本刊記者：東來

繆曉輝：乙肝抗病毒治療時機的問題

本刊記者：東來

人物檔案

繆曉輝：博士，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導師，從事臨床醫(yī)療、教學和科研工作33年，在內(nèi)科疾病，尤其是消化系統(tǒng)疾病、感染科肝病診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗。發(fā)表研究論文140篇，獲得國家科技進步獎、軍隊科技獎等數(shù)項，獲得國家發(fā)明專利一項。

根據(jù)各國指南，規(guī)定當病毒達到一定載量和轉(zhuǎn)氨酶的升高的程度，來判斷是否發(fā)生了針對乙肝病毒的免疫激活，將這兩個很重要的因素作為抗病毒治療的時機無疑是正確的，但有時我們卻忽略了其他一些需要納入作為治療時機的因素。最近遇到一個案例：一名38歲的患者，家里有4個親戚在不到50歲的時候死于肝癌，分別是3個舅舅和自己的母親，當初這個患者在國內(nèi)某醫(yī)院檢查的時候，所有醫(yī)生都告訴他不符合抗病毒治療條件，因為他的轉(zhuǎn)氨酶正常。后患者轉(zhuǎn)移至上?？戳藘晌粚＜遥颊吒嬖V我，他看了十幾個專家，包括你在內(nèi)的就2位告訴我要進行抗病毒治療，我究竟要聽誰的。我告訴他肯定要聽我的，為什么呢？

首先，患者年齡已經(jīng)38歲，且病毒含量已經(jīng)達到了10的七次方到八次方，轉(zhuǎn)氨酶雖然一直是正常的，但是不良家族史太明顯，在近血緣關(guān)系的親戚中有4個肝癌，而且其中一位是自己的母親！

其次，38歲這個年齡已經(jīng)進入“危險時期”了。REVEAL研究的結(jié)果我們都知道的，慢性HBV感染者，年齡大于30歲，沒有肝硬化，病毒量大于10的6次方，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，10年內(nèi)發(fā)生肝硬化的可能性超過35%，肝癌發(fā)生的可能性接近15%。

第三，作為臨床醫(yī)生我們不能太教條主義，一個患者如果35歲以上了，而且病毒載量很高，那么他的心理承受壓力已經(jīng)遠遠超過了藥物本身使用過后效果的好壞。如前所述，慢乙肝會發(fā)展甚至肝硬化，甚至肝癌，雖然這是個概率問題，但是病毒這個罪魁禍首一直駐扎在患者體內(nèi)，對患者造成的心理壓力天天存在，可能連吃飯、睡覺、工作的時候都在想著體內(nèi)的那些可惡的病毒存在，并進而影響到生活質(zhì)量。因此，作為慢性感染者，又到了一定年齡階段，心理上無法承受病毒的存在，那么給他（她）抗病毒治療可以嗎？這個觀點也不能被寫入指南，但醫(yī)生，不僅要醫(yī)病，更要醫(yī)人。

我們反對過度、過早地在患者沒有足夠的自身抗病毒主動積極性的情況下進行抗病毒，但是我們也要綜合考慮個方面的因素，偶爾可能要“違背”指南要求而采取抗病毒的措施。當然，如何選擇治療方案，則是另一回事。