孫中波 綜述 覃曉波 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，南寧市 530021，E-mail：sunzhbo@126.com)

綜 述

血壓晨峰及其與心血管疾病關(guān)系的研究進展▲

孫中波 綜述 覃曉波 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，南寧市 530021，E-mail：sunzhbo@126.com)

原發(fā)性高血壓是嚴(yán)重危及人類健康的一種常見的心血管疾病。高血壓晨峰現(xiàn)象已經(jīng)成為獨立的心血管危險因子，晨峰現(xiàn)象急劇增加與心腦血管病的高發(fā)密切關(guān)聯(lián)。如何更好地控制血壓晨峰，減少發(fā)生靶器官受損，減少清晨心血管事件的發(fā)生，行之有效地降低心血管事件的發(fā)生，是目前研究的熱點和方向。

原發(fā)性高血壓；血壓晨峰；心血管疾??；綜述

原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)是嚴(yán)重危及人類健康的常見病。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)可提供大量而豐富的血壓數(shù)據(jù)，反映了夜間睡眠時的血壓數(shù)據(jù)和血壓晝夜節(jié)律以及血壓的波動性和變異性，克服和減少了傳統(tǒng)的臨時偶測血壓及診所血壓測量次數(shù)較少、“白大衣”效應(yīng)和觀察誤差等局限性。研究發(fā)現(xiàn)，24 h中血壓變異度最大的時段以清晨時段居多，心血管事件(心源性猝死、心肌梗死、惡性心律失常等)亦多在清晨時段發(fā)生，高血壓晨峰現(xiàn)象已經(jīng)成為獨立的心血管危險因子，并且獨立于24 h平均血壓。晨峰現(xiàn)象急劇增加和心腦血管病高發(fā)之間存在極為密切的聯(lián)系[1]。本文將國內(nèi)外心血管疾病與血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)的關(guān)系進行綜述如下。

1 MBPS的概念

清晨時段血壓急劇升高的現(xiàn)象稱為MBPS[2]，它由夜間睡眠時段和清晨醒來時段的ABPM衍生而來[3]。一定程度的MBPS是一種生理現(xiàn)象，而過度的MBPS則是心血管疾病的危險因素。國外文獻的計量標(biāo)準(zhǔn)一般均采用收縮壓升高的速度或幅度，主要有以下3種計算方法：(1)4 ∶00～10 ∶00血壓上升的率；(2)起床后3 h內(nèi)收縮壓最高值與起床前3 h內(nèi)收縮壓最低值之差；(3) 醒后2 h平均血壓與夜間1 h平均血壓之差(即最低血壓與其前后兩個血壓值的平均值之差)。第3種計算方法比較為國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可[4]。國外研究認(rèn)為[5]：收縮壓晨峰值>28 mmHg即為MBPS增高。最新的中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[6]以收縮壓晨峰值≥35 mmHg為MBPS增高，舒張壓晨峰定義與收縮壓晨峰相同。

2 MBPS的生理機制

迄今為止，有關(guān)MBPS的生理機制尚未完全明了，主要機制可能如下：(1)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強[7]：由于清晨醒覺前后交感神經(jīng)系統(tǒng)被迅速激活，其活性在短期內(nèi)明顯增強，交感神經(jīng)末梢釋放大量兒茶酚胺，導(dǎo)致血漿中的縮血管物質(zhì)——兒茶酚胺水平等明顯升高，外周阻力血管增大，心跳加速，心肌收縮力增強，心搏出量增大，致使血壓于清晨起床后急劇上升，出現(xiàn)了異常MBPS現(xiàn)象。(2)血漿中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮性增高[8]：清晨時段由于血漿中腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮系統(tǒng)處于分泌的高峰期，此時通過血容量擴充，促使腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺等機制，血壓升高明顯，加劇了MBPS的程度。(3)血液流變學(xué)變化及內(nèi)分泌體液因素等[9-10]?？梢?，MBPS是正常的生理現(xiàn)象。但隨著年齡增長，大動脈的硬化、血管彈性減退、周圍阻力增高等特點，加之高血壓、糖尿病和吸煙等均導(dǎo)致血管內(nèi)皮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力受損，使大動脈的血管彈性功能降低，加劇血壓升高，超過血壓正常生理波動范圍，造成MBPS過高。

3 影響MBPS的可能因素

3.1 年齡 Lee等[5]研究資料顯示，老年組高血壓患者MBPS的程度、24 h平均血壓、脈壓均明顯高于非老年組，通過對動態(tài)血壓參數(shù)、性別和體重指數(shù)等影響因素進行調(diào)整后，經(jīng)多因素回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，年齡是MBPS的獨立危險因素。因此對于老年高血壓患者，尤其是存在心腦血管疾病危險因素的患者，應(yīng)高度重視對MBPS的控制，以防發(fā)生心腦血管事件。

3.2 種族 不同種族人群間的MBPS存在著差異。Neutel等[11]研究顯示，白種人MBPS程度比黑種人高，但黑種人的夜間血壓水平卻較高，而且高于白天水平，其危害性與MBPS相類似。

3.3 吸煙、飲酒、心理壓力等因素 Neutel等[11]研究結(jié)果表明，吸煙、飲酒、心理壓力等因素均會使MBPS的程度明顯增加，并導(dǎo)致靶器官更易受損害。因此，對高血壓患者在進行降壓藥物治療時，有必要積極改善和控制有關(guān)的行為因素，提高降壓效果。

3.4 睡醒后的運動強度 Leary等[12]研究資料顯示，睡醒后的活動強度大小直接影響MBPS的程度，運動強度高可使MBPS明顯增加。因此判斷MBPS程度時，有必要考慮患者醒后的運動強度及持續(xù)時間。

3.5 空腹血糖 胡小亮等[13]對EH患者MBPS與心血管疾病危險因素的相關(guān)性進行研究后發(fā)現(xiàn)，空腹血糖是影響MBPS的主要危險因素。Shimizu等[14]觀察458例高血壓老年患者的臨床資料，結(jié)果表明MBPS與空腹血糖水平關(guān)系密切。因此，對高血壓合并糖尿病患者在給予降壓藥物治療的同時，必須嚴(yán)密監(jiān)控好空腹血糖水平，以便更好地降低MBPS，減少靶器官損害的發(fā)生。

3.6 季節(jié)溫度 血壓變異隨季節(jié)的變化而波動。Modesti等[15]對6 404例高血壓患者的血壓與季節(jié)溫度的關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)寒冷季節(jié)的MBPS程度較溫暖季節(jié)高，提示寒冷季節(jié)更應(yīng)注意監(jiān)測MBPS，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

4 MBPS與心血管疾病的關(guān)系

4.1 MBPS與冠心病 高血壓患者發(fā)生冠心病的危險性是正常血壓者的2～5倍，且血壓升高程度與冠心病發(fā)生率呈正相關(guān)[16]。Li等[17]對入選的5 645例患者進行了長達(dá)1.4年的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)MBPS是心血管事件(如心肌梗死)發(fā)生的重要而獨立的危險因素。該研究為臨床控制MBPS水平提供了強有力的依據(jù)。范泉等[18]收集93例擬行選擇性冠狀動脈造影的患者，運用非參數(shù)統(tǒng)計方法進行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)冠心病患者MBPS水平與冠脈病變支數(shù)及冠脈狹窄積分呈正相關(guān)。梁金排等[19]對正常高值血壓患者的研究表明，24 h平均收縮壓及晨峰程度為冠狀動脈病變獨立影響因素，MBPS與冠狀動脈病變程度密切相關(guān)。王學(xué)忠等[20]對高血壓合并冠心病患者用藥前行ABPM，常規(guī)采用Judkins法進行冠狀動脈造影術(shù)檢查，并運用Gensini積分法對冠狀動脈狹窄程度進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MBPS、脈壓指數(shù)、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h最大平均動脈壓與冠脈狹窄程度相關(guān)。蘇炳新等[21]對252例擬診或確診冠心病患者進行研究，結(jié)果表明晨峰程度對冠心病冠脈狹窄有獨立的預(yù)測價值。提示MBPS是增加清晨時段發(fā)生心血管事件(包括心源性碎死、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等)的獨立危險因素。茶春喜等[22]研究結(jié)果顯示，冠狀動脈病變支數(shù)以及冠狀動脈病變積分與MBPS密切相關(guān)，提示MBPS是造成冠狀動脈病變的主要影響因素。MBPS與冠狀動脈病變的關(guān)系的研究對冠心病的診治具有重要的臨床價值。

4.2 MBPS與左心室肥厚 左心室肥厚是高血壓的常見并發(fā)癥，是高血壓導(dǎo)致的心血管重構(gòu)的主要表現(xiàn)形式之一。朱文娟[23]研究結(jié)果顯示，EH患者左心室肥厚與MBPS現(xiàn)象存在相關(guān)性。Kario等[24]研究發(fā)現(xiàn)MBPS可促進左心室肥厚的進展并加速動脈硬化的形成。王菊飛[25]研究老年EH晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的關(guān)系，結(jié)果顯示有晨峰現(xiàn)象者更易發(fā)生左室肥厚。李志剛等[26]研究顯示MBPS 組的左心室質(zhì)量指數(shù)相較于非MBPS 組有顯著增高，說明MBPS可能是促進左室肥厚的危險因素之一，提示老年EH患者伴有清晨血壓急劇升高更容易發(fā)生左心室肥厚，而引發(fā)左心室重構(gòu)的可能原因與清晨交感神經(jīng)興奮性升高、左心室收縮期室壁應(yīng)力增加有關(guān)。因此，在對老年EH患者進行降壓治療的同時，必須高度重視MBPS現(xiàn)象。在對清晨時段的血壓上升幅度和速度進行嚴(yán)密監(jiān)控的同時，采取積極有效的控制和降低MBPS治療方法，以減少老年EH患者心血管危險事件的發(fā)生，為患者的身心健康提供強有力依據(jù)。

4.3 MBPS與心律失常的關(guān)系 左心室質(zhì)量指數(shù)增加與Q-T離散度的增加呈正相關(guān)。Q-T離散度延長，易觸發(fā)惡性心律失常。此外，心肌缺血時Q-T離散度增加亦是發(fā)生惡性心律失常的主要機制。MBPS發(fā)生的老年EH患者發(fā)生心律失常以房性早搏、室性早搏、心房纖顫較為常見。有研究資料顯示[27]EH患者中Q-T離散度延長以晨峰組更為顯著，Marfella等[28]的研究結(jié)果也同樣證實了該結(jié)論。其機理可能是由于MBPS現(xiàn)象增加了心室肌復(fù)極的不穩(wěn)定性，為折返激動的形成提供了條件，從而增大惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致心臟驟停等危險性增加[29]。因此，對老年高血壓患者應(yīng)積極應(yīng)用ABPM，盡早減輕血壓負(fù)荷，遏制過度的MBPS，從而減少惡性心律失常事件發(fā)生。

5 結(jié) 語

MBPS的異常程度對靶器官損傷的影響是目前高血壓研究的焦點之一。MBPS水平與高血壓靶器官損害密切相關(guān)，可導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官的損害，MBPS也可用于危險因素分層及預(yù)后的判斷。因此，高度重視EH患者MBPS，了解MBPS的特點和治療方法，積極實施合理的干預(yù)措施，具有十分重要的臨床意義。但關(guān)于MBPS仍存在一些爭議問題：(1)ABPM對判定晨峰狀況及血壓晝夜節(jié)律的可重復(fù)性差；(2)MBPS程度的病理閾值和判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一；(3)由于對過高MBPS的治療效果不明顯，目前尚無確切有效控制MBPS程度藥物；(4)控制MBPS是否可逆轉(zhuǎn)或減少靶器官損害；(5)對控制MBPS是否可預(yù)防惡性心腦血管事件的發(fā)生尚無明確定論。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2015308)

孫中波(1962～)，女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：心電診斷學(xué)。

覃曉波(1973～)，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心電診斷學(xué)，E-mail：604617479@qq.com。

R 544.11

A

0253-4304(2016)08-1132-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.23

2016-04-06

2016-21)