尹磊 周廣勇 龍勝利 張?zhí)炖?劉鴻鹓 鐘斌

(貴陽市第三人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550006)

經(jīng)皮半導體激光與臭氧聯(lián)合使用治療椎動脈型頸椎病的臨床觀察

尹磊 周廣勇 龍勝利 張?zhí)炖?劉鴻鹓 鐘斌

(貴陽市第三人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550006)

椎動脈型頸椎??； 激光； 臭氧； 聯(lián)合治療

椎動脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一，患者臨床表現(xiàn)主要包括頸性眩暈，可有猝倒史，旋頸試驗陽性，病情嚴重時可影響正常的工作和生活。我科采用經(jīng)皮穿刺激光椎間盤汽化減壓術(PLDD)聯(lián)合臭氧注射椎間盤消融術治療椎動脈型頸椎病，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2013年12月我院收治的椎動脈型頸椎病患者83例，應用PLDD加臭氧椎間盤消融術聯(lián)合治療。其中44例曾接受保守治療，但療效不理想，進一步選擇此微創(chuàng)手術治療方案。83例患者中，男33例，女50例；年齡32～79歲，平均54.3歲；病程2個月至15年。所有患者均符合第2屆頸椎病專題座談會中制定的椎動脈型頸椎病的診斷標準[1]。無論哪種類型的頸椎病根源都是因為椎間盤退變引起，故穿刺間隙的選擇，參照頸椎MRI檢查提示的頸椎間盤突出的間隙來進行。單間隙突出6例，C2/32例，C3/42例C4/51例C5/61例；雙間隙突出43例，C2/3合并C3/410例，C3/4合并C4/513例，C4/5合并C5/614例，C5/6合并C6/76例；三間隙突出的34例，C2/3、C3/4合并C4/511例，C3/4、C4/5合并C5/69例；C4/5、C5/6合并C6/72例，C2/3、C3/4合并C5/67例，C3/4、C4/5合并C6/75例。共穿刺椎間盤間隙194個。

1.2 器械及設備 SurgiIasFD-30-A半導體激光綜合治療儀，波長310 nm；依德康CHY-11-B型醫(yī)用臭氧發(fā)生器。直徑400 μm的激光光導纖維，18G穿刺針，Y形三通閥，C形臂X光機，電動負壓吸引器。

1.3 方法 術前在頸前區(qū)推拉氣管訓練2 d，以適應術中操作。術中患者仰臥位，頭中立位稍向后仰，保持頸部肌肉松弛。以食指、中指尖在胸鎖乳突肌前緣、頸總動脈鞘內(nèi)側(cè)，將氣管、食管向?qū)?cè)推移，指尖頂在椎體前方，觸及隆起部位往往是椎間盤前緣所在。C形臂X光機透視下定位，1%利多卡因3 mL局部組織浸潤麻醉直達頸椎前緣。透視下將穿刺針沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣與氣管之間刺入病變椎間隙，一般針與臺面呈45°角、針鞘向尾側(cè)傾斜10°～15°。正、側(cè)位透視確認穿刺針位置在椎間隙正中，針尖距椎體后緣約0.5～1.0 cm。先量好激光光纖長度，以光纖尖端能露出針鞘1～1.5 mm為準。插入直徑為400 μm的激光光纖，設定激光發(fā)射功率為10 W，發(fā)射激光時通過Y閥接持續(xù)負壓吸引。發(fā)射激光能量每達150、 300、450 J時，退出激光光纖，注入60 μg/L醫(yī)用臭氧2～3 mL，每個椎間隙激光總能量為450 J(為防止激光過度燒灼引起終板炎，可根據(jù)該椎間盤退變狹窄程度適當減少激光發(fā)射的能量)，總臭氧量為6～9 mL。治療結(jié)束后在持續(xù)負壓狀態(tài)下拔除穿刺針，穿刺針眼處加壓按壓5 min后貼無菌敷料或創(chuàng)可貼。

1.4 術后處理 術后當日囑患者臥床，到第2天即可在頸托保護下下床活動；術前預防性使用1次抗生素，術后連續(xù)5 d靜滴甘露醇和地塞米松(前3 d予1 d 2次，后2 d減半為1 d 1次)，戴頸托2個月。

1.5 療效評定標準 主要依據(jù)臨床癥狀(根據(jù)眩暈評定量表)及體征緩解程度，參考改良Macnab法[2]，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復正常工作和活動；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對生活工作無影響；可：有些改善，仍有較輕癥狀，活動受限，影響工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。按術后當日、1周、3個月、 1年統(tǒng)計優(yōu)良率及總有效率。

2 結(jié) 果

83例均完成了最少1年的隨訪。大部分患者術后眩暈癥狀緩解，術后3～5 d部分患者出現(xiàn)頭暈、肩頸痛表現(xiàn)，考慮為術后炎癥反應，按術后常規(guī)處理均能緩解。少部分患者出院后至6個月內(nèi)，術前癥狀部分或者全部重新出現(xiàn)，輕癥患者經(jīng)臥床休息后緩解，重癥患者經(jīng)牽引理療、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥3～7 d，癥狀和體征逐漸消失。本組未出現(xiàn)頸部重要血管及神經(jīng)損傷，也無椎間感染及椎休不穩(wěn)等并發(fā)癥。術后 12個月，優(yōu)良率80.72%、有效率95.18%；CT和MRI顯示16例椎間盤有不同程度的回納，4例回納不明顯，且療效評定為差。

3 討 論

椎動脈型頸椎病的發(fā)病機制復雜，主要病理改變是椎-基底動脈的折曲與痙攣造成管腔狹窄，引起血流動力學異常，從而使顱內(nèi)供血減少，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。原因：(1)機械性因素主要是持續(xù)性致壓物所致：①髓核突出：頸椎間盤及外側(cè)型突出，突出的髓核可能到達椎間孔處，在壓迫脊神經(jīng)根的同時也波及椎動脈。②鉤突骨質(zhì)增生或鉤椎關節(jié)失穩(wěn)：鉤椎關節(jié)是發(fā)生退變最早的部位，其代償增生的骨贅除直接壓迫側(cè)后方的脊神經(jīng)外，橫突孔中走形的椎動脈亦可受壓。走形在橫突孔這一骨性管道內(nèi)的椎動脈退縮與回避的余地很小，從而構(gòu)成其發(fā)病的解剖基礎。鉤椎關節(jié)失穩(wěn)、松動、移位，發(fā)生軸向或側(cè)向移位，波及兩側(cè)的橫突孔，刺激或壓迫了動脈，導致其痙攣、狹窄或折曲改變。此外，椎間盤退變，椎間隙狹窄，導致上下相鄰椎體之間高度降低，使該節(jié)段的椎動脈相對增長，椎動脈易出現(xiàn)折曲及狹窄等改變。(2)血管動力性因素：①溝椎關節(jié)囊創(chuàng)傷性反應：鉤椎關節(jié)囊壁滑膜的腫脹、充血及滲出則減少了橫突孔的橫徑(橫徑對椎動脈的影響較矢狀徑更為重要)，可直接或通過椎動脈周圍的交感神經(jīng)纖維引起椎動脈痙攣與狹窄。創(chuàng)傷性無菌性反應還產(chǎn)生很多炎癥介質(zhì)、致炎物質(zhì)，這些化學性刺激使得椎動脈發(fā)生狹窄、痙攣。②血管動力學異常：隨年齡增大，血管彈性回縮力減弱，椎動脈可出現(xiàn)硬化。尤其是頸椎在做旋轉(zhuǎn)、前屈等動作時，使得椎動脈處于被牽拉狀態(tài)，從而加速血管退變。③血管變異[3]。上述致病因素單一或共同作用，導致了椎動脈型頸椎病的發(fā)生，有相當多患者不單一是椎動脈受累，表現(xiàn)為混合型頸椎病。

PLDD和臭氧聯(lián)合治療優(yōu)點：PLDD治療主要并發(fā)癥有感染、熱效應損傷等[4]。臭氧具有消毒殺菌作用，可降低術后椎間盤感染的發(fā)生。每個椎間盤穿刺完成后，分3次發(fā)射激光與臭氧注射交替進行，目的是當激光發(fā)射到一定劑量時，利用推注臭氧的時間可使周圍組織自然冷卻，從而減少熱蓄積可能對周圍組織(神經(jīng)根、硬膜囊等)造成的損傷；同時因為激光已汽化髓核，在推間盤內(nèi)灼燒出了一定空間，又有利于推注的臭氧在椎間盤組織內(nèi)彌散。對于突出于椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根、硬膜囊的髓核組織，激光不能進入到椎管內(nèi)進行直接處理，否則其物理熱效應將造成這些組織的損傷，因臭氧在椎管內(nèi)短時間內(nèi)不會被吸收、消散，則利用推注臭氧來對緊貼神經(jīng)根和硬膜囊的髓核組織來進行持續(xù)消融松解處理。激光燒灼后，局部會出現(xiàn)無菌性炎癥反應，而利用臭氧所具有的特殊生物化學特性可以滅活、抑制局部的多種致炎物質(zhì)，減輕炎癥反應。本組總有效率達95.18%，與國內(nèi)外報道[5-9]的單純采用PLDD治療方法或單純采用臭氧治療方法比較，有效率有顯著提高，考慮與兩者的協(xié)同作用有關。因椎動脈性頸椎病的發(fā)病機制復雜，而激光聯(lián)合臭氧治療，只能消除其發(fā)病因素中的髓核機械性壓迫、交感神經(jīng)受壓刺激和致炎物質(zhì)因素，故相比其他單純壓迫因素致病性類型的頸椎病，如神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病來說，療效稍差。雖然療效較其他幾種單純壓迫因素致病型的頸椎病稍差，但是不可否認其治療有效率也到達了令人滿意的程度。對于頸椎病的治療方法，筆者將其分為三級階梯治療，即一級為保守治療，二級為微創(chuàng)手術治療，三級為常規(guī)開刀手術治療。三級治療方案逐級遞進、互為補充，構(gòu)成了頸椎病治療的一個完整體系。微創(chuàng)化是外科發(fā)展趨勢和方向，而激光聯(lián)合臭氧治療椎動脈型頸椎病作為一種微創(chuàng)術式，其適應證寬、創(chuàng)傷小、恢復快，具有臨床推廣價值。

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