文·侯維（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，肝病重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師 ） 孟慶華（教授）

關(guān)注肝硬化患者的營養(yǎng)健康

文·侯維（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，肝病重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師 ） 孟慶華（教授）

肝硬化是在慢性肝損傷基礎(chǔ)上形成的肝纖維化及再生結(jié)節(jié)形成，最終將導致肝功能衰竭和門脈高壓，進展至疾病的終末期。營養(yǎng)不良是肝硬化一個重要的并發(fā)癥，營養(yǎng)不良的存在對判斷預后有重要作用，它是一個獨立的判斷病死率的預測因素，且與肝功能失代償、各種肝病并發(fā)癥及低生活質(zhì)量相關(guān)。我們在關(guān)注影響慢性肝病預后的各種因素的同時也應同意關(guān)注肝病患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

一、肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)

超過一半的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良，由于營養(yǎng)不良的定義及判定方法不同，慢性肝病營養(yǎng)不良發(fā)生率變化很大。肝功能分級（Child-pugh）中：A級及B級的肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為21%～40%，C級患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為70%～90%。所有等待肝移植的失代償肝硬化患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良。

肝硬化的營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉無力，伴有更高的病死率及生活質(zhì)量下降，特別是肝移植前肌肉無力預示著移植后較差的疾病結(jié)局。肌肉減少通常伴隨著內(nèi)臟脂肪及皮下脂肪數(shù)量的減少。對于脂肪性肝病引起肝硬化，肌肉減少比脂肪組織減少更為明顯。不同性別的肝硬化患者進行比較發(fā)現(xiàn)，男性患者肌肉丟失更為明顯，而女性患者脂肪組織丟失更為明顯。

二、營養(yǎng)不良的病因

肝硬化患者發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由多因素造成的，其中最為主要的是能量攝入減少或機體代謝改變。食欲減退是導致能量攝入不足的最主要原因，食欲減退的原因與肝臟對某些激素的清除能力下降相關(guān)，酒精性肝硬化的患者大量飲酒也會抑制食欲，導致能量攝入的減少。此外，部分患者的飽腹感與腹水引起的胃腸道受壓相關(guān)，脂肪吸收不良與腸道水腫及膽汁分泌減少相關(guān)，這將進一步導致脂肪組織儲備減少。代謝途徑的改變在肝硬化早期表現(xiàn)為蛋白分解增加，晚期表現(xiàn)為蛋白質(zhì)合成能力下降。與此同時，肝臟的合成和儲備能力下降。糖原儲備的減少導致大量氨基酸進入代謝途徑來增加葡萄糖產(chǎn)生，這將進一步導致肌肉組織破壞，蛋白分解代謝增加。

隨著疾病嚴重程度的進展，糖及蛋白質(zhì)代謝的異常將進一步導致血中銨鹽濃度的增加，引起中性粒細胞功能障礙，從而增加病人感染的風險，這種持續(xù)炎癥反應將進一步加重營養(yǎng)不良的程度。

因此，我們需要意識到肝功能失代償?shù)幕颊邔δ芰亢蜖I養(yǎng)物質(zhì)需求的增加，即使給予患者正常能量和營養(yǎng)物質(zhì)供給，也很可能發(fā)生營養(yǎng)不良。

三、營養(yǎng)狀態(tài)的評估

目前，尚沒有一個肝硬化或慢性肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)評價的金標準。目前被推薦使用最多的方法主要有以下幾種：人體測量學指標、生化學指標、主觀全面評估法、手握力測量、腰3水平骨骼肌指數(shù)。

1、人體測量學指標

人體測量學指標對于任何營養(yǎng)評價是非常必要的，主要的測量指標有身高、體重、腰圍、臀圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等。肝硬化患者由于水腫和腹水的原因，很多測量指標的可靠性受到影響。三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍是相對比較可靠的兩個指標，三頭肌皮褶厚度主要反應脂肪的消耗，而上臂肌圍主要反應肌肉的消耗。另一個相對可靠的指標是體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高2（m2）。盡管BMI也會受到水腫和腹水的影響，但它是最為簡單易操作的方法。根據(jù)腹水量的多少，BMI對營養(yǎng)不良判定的參考值有所不同，無腹水、中度腹水和重度腹水時BMI的參考值分別為≤22 kg/m2、≤23 kg/m2和≤25 kg/m2。有研究認為BMI小于20 kg/m2時死亡風險增加。

2、生化學指標

評估營養(yǎng)不良的生化學指標最常用的是白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，由于它們都是通過肝臟合成，這些數(shù)值的高低可以反應肝臟的合成能力，但作為營養(yǎng)判定的指標，會受到肝功能的影響，可能與人體測量學的結(jié)果存在偏差。一般認為白蛋白水平低于20 g/天為嚴重營養(yǎng)不良，20～30 g/天中度營養(yǎng)不良，30～35 g/天為輕度營養(yǎng)不良，需要注意的是白蛋白水平會受到外源性白蛋白制劑補充的影響，評估時需要去除這方面因素，選擇補充白蛋白制劑之前的數(shù)值。除此之外，還有一些研究認為支鏈氨基酸和芳香氨基酸的濃度、血中某些細胞因子的水平、脂蛋白、瘦素等均與肝損傷程度相關(guān)，同時可以反應營養(yǎng)不良狀況，但仍需要進一步的研究證實。

3、主觀全面評價法（SGA）

SGA法是臨床上常用的營養(yǎng)狀態(tài)評定方法，主要通過詢問病史和身體測量的方法進行判定，一共分為5個方面：體重改變、飲食攝入改變、胃腸道癥狀、活動能力、和身體測量。根據(jù)評定結(jié)果分為A、 B、C三級，A級為營養(yǎng)狀態(tài)正常，C級為嚴重營養(yǎng)不良。有研究認為SGA法主要通過主觀判定，且會受到肝病病人消化道癥狀的影響，容易高估或低估患者營養(yǎng)狀態(tài)。但也有研究認為SGA法結(jié)合握力測定能夠較為準確的評估營養(yǎng)狀態(tài)。握力測定是比較可靠且簡單易行的骨骼肌能力判定方法，需要經(jīng)過性別和年齡校正，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發(fā)癥有相關(guān)關(guān)系。

4、腰3水平骨骼肌指數(shù)

腰3水平骨骼肌指數(shù)是通過CT或磁共振的方法計算有代表性的骨骼肌區(qū)域面積，從而判斷肌營養(yǎng)不良的方法。通常男性骨骼肌指數(shù)≤38.5 cm2/m2定義為營養(yǎng)不良，女性≤52.4 cm2/m2定義為營養(yǎng)不良。由于此方法客觀、可定量，目前應用前景可觀。

四、肝硬化患者的營養(yǎng)治療

1、能量供給

為了減少機體的分解代謝和內(nèi)源性蛋白分解，每天要保證足夠的能量攝入，只有阻止了機體分解利用自身的肌肉和脂肪組織，才能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。具體到每個肝硬化患者每天所需要的熱卡數(shù)值，需要根據(jù)每個患者營養(yǎng)不良的程度精確計算。但大體上在每天25～40 kcal/kg之間，其中蛋白質(zhì)在360～480 kcal之間。

長期堅持有效的營養(yǎng)干預是決定患者營養(yǎng)不良狀態(tài)改善與否最主要的因素。營養(yǎng)干預不僅要保證足夠的熱卡和蛋白質(zhì)的攝入，還應避免長時間的空腹狀態(tài)。肝硬化患者由于糖原儲備減少的原因，一整夜的空腹狀態(tài)相當于健康人饑餓3天的狀態(tài)。因此，為了減少機體分解自身蛋白成分來供能，營養(yǎng)干預的成分和次數(shù)均非常重要。肝硬化患者建議采用少食多餐的方式，每天進食4～6次為宜。對于嚴重食欲減退，不能進食足量食物的患者，可以考慮添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑，少量多次口服。

此外，為了避免夜間的饑餓狀態(tài)，肝硬化患者應在睡前進食少量富含碳水化合物或支鏈氨基酸的食物。睡前加餐能夠提高機體對碳水化合物的利用，節(jié)約機體蛋白和脂肪組織，改善營養(yǎng)狀態(tài)，有助于提高患者生活質(zhì)量。加餐的碳水化合物應以血糖指數(shù)偏低食物為宜，如藕粉、全麥面包等，也可根據(jù)自身口味選擇其它食物，或選擇市場上的一些針對肝硬化患者的富含支鏈氨基酸成分營養(yǎng)補充劑，加餐的量控制在100～200 kcal比較適宜。對于碳水化合物而言，200 kcal大約為1兩藕粉、2片全麥面包、一小碗米飯或2個巧克力派。

2、蛋白質(zhì)供給

為了減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解代謝，目前，推薦肝硬化患者每天的蛋白供給量為1～1.2 g/kg體重，最多不能超過100 g/天。推薦選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白作為蛋白質(zhì)的來源，而不是動物蛋白。因為植物性蛋白富含豐富的優(yōu)質(zhì)的支鏈氨基酸，而分解后產(chǎn)生的不利于肝病患者代謝的芳香族氨基酸和銨鹽較少。此外，植物中多含有豐富的膳食纖維，有助于胃腸道蠕動，減少有害的氨類物質(zhì)的吸收。富含植物蛋白最為豐富的食物是大豆，蛋白質(zhì)含量可達到40%，其次是谷類食物，如米、面，蛋白質(zhì)含量可達6%～10%，此外某些堅果類如花生、核桃、杏仁和蓮子等也含有較高的蛋白質(zhì)成分，可達15%～30%。

肝硬化患者的血中支鏈氨基酸水平降低，是因為骨骼肌的供能需要利用支鏈氨基酸，因此在日常的膳食中需要補充支鏈氨基酸制劑，這有利于蛋白質(zhì)的合成，減少機體蛋白和脂肪分解。有研究認為日常膳食規(guī)律的補充支鏈氨基酸制劑有助于維持較高的血漿白蛋白水平，改善代謝狀態(tài)，穩(wěn)定肝功能，降低肝衰竭、肝細胞癌的發(fā)生率，甚至提高生活質(zhì)量、延長生存時間。

3、碳水化合物和脂肪供給

每日碳水化合物的供給量應占全部能量的57%～80%，脂肪的供給占25%～30%，以單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸為宜。肝硬化患者肝臟膽汁合成和分泌均減少，因此脂肪的消化吸收受到影響，進食過多的脂肪會導致脂肪在肝臟沉積，進一步影響肝功能。

4、要有全面而豐富的維生素和礦物質(zhì)

維生素和微量元素缺乏在肝硬化患者中十分常見，特別是酒精性肝硬化的患者更為明顯。脂溶性維生素缺乏多見于酒精性肝病。B族維生素對促進消化、保護肝臟合防治脂肪肝有重要的生理作用。維生素C可促進新陳代謝并具有解毒功能。脂溶性維生素A、D、E對肝臟都要不同程度的保護作用。因此，肝硬化患者建議補充多種維生素并增加鋅、鎂、硒、鈣等供給，有助于維護肝功能。

5、禁止飲酒

酒精在體內(nèi)主要通過肝臟進行代謝，飲酒會加重功能本已減退的肝臟的負擔，所以應絕對禁止喝一切含有酒精成分的飲料。

總之，營養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在，且與疾病結(jié)局相關(guān)。引起肝硬化營養(yǎng)不良的原因是多方面的，主要有攝入減少、消耗和吸收功能減退及代謝改變。營養(yǎng)不良在肝硬化早期容易被大家忽視，需要定期進行專業(yè)的營養(yǎng)狀態(tài)評估。肝硬化患者的營養(yǎng)治療需要長期的、持續(xù)的保證足夠的蛋白質(zhì)和熱卡的攝入，長期限制蛋白攝入不利于營養(yǎng)狀態(tài)改善，此點對于長期居家的患者尤為重要。肝硬化患者適宜的膳食方式是少食多餐，并睡前適量加餐。當日常進食難以滿足肝硬化患者營養(yǎng)需求時，需增加口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑。肝硬化患者營養(yǎng)不良加速病情進展的潛在危險因素，正確的營養(yǎng)干預將有助于病情的改善。