岳玉，王春華，王馭，馬文淑，邢陳涔

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老年糖尿病合并肺部感染64例臨床分析

岳玉1，王春華2，王馭1，馬文淑1，邢陳涔1

[摘要]目的：探討老年糖尿病合并肺部感染的臨床特點(diǎn)和診療措施。方法：回顧性分析64例老年糖尿病合并肺部感染患者臨床資料。結(jié)果：本組64例，經(jīng)搶救或治療62例獲得臨床治愈，2例死亡。結(jié)論：老年糖尿病較易發(fā)生肺部感染，因其癥狀不典型，延誤診治的病例時(shí)有發(fā)生，盡快做出診斷是治療成敗的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]糖尿??； 肺部感染； 老年人

老年糖尿病患者的特點(diǎn)是并發(fā)癥多，而肺部感染是其最常見的急性并發(fā)癥之一，且臨床表現(xiàn)不典型，基礎(chǔ)病和合并癥多，治療難度大，死亡率較高[1]。本文對我院2010年4月-2015年4月收治的64例老年糖尿病合并肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，旨在進(jìn)一步提高該病的診治水平。

1資料與方法

1.1一般資料本組64例均為老年糖尿病合并肺部感染的住院患者，占同期收治老年糖尿病患者的16.7%(64/382)，其中男36例，女28例，年齡65～89歲，平均年齡72.4歲。糖尿病病程3～26年，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺部感染均為急性起病，從發(fā)病至確診時(shí)間1～3 d者30例，4～7 d者29例，﹥7 d者5例。確診病例均依據(jù)胸片或肺部CT示肺部有片狀或斑片狀浸潤影；因咳嗽咳痰或伴抑或不伴有發(fā)熱收住者22例，單因發(fā)熱收住者13例，因納差、食欲不振收住者15例，因意識障礙收住者6例，因胸痛收住者5例，因心悸胸悶和血糖近期難以控制及全身乏力收住者各1例；伴發(fā)糖尿病腎病49例，其中伴有慢性腎功能不全(肌酐﹥140 μmol/L)32例，高血壓61例，冠心病59例，其中伴有慢性心力衰竭34例，腦血管疾病恢復(fù)期31例，其中腦梗死26例、腦溢血5例，糖尿病足潰瘍2例。

1.2治療方法本組除具有肺部影像學(xué)檢查的陽性結(jié)果外，均有血象高或正常，但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白均升高；并對患者行清潔口咽喉做咽拭子培養(yǎng)，同時(shí)行深部咳痰培養(yǎng)，如連續(xù)2次痰培養(yǎng)為同一病原菌者確定為感染性致病菌。對所有患者首先給予胰島素積極控制血糖，使其控制在10 mmol/L；在病原菌培養(yǎng)未出結(jié)果前，根據(jù)臨床表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性地予以抗感染治療，待病原菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，再根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素，給予足量、足療程的抗感染治療。對于反復(fù)痰培養(yǎng)始終未有陽性結(jié)果的患者，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)是否改善或加重，選擇或調(diào)整抗生素；同時(shí)，根據(jù)病情給予吸氧、霧化、化痰、使用排痰器促進(jìn)痰液排出和營養(yǎng)支持及調(diào)整水電解質(zhì)平衡等綜合治療。

2結(jié)果

本組64例獲臨床治愈62例，死亡2例。死亡2例均為男性，年齡均為85歲或以上。其中1例因“意識障礙”入院，是“腦梗死”后遺癥長期臥床的患者，機(jī)體營養(yǎng)狀況差，終因感染不易控制、呼吸衰竭死亡。另1例因“納差、食欲不振伴惡心”收住，但后因血糖高不易控制，并發(fā)急性心力衰竭、心律失常而死亡。咽拭子及痰培養(yǎng)結(jié)果陽性者49例，其中大腸埃希氏桿菌16例，肺炎鏈球菌11例，肺炎克雷伯桿菌13例，變形桿菌4例，表皮葡萄球菌3例，銅綠何單胞菌2例。

3討論

隨著我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，老年糖尿病的患者逐年上升，然而，老年糖尿病患者由于長期血糖控制不良，營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂所致的營養(yǎng)狀況差及常伴多種慢性基礎(chǔ)疾病致機(jī)體各臟器功能減退和免疫力低下等原因，容易發(fā)生感染，成為肺部感染的高發(fā)人群。本病臨床起病隱襲、表現(xiàn)多樣化、病情重篤、治療難度大，誤診誤治的病案時(shí)有發(fā)生，給我們臨床診療工作帶來很大困難。本組老年糖尿病合并肺部感染者64例，平均年齡72.4歲，占同期收治老年糖尿病患者的16.7%。臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咳痰收住者僅22例，占34.4%，而沒有呼吸系統(tǒng)癥狀者42例，占65.6%，其中，因食欲不振、納差伴有或不伴有惡心嘔吐癥狀收住者15例，占23.4%，單因發(fā)熱(多為38.5℃或以下)收住者13例，占20.3%，因意識障礙收住者6例，占9.4%。由此可見，缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀就診者占多數(shù)(65.6%)，這可能是我們臨床醫(yī)生最易誤診的主要原因。本組死亡的2例，均因缺乏呼系統(tǒng)癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，1周后仍不能明確診斷，且治療后病情無改善，來我院就診予以收住，當(dāng)天行CT檢查明確診斷。后因高齡、營養(yǎng)狀況差及感染和血糖不易控制，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常死亡。因此，我們認(rèn)為：老年糖尿病合并肺部感染者往往缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀，而表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱及意識障礙者占有相當(dāng)大的比例，極易誤診。如果老年糖尿病出現(xiàn)上述非呼吸系統(tǒng)癥狀而又不能用其相關(guān)疾病來解釋或治療后病情無改善時(shí)，應(yīng)盡快行胸片或胸部CT檢查，早做診斷、積極治療，以提高臨床治愈率。

通過對本組患者的觀察與救治，我們認(rèn)為引起本癥發(fā)生的主要原因或誘因有：(1)老年人脊柱解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，脊柱彎曲度變大，致其肺活量明顯下降、肺功能減退，呼吸肌萎縮使呼吸肌的力量減弱，呼吸道黏膜纖毛清除能力變得越來越差，使患者發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，因咳嗽反射差易引起肺部感染，更易出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。(2)糖尿病可造成肺組織中毛細(xì)血管基底膜肥厚而使血-氧彌散距離增加，同時(shí)由于肺毛細(xì)血管床的減少，造成肺表面活性物質(zhì)減少，通氣/血流比例失調(diào)、攜氧功能明顯下降，在低氧血癥狀態(tài)下，更易發(fā)生肺部感染，尤其是厭氧菌的感染[3]。(3)老年糖尿病患者大多數(shù)病程較長，機(jī)體免疫功能低下，免疫細(xì)胞吞噬功能降低，對入侵微生物的反應(yīng)在各階段均有不同程度的抑制，而免疫功能低下的主要原因是NK細(xì)胞和CD4/CD8及IgG水平的下降[4]。另外，高血糖又為致病微生物提供了良好的生長、繁殖環(huán)境，長期血糖控制不良，可導(dǎo)致肺部慢性感染，更易反復(fù)發(fā)作。⑷老年糖尿病患者各主要臟器功能均有不同程度的損害，且伴有多種基礎(chǔ)性疾病，使其對感染造成的代謝壓力的代償能力明顯下降，如不能及時(shí)診治，易發(fā)生多臟器功能衰竭，使其死亡率增加。(5)老年人咽喉功能減退，咳嗽和吞咽反射障礙，且定值菌增加，即使沒有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，也易發(fā)生隱性吸入，導(dǎo)致老年性肺炎的高發(fā)和難治[5]。而老年糖尿病腦血管疾病的患病率高，部分患者由于后遺癥使其長期臥床、生活不能自理者口腔衛(wèi)生狀況更差，這也是老年糖尿病合并肺部感染治療中最具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。本組合并腦血管疾病者31例，其中長期臥床者9例，而最終死亡的2例就在其中。

老年糖尿病患者常伴有多種全身性疾病，加之其高齡、重要器官儲備功能差，極易合并多種并發(fā)癥，且病情進(jìn)展快，起病不久即可出現(xiàn)休克、意識障礙、持續(xù)性高血糖、嚴(yán)重?cái)⊙Y或膿毒血癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，給我們臨床治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此，早期診斷和精準(zhǔn)治療能給患者預(yù)后帶來極大的益處。通過回顧性總結(jié)獲得心得如下：(1)對于老年糖尿病住院患者，尤其是合并腦血管疾病伴有或不伴有長期臥床和血糖近期升高難以控制者，均應(yīng)常規(guī)胸片檢查(臥床者可行床邊胸片檢查)，必要時(shí)行胸部CT檢查，以便盡早明確診斷。(2)老年糖尿病合并肺部感染一旦確診，須予以足量、足療程的抗生素治療。因?yàn)槔夏晏悄虿『喜⒎尾扛腥緯r(shí)常為多重細(xì)菌感染，因此，在抗生素的選擇上多采取聯(lián)合用藥、“重拳出擊”的原則，在細(xì)菌學(xué)檢查未出結(jié)果前，多經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜、高效抗生素；在細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果出來后，一定要予以敏感抗生素，并同時(shí)要考慮相關(guān)藥物的不良反應(yīng)。(3)糖尿病患者在高血糖水平時(shí)極易發(fā)生肺部感染，故控制血糖是控制感染的首要措施。對每位患者均要進(jìn)行空腹血糖及餐后2 h血糖監(jiān)測，使用胰島素治療逐步將其血糖控制在10 mmol/L以下，但要注意避免低血糖的發(fā)生。(4)老年糖尿病患者病程長，常合并心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害，因此，在治療時(shí)須注意保護(hù)重要臟器功能，防止其并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救治療的成功率。

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(收稿日期：2015-10-28)

[中圖分類號]R 587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0171-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.019

[作者簡介]岳玉(1959-)，男，主任醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 安徽省蚌埠市第五人民醫(yī)院 1.感染科;2.科教科,233000