田陳紅，朱麗萍，繆巧英

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興　314001)

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胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征患者的護(hù)理

田陳紅，朱麗萍，繆巧英

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314001)

摘要：總結(jié)胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征患者13例的護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理及充分的準(zhǔn)備，做好皮膚護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好呼吸道護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，早期活動(dòng)，加強(qiáng)健康宣教。13例患者均治愈，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：雷諾綜合征；胸腔鏡；胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.015

雷諾綜合征1862年由Maurice Ranaud描述并命名[1]。是由于血管痙攣造成遠(yuǎn)端肢體的缺血，臨床引起患肢的蒼白、青紫、麻木、疼痛，常并發(fā)手指潰瘍，嚴(yán)重時(shí)指端壞死，以上癥狀常由于寒冷或雙手接觸低溫物體誘發(fā)。其病理生理機(jī)制并未得到詳細(xì)闡明，也缺乏確切有效的治療手段[2-3]。2012年12月至2015年2月，本院胸外科采用胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈節(jié)段性切除術(shù)治療手部癥狀頻發(fā)、伴有潰瘍或壞死的重癥雷諾綜合征13例，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組13例，男6例，女7例；年齡40～70歲，平均(54.4±12.7)歲；均為原發(fā)性雷諾綜合征，病史1～7年，平均2.8年；13例患者術(shù)前均有藥物治療史，冷水激發(fā)試驗(yàn)均陽(yáng)性，合并手指潰瘍6例，其中指端壞死1例，既往胸交感神經(jīng)調(diào)治術(shù)后復(fù)發(fā)3例。

1.2手術(shù)方法在全麻、雙腔氣管插管下分側(cè)手術(shù)?；颊?0°側(cè)臥位,采用5 mm直徑鏡頭，10例采用單操作孔法手術(shù)(二孔法)，3例因有胸交感神經(jīng)調(diào)治史，胸腔有部分黏連，采用常規(guī)的三孔法手術(shù)，單肺通氣，手術(shù)切斷并電凝毀損雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈的T2～T3節(jié)段，術(shù)后鼓肺，胸腔徹底排氣,不放置胸腔引流管。

1.3結(jié)果13例患者均治愈出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)影響生活的下肢代償性多汗。手術(shù)后即刻手溫即有上升，測(cè)量手溫(34.22±1.65)℃，與術(shù)前所測(cè)手溫(32.31±2.12)℃比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后隨訪2～27月，近期潰瘍愈合6例(近期潰瘍愈合率100%)，13例患者冷水激發(fā)試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰(近期轉(zhuǎn)陰率100%)；隨訪超過(guò)6個(gè)月共8例，其中手術(shù)6個(gè)月后癥狀重新出現(xiàn)3例(37.5%)，但癥狀較前有明顯改善,無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)及指端壞死。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本組患者均為原發(fā)性雷諾綜合征，有多年的病史，癥狀較重，均經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果不佳，其中3例經(jīng)疼痛科經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)調(diào)治術(shù)治療效果不佳或癥狀復(fù)發(fā)。6例患者伴有手指皮膚潰瘍，其中1例手指壞死伴有感染，影響患者的日常生活而且對(duì)其造成很大的心理負(fù)擔(dān)，加之發(fā)病機(jī)制不明確和缺乏確切的治療手段，部分患者對(duì)治療喪失信心，伴有抑郁情緒，主要表現(xiàn)為食欲不振，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的詢問(wèn)愛(ài)理不理，夜間睡眠差，巡視病房時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者坐在床上發(fā)呆。護(hù)士針對(duì)患者的心理給予安慰及支持，制作簡(jiǎn)單的手術(shù)圖譜，講解手術(shù)的機(jī)制，讓患者了解手術(shù)過(guò)程及其有效率，告知患者成熟的胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小且不放置胸腔引流管，術(shù)后恢復(fù)快，安全系數(shù)高。通過(guò)視頻介紹心胸外科的醫(yī)療技術(shù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加患者的信任度。本組患者經(jīng)心理護(hù)理增強(qiáng)了治療疾病的信心，并能積極的配合治療及護(hù)理。

2.1.2皮膚護(hù)理觀察患者肢體的皮膚顏色、溫度情況，告知其盡量避免接觸冷水，雙手戴手套保暖，也可穿連帶半截手套的衣服，方便手指活動(dòng)，忌赤足。每晚睡覺(jué)前用40～50℃溫水浸泡手腳15～20 min。皮膚搔癢時(shí)涂適量曲安奈德益康唑乳膏，每天2～3次，避免搔抓，以免發(fā)生皮膚破潰；皮膚潰瘍者按常規(guī)進(jìn)行換藥護(hù)理，先用等滲鹽水將表層分泌物清除，再用碘伏消毒，局部可涂硝酸甘油軟膏，每天2～3次，然后用滅菌紗布包扎，每天1次換藥。指端壞死局部予清創(chuàng)，將壞死組織去除露出新鮮組織，用等滲鹽水沖洗和濕化，局部覆蓋凡士林紗布促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，再用滅菌紗布包扎，注意保暖，隔天1次換藥，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素。本組患者經(jīng)上述方法護(hù)理后均按期手術(shù)治療。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血生化及胸片、心電圖、B超等檢查。術(shù)前晚洗浴，術(shù)晨有胸毛者做好皮膚準(zhǔn)備。教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，以利于改善通氣，促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h。本組患者術(shù)前準(zhǔn)備完全，無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情患者術(shù)后返回病房予平臥位，24 h內(nèi)密切觀察生命體征及SpO2情況，聽(tīng)診呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律，注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，重視患者的主訴，尤其關(guān)注患肢SpO2及手掌溫度，手掌溫度上升變暖，冷水激發(fā)試驗(yàn)不再誘發(fā)雷諾現(xiàn)象方為有效[4]。本組患者術(shù)后主訴雙手由僵冷變軟暖，能握緊拳頭，手術(shù)后即刻測(cè)手溫有所上升。

2.2.2呼吸道護(hù)理面罩吸氧5 L/min，麻醉清醒即鼓勵(lì)患者行有效的咳嗽咳痰及深呼吸，6 h后護(hù)士2～4 h協(xié)助患者叩背，叩背前10 min予按壓止痛泵1次， 5～10 min起效從而減輕疼痛。術(shù)后48 h內(nèi)按醫(yī)囑使用祛痰藥以及霧化吸入促進(jìn)全麻后呼吸道分泌物的排出。肺功能差的患者配合使用深呼吸訓(xùn)練器，每小時(shí)練習(xí)10～15 min，每分鐘5～6次以促進(jìn)肺復(fù)張。本組患者未出現(xiàn)肺部相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.3早期活動(dòng)胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈節(jié)段性切除術(shù)后無(wú)引流管的牽制，創(chuàng)傷小，疼痛程度輕(本組患者疼痛NRS評(píng)分0～3分)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后即予以半臥位，6 h后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者可起床活動(dòng)，起床后由家屬攙扶站立2 min，無(wú)頭暈不適再行室內(nèi)活動(dòng)。護(hù)士指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，進(jìn)行曲臂、伸長(zhǎng)、抬腿運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次30 min。本組13例患者術(shù)后第1天均能起床行室內(nèi)活動(dòng)，無(wú)肢體抬舉及活動(dòng)受限，術(shù)后第3天無(wú)明顯并發(fā)癥均予出院。

2.2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1氣胸及皮下氣腫密切觀察生命體征、SpO2、胸壁切口有無(wú)腫脹及捻發(fā)音，聽(tīng)診呼吸音。出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、SpO2下降，聽(tīng)診呼吸音低等癥狀時(shí)考慮氣胸，可通過(guò)X線確診，少量氣胸(<30%)一般無(wú)需特別處理，3～5 d會(huì)自行吸收，中到大量氣胸給予胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流管。本組2例患者切口周圍少量皮下氣腫，未予特殊處理自行吸收。

2.2.4.2代償性多汗代償性多汗是本手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為30%～75%[5]。術(shù)前告知患者可能會(huì)出現(xiàn)代償性多汗，隨著時(shí)間的推移會(huì)慢慢減輕或消失，讓其有充分的心理準(zhǔn)備。術(shù)后保持床單位清潔干燥，指導(dǎo)患者穿吸水性好、透氣強(qiáng)的衣褲，及時(shí)更換衣褲，鼓勵(lì)多飲水。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腰背及雙下肢的代償性多汗，對(duì)日常生活未造成嚴(yán)重影響，門(mén)診隨訪3月后出汗現(xiàn)象緩解。

2.2.4.3Horner綜合征Horner綜合征是本手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5],臨床可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征，即眼裂變小、瞳孔縮小及同側(cè)面部少汗，系手術(shù)過(guò)程中星狀神經(jīng)節(jié)損傷引起。術(shù)后24 h內(nèi)密切關(guān)注有無(wú)上述癥狀發(fā)生。一旦發(fā)生按醫(yī)囑合理用藥，局部給予1%～2%腎上腺素每日滴眼3次，口服彌可保及維生素B1片，3次/d,1片/次，指導(dǎo)患者多抬眼瞼，鍛煉眼部肌肉，根據(jù)損傷程度會(huì)逐漸恢復(fù)。本組患者未發(fā)生Horner綜合征。

2.2.4.4心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩與治療中導(dǎo)致心交感神經(jīng)興奮性降低有關(guān)[6]。術(shù)后予遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者未發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。

2.3出院指導(dǎo)寒冷為雷諾綜合征的最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。術(shù)后仍要注意保暖，特別是冬天，肢體要加護(hù)保暖措施，避免受寒。注意休息，避免情緒激動(dòng)，保持樂(lè)觀的心情。吸煙者勸其戒煙，多吃蔬菜、高維生素、高蛋白的食物，忌辛辣、刺激的食物。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如打太極、跳廣場(chǎng)舞等。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免使用能誘發(fā)和加重雷諾現(xiàn)象的藥物，如麥角新堿、聚氯乙烯制劑、β-受體阻滯劑等。注意觀察手掌溫度、皮膚顏色，有無(wú)麻木、疼痛等癥狀，出院后第1周及第1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。本組1例指端壞死患者術(shù)后血供改善，予清創(chuàng)處理局部換藥后情況好轉(zhuǎn)，出院后門(mén)診定期換藥，半年后瘢痕愈合，避免了截肢。

3小結(jié)

胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征作為一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前護(hù)理上要做好患者心理護(hù)理、皮膚護(hù)理及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，做好呼吸道護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，出院時(shí)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者預(yù)防復(fù)發(fā)。

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作者簡(jiǎn)介：田陳紅(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

收稿日期：2016-01-11

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0555-03

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014AY21027