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以干咳為主要表現(xiàn)支氣管結(jié)核1例

李琴，黃青松

[關(guān)鍵詞]支氣管結(jié)核; 干咳; 病例報(bào)告

患者男，21歲。因“干咳4+月，加重伴氣促2周”入院，患者4+月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，呈刺激性，偶有少量白色痰液，質(zhì)粘稠，無痰中帶血，無咯血，無潮熱盜汗，無胸悶、胸痛及氣促，無咽干、咽癢及咽痛等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行胸片提示：左上肺斑片影。診斷：支氣管肺炎。予以抗感染、止咳等治療后緩解出院，但仍有間斷性咳嗽，干咳為主，2周前患者上述癥狀加重并伴有氣促，活動(dòng)后尤甚，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片仍提示：左上肺斑片影，予以抗感染等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂入我院，患者自訴自患病以來因咳嗽影響睡眠及食欲而逐漸消瘦，體重下降1.5 kg，大小便可。既往史:既往體健，無相關(guān)病史；無吸煙、飲酒等不良嗜好。

入院查體：T:37.4℃，HR：78次/min，R：16次/min，BP：116/58 mmHg。雙側(cè)鎖骨上及頸部淋巴結(jié)未捫及，咽部無充血，扁桃體無腫大，左上肺可聞及濕啰音，余查體陰性。

入院考慮診斷：支氣管肺炎。予以“凱斯”抗感染等治療的同時(shí)行胸部CT提示左肺上葉支氣管不光滑伴狹窄，遠(yuǎn)端部分肺不張。PPD皮試：(++)，結(jié)核抗體(+)，痰涂片查抗酸桿菌(-)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)(-)。經(jīng)抗感染治療4天后，患者臨床癥狀無明顯改善，次日上級(jí)醫(yī)生查看患者仔細(xì)查體時(shí)聞及左上肺中量濕羅音及少量哮鳴音，結(jié)合患者為青年男性，PPD試驗(yàn)及結(jié)核抗體均陽性，上級(jí)醫(yī)生考慮：(1)支氣管結(jié)核？ (2)異物？，遂申請(qǐng)纖支鏡檢查：左主支氣管管腔變窄，管壁覆蓋厚層黃白色干酪樣壞死物，支氣管鏡可以進(jìn)入，左肺上葉支氣管開口幾乎完全被黃白色壞死物阻塞，支氣管鏡不能進(jìn)入，無法窺見固有支及舌葉支氣管，左肺上葉支氣管開口處黏膜明顯充血腫脹，增生肥厚。并同時(shí)行左上葉支氣管活檢，病理回示：朗漢斯細(xì)胞，提示結(jié)核。修正診斷為：支氣管結(jié)核。予以抗結(jié)核藥物治療后患者咳嗽、氣促等癥狀得到明顯改善。

討論慢性咳嗽是臨床上常見的癥狀，不僅影響患者的學(xué)習(xí)、工作及生活，更有甚者可能具有傳染性，如支氣管結(jié)核，故慢性咳嗽應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視；當(dāng)咳嗽患者出現(xiàn)氣促,而當(dāng)影像學(xué)檢查支持感染，予以抗感染治療卻無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)再次仔細(xì)詢問病史及查體，必要時(shí)行纖支鏡檢查及病理學(xué)檢查以明確診斷，進(jìn)而為患者解除癥狀。

該患者為青年男性，初次就診時(shí)以干咳為主要表現(xiàn)，伴少量白色痰液，質(zhì)粘稠，無痰中帶血，無咯血，無潮熱盜汗，無胸悶、胸痛及氣促，無咽干、咽癢及咽痛等不適。胸片示左上肺斑片影，經(jīng)抗感染后臨床癥狀能緩解，故診斷上考慮呼吸科常見病之支氣管肺炎是合理的，但出院后仍有間斷性咳嗽，干咳為主，2周前患者咳嗽癥狀加重并伴有氣促，行胸片檢查仍提示左上肺斑片影。同樣予以抗感染治療后患者癥狀卻未能緩解。究其為何，上級(jí)醫(yī)師查房，仔細(xì)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)左上肺可聞及中量濕羅音及少量哮鳴音，結(jié)合患者青年男性，PPD試驗(yàn)及結(jié)核抗體均陽性，上級(jí)醫(yī)生考慮：(1)支氣管結(jié)核？(2)異物？行纖支鏡檢查，通過纖支鏡及病理學(xué)檢查修正診斷為：支氣管結(jié)核。予以抗結(jié)核治療后患者臨床癥狀得到明顯改善。

通過本病例診治，筆者體會(huì)：(1)該患者兩次均因干咳就診，胸片均提示左上肺斑片影，最終通過纖支鏡及病理學(xué)檢查診斷為支氣管結(jié)核。那為何第1次按“支氣管肺炎”診斷，予以抗感染治療卻有效，究其原因再次追問病史及患者前次出院證明書，得出患者第1次就診時(shí)予以“左氧氟沙星”抗感染，故患者臨床癥狀有所緩解，但患者病因未除，故干咳一直存在，隨病情的發(fā)展，支氣管結(jié)核不斷生長，導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，進(jìn)而出現(xiàn)氣促等癥狀。(2)對(duì)長期干咳的患者，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病史并查體，該患者前期治療效果不明顯，后因上級(jí)醫(yī)生仔細(xì)查體提供線索而考慮“支氣管結(jié)核”，進(jìn)而行纖支鏡檢查而明確診斷，予以病因治療而使患者臨床癥狀得到改善。故仔細(xì)詢問病史及查體應(yīng)得到臨床醫(yī)生的高度重視。

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(收稿日期：2015-08-19)

[中圖分類號(hào)]R 521

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0240-01

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.058

[作者簡(jiǎn)介]李琴(1989-)，女，醫(yī)師，研究生。

[作者單位] 成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都，610075

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