣通；十二七日大小腸生；十三七日漸知饑渴，飲食滋味皆從臍入”。人胚胎在9、10周齡時(shí)臟腑肢節(jié)初具雛形，13周齡時(shí)臟腑具備部分初步的生理機(jī)能。初級(jí)生理機(jī)能的形成可以從某些功能聯(lián)系角度為研究肺和大腸關(guān)系提供依據(jù)。劉聲等[16]研究觀察人胚胎發(fā)育不同時(shí)期肺與腸上皮的形態(tài)，結(jié)果表明肺與回腸、結(jié)腸在胚胎組織發(fā)生上有著時(shí)相上的同步性，可以為胚胎早期“肺”與“回腸、結(jié)腸”同源發(fā)生提供一定的依據(jù)，“肺與大腸相表里”二者的相關(guān)性可能與其原始的同源性相關(guān)。秦慶廣等[17]的研究表明，刺激肺經(jīng)經(jīng)脈與大腸經(jīng)經(jīng)脈對(duì)心肺交感神經(jīng)有激活作用，對(duì)直結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)有促進(jìn)作用。若發(fā)生直結(jié)腸傷害性擴(kuò)張刺激，這些刺激能抑制電針肺經(jīng)經(jīng)脈對(duì)心肺交感神經(jīng)的激活作用。說明肺和直結(jié)腸存在相互對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

腸道屬消化系統(tǒng)，也是人體第三大排毒器官，是人體重要的吸收營養(yǎng)和免疫的器官。若大腸實(shí)熱積滯，可以導(dǎo)致腸腔內(nèi)的細(xì)菌與毒素大量繁殖，破壞腸道屏障的功能，腸源性內(nèi)毒素經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺臟，就能引起肺部病變。同時(shí)腸道氣體排出的主要途徑是經(jīng)腸壁毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液，然后經(jīng)血液循環(huán)達(dá)肺部，最后由肺的呼吸作用排出。若肺系疾病出現(xiàn)肺通氣或者換氣功能障礙時(shí)，血液中的氣體分壓就會(huì)升高，導(dǎo)致腸道內(nèi)的氣體經(jīng)腸壁毛細(xì)血管吸收發(fā)生障礙，腸道氣體的排泄受阻，導(dǎo)致腸道發(fā)生功能紊亂，可以表現(xiàn)為腹瀉或者便秘。

針對(duì)克羅恩病造成的肺部損傷，楊舒等[18]應(yīng)用從肺論治方（黃芪桔梗湯）、從腸論治方（黃芪黃連湯）和西藥柳氮磺胺吡啶（SASP）進(jìn)行大鼠對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明中西藥物均能下調(diào)克羅恩病的肺和腸組織以及血清中過度表達(dá)的轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1），起到抗炎、促修復(fù)以及預(yù)防纖維化的作用。

綜上，克羅恩病是一種不只局限于腸道的全身性系統(tǒng)疾病，已經(jīng)有越來越多的案例提示與克羅恩病相關(guān)的肺部疾病的存在。雖然克羅恩病涉及呼吸系統(tǒng)相對(duì)罕見，但也存在潛在傷害。當(dāng)出現(xiàn)診斷混淆不清的問題時(shí)需要進(jìn)行復(fù)雜的體格檢查，如胸部X線、肺功能測試、纖維支氣管鏡以及胸腔鏡等。采用中醫(yī)學(xué)的“肺合大腸”、“肺與大腸相表里”，可在一定程度上解釋克羅恩病的腸外肺部表現(xiàn)的病因病機(jī)，為臨床醫(yī)生進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的診治提供了理論指導(dǎo)，具有一定意義。

［1］Orchard T R，Chua C N，Ahmad T，et al.Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease：clinical features and the role ofHLAgenes［J］.Gastroenterology，2002，123（3）：714.

［2］Satsangi J，Grootscholten C，Holt H，et al.Clinical patterns of familial inflammatorybowel disease［J］.Gut，1996，38（5）：738.

［3］Laszlo L，Tunde P，Gyula D，et al.Association of extraintestinal manifestations of inflammatorybowel disease in a province of western Hungary with disease phenotype：Resultsof a 25-year follow-up study［J］.World J Gastroenterol，2003，9（10）：2300.

［4］羅優(yōu)優(yōu).克羅恩病腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥［D］.杭州：浙江大學(xué)，2006.

［5］Rankin G B，Watts H D，Melnyk C S，et al.The National Cooperative Crohn’s Disease Study：Extraintestinal manifestations and perianal complications［J］.Gastroenterology，1979，77（4 Pt 2）：914.

［6］Farmer R G，Whelan G，F(xiàn)azio V W.Long-term follow-up of patients with Crohn's disease［J］.Gastroenterology，1985，88（6）：1818.

［7］周波，王新月，朱立，等.大鼠克羅恩病肺損傷的病理學(xué)和肺功能變化［J］.世界華人消化雜志，2012，20（10）：824.

［8］呂永慧.克羅恩病的中醫(yī)診治思路［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15（4）：244.

［9］Bernstein C N，F(xiàn)ried M，Krabshuis J H，等.2010年世界胃腸病學(xué)組織關(guān)于炎癥性腸病診斷和治療的實(shí)踐指南［J］.胃腸病學(xué)，2010，15（9）：548.

［10］張倩倩.李德新教授治療炎癥性腸病驗(yàn)案一則［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（8）：143.

［11］王少華.從三則病案看辨證治療克羅恩病的思路［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（10）：703.

［12］Dierkes-Globisch A，Mohr H.Pulmonary function abnormalities in respiratory asymptomatic patients with inflammatory bowel disease［J］.Eur J Intern Med，2002，13（6）：385.

［13］Kuzniar T，Sleiman C，Brugiere O，et al.Severe tracheobronchial stenosis in a patient with Crohn′s disease［J］.Eur Respir J，2000，15（1）：209.

［14］Daly D M，Nocchi L，Grundy D，et al.Highlights in basic autonomic neurosciences：cross-organ sensitization between the bladder and bowel［J］.Autonomic Neuroscience Basic&Clinical，2013，179（1-2）：1.

［15］Smith J A，Abdulqawi R，Houghton L A.GERD-related cough：pathophysiology and diagnostic approach［J］.Current GastroenterologyReports，2011，13（3）：247.

［16］劉聲，劉曉燕，李立華，等.“肺與大腸相表里”的組織細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，13（4）：1167.

［17］秦慶廣，趙吉平，朱兵，等.“肺與大腸相表里”——肺與大腸功能之間的交互作用［J］.針刺研究，2013，38（6）：453.

［18］楊舒，王新月，楊雪，等.從肺論治法和從腸論治法對(duì)克羅恩病大鼠肺與結(jié)腸TGF-β1含量的影響比較［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，14（2）：371.

【責(zé)任編輯：賀小英】

R574；R256.3

A

1007-3213（2016）06-0877-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.028

2016-04-06

王英（1989-），女，碩士研究生；E－mail：450839952@qq.com

張偉（1963-），男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；E-mail：huxizhijia@126.com

山東省人民政府“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助（編號(hào)：ts20110819）

關(guān)鍵詞：肺合大腸；克羅恩?。宦匝装Y性腸?。↖BD）；肺部表現(xiàn)；病因病機(jī)