王 芳 鐘光珍 于麗平

心血管疾病風(fēng)險評估的發(fā)展及現(xiàn)狀

王 芳 鐘光珍 于麗平

心血管疾病風(fēng)險評估是早期識別高危人群、進行積極干預(yù)、提高一級預(yù)防效果的有效手段。近半個世紀以來，國內(nèi)外先后發(fā)布了多種心血管疾病風(fēng)險評估工具，該文介紹臨床常用的幾種心血管疾病風(fēng)險評估工具，為臨床醫(yī)生提供參考。

心血管疾??；風(fēng)險評估；危險因素；一級預(yù)防

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，國民生活方式的改變，我國心血管疾病患病率及死亡率持續(xù)上升，2013年我國心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，居各種疾病之首[1]。心血管疾病是多個危險因素共同作用的結(jié)果，在防治實踐中應(yīng)綜合控制總體危險。風(fēng)險評估模型是基于前瞻性人群研究，根據(jù)危險因素與發(fā)病的關(guān)系建立風(fēng)險預(yù)測模型，并在此基礎(chǔ)上建立簡易的風(fēng)險評估工具。由于心腦血管疾病具有共同的危險因素，風(fēng)險評估常以心腦血管疾病總體發(fā)病為觀察終點，建立心血管疾病風(fēng)險評估工具。

1 美國心血管疾病發(fā)病風(fēng)險評估方法的發(fā)展

1.1 基于Framingham心臟研究的早期風(fēng)險評估工具

Framingham心臟研究團隊于1967年創(chuàng)建了心血管疾病風(fēng)險預(yù)測模型[2]。根據(jù)基線沒有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的4 856例30～62歲研究對象的為期12年的隨訪資料，該團隊建立了以年齡、血清總膽固醇、收縮壓、體質(zhì)量、血紅蛋白、吸煙和心電圖異常共7個危險因素與冠心病發(fā)生之間關(guān)系的多變量logistic 回歸模型。1991年Anderson等[3]擴大樣本量(共5 573例、年齡30～74歲)，納入高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)對發(fā)病的影響，開發(fā)了預(yù)測冠心病的參數(shù)方程。與logistic回歸模型相比，該方程可提供不同時間長度的風(fēng)險預(yù)測值，且其數(shù)據(jù)庫更大、更新。上述風(fēng)險評估方法，為心血管疾病發(fā)病風(fēng)險的評估奠定了基礎(chǔ)，但因研究人群均為美國白種人，故在其他地區(qū)和人群應(yīng)用時受到限制。

1.2 風(fēng)險評估工具的進一步發(fā)展

1998年Wilson等[4]基于Framingham心臟研究社區(qū)隊列(共5 345例、30～74歲)的前瞻性單中心研究，將美國第五次高血壓全國聯(lián)合委員會定義的血壓分級和國家膽固醇教育計劃(NCEP)定義的總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的分類納入冠心病預(yù)測方程，其準(zhǔn)確性與應(yīng)用具體數(shù)值相當(dāng)，但更簡便。

2001年NCEP成年人治療組第三次會議報告(adult treatment panel Ⅲ，ATP Ⅲ)[5]將上述方程進一步改進，提出Framingham風(fēng)險評分(Framingham risk score,FRS)。ATP Ⅲ提出：冠心病主要危險因素有吸煙、高血壓(血壓>140/90 mmHg或正使用高血壓藥物治療)、低HDL-C(<40 mg/dL)、早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬中冠心病發(fā)病男性<55歲、女性<65歲)和年齡(男性>45歲、女性>55歲)。HDL-C>60 mg/dL(1.55 mmol/L)時，可抵消1個危險因素。具有2個以上危險因素者可用FRS評估未來10年冠心病風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險值決定LDL-C目標(biāo)值和改變生活方式及藥物治療的閾值。FRS納入的指標(biāo)未包括糖尿病，而是將糖尿病、有癥狀的頸動脈疾病、外周動脈疾病和腹主動脈瘤提升為冠心病的等危癥，具有任何一項者未來10年發(fā)生冠心病的風(fēng)險>20%。FRS的提出基于多項隨機臨床試驗，其重點關(guān)注高危人群的血脂及其他危險因素的干預(yù)，在美國得到了廣泛應(yīng)用。然而，F(xiàn)RS被證明可能低估風(fēng)險，因此2010年11月美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)無癥狀人群的心血管疾病風(fēng)險評估指南提出，對中危組人群應(yīng)進一步檢查以確定風(fēng)險水平。

心血管風(fēng)險也與家族史、炎癥因子如超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)相關(guān)。因此，Ridker等[6]在女性健康研究隊列中，將其納入評估系統(tǒng)，于2007年開發(fā)雷諾風(fēng)險評分(Reynolds risk score，RRS)以評估女性的心血管事件(包括心肌梗死、缺血性腦卒中、冠狀動脈血運重建和心血管死亡)風(fēng)險，并于2008年發(fā)布適用于男性的RRS[7]。然而，當(dāng)應(yīng)用于多種族動脈粥樣硬化研究時，RRS高估了男性9%的心血管事件，低估了女性21%的心血管事件[8]。

FRS從應(yīng)用于初級預(yù)防，發(fā)展為總體心血管疾病風(fēng)險評分，以及無實驗室結(jié)果[以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)代替TC和HDL-C]的風(fēng)險評估[9]。加拿大心血管協(xié)會推薦對FRS總體心血管疾病評分的10年風(fēng)險≥20%和一些風(fēng)險在10%～19%(取決于LDL-C水平)的患者給予他汀類藥物。Cook等[10]在多種族婦女健康聯(lián)盟隊列中比較上述3種評估工具(FRS、RRS和FRS總體心血管疾病評分)，結(jié)果在該人群中RRS具有較好的預(yù)測能力。

1.3 風(fēng)險評估工具的現(xiàn)狀

2013年11月,ACC/AHA發(fā)布關(guān)于心血管風(fēng)險評估新指南[11]，委員會認為FRS不是基于當(dāng)代數(shù)據(jù)，研究人群局限于白種人，且未包括缺血性卒中，考慮其他現(xiàn)有風(fēng)險評分亦有類似的缺點，決定開發(fā)一個新的風(fēng)險評分，即匯總隊列方程。該風(fēng)險評分通過分析一系列具有里程碑意義的大型隊列研究，如Framingham原始和后代研究、心血管健康研究[12]、年輕人冠狀動脈風(fēng)險發(fā)展研究[13]和社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險研究[14]等，為40～79歲的非西班牙裔美國黑人和白人提供了按種族和性別分類的預(yù)測方法，能預(yù)測今后10年內(nèi)發(fā)生首次動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)硬終點事件(包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡或致死性、非致死性卒中)的風(fēng)險。對20～59歲人群還可計算終生風(fēng)險，建議從20歲開始每4～6個月進行1次風(fēng)險評估。

關(guān)于2013年ACC/AHA的心血管疾病風(fēng)險評估指南，Amin等[15]認為有明顯的進步性。例如對ASCVD的關(guān)注在冠心病的基礎(chǔ)上增加了卒中，而且有單獨的方程計算非西班牙裔白人、黑人及女性的心血管風(fēng)險。除了可估計10年的ASCVD風(fēng)險(40～79歲)，對10年ASCVD風(fēng)險不高的人(20～59歲)還可估計終生風(fēng)險。然而，相同風(fēng)險因素組合可能導(dǎo)致特殊群體(如具有獨特ASCVD風(fēng)險因素的年輕人)的風(fēng)險評估不準(zhǔn)確。新的風(fēng)險評估指南采用ASCVD風(fēng)險≥7.5%表明“高風(fēng)險”狀態(tài)，2013ACC/AHA膽固醇指南選擇10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%作為他汀類藥物的治療閾值，這些問題可能導(dǎo)致他汀類藥物的過度使用。

2 歐洲心血管疾病發(fā)病風(fēng)險評估方法的發(fā)展

2003年，為了開發(fā)適用于歐洲臨床實踐的心血管疾病風(fēng)險評分系統(tǒng)，Conroy等[16]結(jié)合12個歐洲隊列，共205 178例(女88 080例，男117 098例)受試者的資料，開發(fā)系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估模型(systematic coronary risk evaluation，SCORE)，根據(jù)TC和TC/HDL-C比值分別形成2個預(yù)測模型。盡管非致死性心血管疾病事件是社會保健系統(tǒng)的主要經(jīng)濟負擔(dān)，但SCORE制定過程中考慮到非致死性心血管疾病事件數(shù)據(jù)缺乏，且相關(guān)研究中非致死性心血管疾病事件定義不一致，故以致死性心血管疾病作為終點事件。

2007年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)關(guān)于心血管疾病預(yù)防的第四次聯(lián)合會，發(fā)布歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南[17]，認為已知心血管疾病、2型糖尿病或1型糖尿病伴靶器官損害、慢性腎病和危險因素水平極高的個體，已經(jīng)處于極高或高風(fēng)險組，需積極控制所有危險因素；對于其他人群推薦SCORE評估，因為其基于大型、前瞻性的歐洲隊列數(shù)據(jù)。此后，通過對多種風(fēng)險評估系統(tǒng)進行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)應(yīng)用在與推導(dǎo)人群條件相似的人群時，風(fēng)險評估模型的準(zhǔn)確性較高。因此，2011年ESC血脂異常管理指南仍推薦SCORE評估，認為總體心血管疾病風(fēng)險約為SCORE計算的致死性心血管疾病風(fēng)險的3倍[18]。根據(jù)心血管疾病風(fēng)險及LDL-C水平，給予不同的干預(yù)措施。研究表明，F(xiàn)RS顯著高估英國受試者冠心病絕對風(fēng)險，2007年英國開發(fā)了更適合英國人群的心血管風(fēng)險評分(QRISK)[19]，包括年齡、性別、收縮壓、吸煙、TC/HDL-C比值、BMI、心血管疾病家族史、降壓藥物治療及社會剝奪等危險因素，可評估10年心血管疾病風(fēng)險。2008年，Hippisley-Cox等[20]將上述風(fēng)險評分進一步改進，納入種族、心房顫動、慢性腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等高風(fēng)險因素，開發(fā)了QRISK2風(fēng)險評分。英國國家健康與保健機構(gòu)研究所建議根據(jù)QRISK2計算的ASCVD 10年風(fēng)險≥10%者，給予阿托伐他汀20 mg/d作為一級預(yù)防[21]。

3 世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會(WHO/ISH)心血管疾病風(fēng)險評估相關(guān)研究

2007年WHO/ISH《心血管疾病預(yù)防指南》[22]中關(guān)于心血管疾病風(fēng)險評估和管理的指導(dǎo)意見，針對具有心血管疾病危險因素但尚無明確臨床癥狀者，對流行病學(xué)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計建模，提出分別適用于WHO 14個流行病學(xué)亞區(qū)的風(fēng)險預(yù)測圖表，根據(jù)性別、年齡、收縮壓、TC、吸煙和糖尿病6項心血管疾病危險因素預(yù)測10年致死性和非致死性心血管事件(心肌梗死或卒中)風(fēng)險，依據(jù)風(fēng)險水平給予具體的干預(yù)措施。這是第一個能夠在全世界范圍使用的心血管疾病風(fēng)險預(yù)測工具，對篩查高危人群，合理配置衛(wèi)生保健資源起了重要的作用。WHO先后將該指南以6種語言出版，方便衛(wèi)生工作者使用。2008年發(fā)表的中文版《心血管疾病預(yù)防：心血管風(fēng)險評估和管理袖珍指南》對我國心血管風(fēng)險評估的發(fā)展有很好的借鑒和促進作用。

4 中國心血管疾病發(fā)病風(fēng)險評估方法的發(fā)展

為探討中國人群心血管疾病危險因素與發(fā)病的關(guān)系，建立心血管疾病發(fā)病危險預(yù)測模型，中國多省市隊列研究(China multi-provincial cohort study，CMCS)采用前瞻性隊列研究，對1992年建立的11個省市35～64歲隊列人群共31 728例的基線危險因素水平和1992—2002年發(fā)生的心血管病事件(包括急性冠心病事件和急性腦卒中事件)進行分析，建立了危險因素與缺血性心血管病(ischemic cardiovascular disease，ICVD)事件的Cox比例風(fēng)險模型[23]。同時將Framingham模型應(yīng)用于11個省市隊列[24]，發(fā)現(xiàn)其高估了我國人群冠心病的發(fā)病危險。ICVD風(fēng)險評估模型的建立為評價人群心血管疾病負擔(dān)以及如何合理分配和使用衛(wèi)生資源提供了科學(xué)依據(jù)。

2003年，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心血管病研究所牽頭的國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案研究”課題組，結(jié)合我國腦卒中發(fā)病率高的特點，根據(jù)中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究中國人群隊列資料(共9 903例、35～59歲、平均隨訪15.1年)，采用Cox比例風(fēng)險模型擬合最優(yōu)預(yù)測模型，校正危險因素長期變化的影響，納入年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、BMI、吸煙及糖尿病7個危險因素，開發(fā)了適合我國人群的10年ICVD發(fā)病風(fēng)險評估工具[25]。同時將校正的Framingham模型和該課題開發(fā)的評估工具應(yīng)用于1993—1994年建立的中國心血管流行病學(xué)多中心協(xié)作研究隊列的17 329例受試者，結(jié)果前者顯著高估了該人群的冠心病風(fēng)險，并低估了ICVD風(fēng)險；而后者可以更好地評估該人群ICVD的風(fēng)險[26]。

2011年《中國心血管病預(yù)防指南》[27]根據(jù)我國2項大型隊列研究(CMCS[23]和中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究中國人群隊列[25])建立的中國人群ICVD總體危險評估工具提出了“國人ICVD 10年發(fā)病危險評估方案”及3種工具[評分表法、(網(wǎng)絡(luò))直接計算法、發(fā)病危險彩圖法]。“國人缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估方案”是迄今為止基于中國人群研究數(shù)據(jù)最大、最新的評估方案，提出后被廣泛應(yīng)用，對篩查高危人群，做好心血管病的防治工作有重要的指導(dǎo)意義。

5 小結(jié)

綜上所述，關(guān)于心血管疾病風(fēng)險評估，國內(nèi)外先后發(fā)布了多種評估工具，然而，當(dāng)應(yīng)用于推導(dǎo)隊列外的其他種族人群時，各評估工具的準(zhǔn)確性均有待提高。基于Framingham心臟研究的評估工具最具代表性，應(yīng)用范圍最廣，但其高估了中國人群冠心病發(fā)病風(fēng)險[24,26]。2007年WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖及“國人ICVD 10年發(fā)病危險評估方案”等基于中國人群隊列的評估工具可較準(zhǔn)確的評估中國人群ICVD風(fēng)險[26]。2013年ACC/AHA提出的新的評估工具及依據(jù)歐洲隊列數(shù)據(jù)得出的評估工具是否適合中國人群尚有待進一步驗證。

各風(fēng)險評估工具均不同程度地存在數(shù)據(jù)庫過舊及人群覆蓋面小的問題，且心血管疾病危險因素多樣，發(fā)病機制復(fù)雜，頸動脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)、同型半胱氨酸、胰島素抵抗、缺少鍛煉等都可能對心血管疾病風(fēng)險有一定的預(yù)測價值，缺乏傳統(tǒng)危險因素之外危險因素的研究可能導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)繼續(xù)進行高質(zhì)量的大型前瞻性隊列研究，不斷更新現(xiàn)有風(fēng)險評估系統(tǒng)以提高其準(zhǔn)確性，找到更適合中國人、更加個體化的風(fēng)險評估方法。通過心血管疾病風(fēng)險篩查和評估有助于促進一級預(yù)防，減少發(fā)病率和病死率，提高生活質(zhì)量。

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(收稿：2016-07-07 修回：2016-07-22)

(本文編輯：丁媛媛)

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10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.005