李相卿　尹艷麗

261300　山東省 昌邑市人民醫(yī)院

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60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥隨訪分析

李相卿尹艷麗

261300山東省 昌邑市人民醫(yī)院

目的分析人工髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。方法通過對60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的臨床隨訪,分析其并發(fā)癥的發(fā)生及處理方法。結(jié)果60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪1～6年。60例患者疼痛5例,假體松動3例,人工股骨頭置換術(shù)后脫位2例。結(jié)論并發(fā)癥的發(fā)生原因與患者的個體差異及患者的不正確使用，以及手術(shù)者的手術(shù)操作、金屬假體質(zhì)量等因素有關(guān)。

髖關(guān)節(jié);人工關(guān)節(jié);置換;并發(fā)癥

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為老年人治療髖部疾患,重塑髖關(guān)節(jié)功能,提高老年人生活質(zhì)量最常用、有效的手段之一。隨著患者經(jīng)濟(jì)文化水平及接受能力的提高，每年在基層接受手術(shù)的病人逐步增多,其近遠(yuǎn)期療效也逐漸改善。但也有一些并發(fā)癥發(fā)生。隨訪總結(jié)我院2003年1月至2013年8月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例中的60例,隨訪1～6年。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中男37例,女23例;年齡51～86歲,平均68.5歲。股骨頸骨折43例,股骨頭缺血壞死17例。人工股骨頭置換26例,全髖關(guān)節(jié)置換34例。

1.2 治療方法 36例病人入院后給予5至14天股骨髁牽引,24例病人行下肢皮牽引3至5天，全部病例術(shù)前均充分完善檢查，積極處理原發(fā)病。全部病例術(shù)時均采用腰硬聯(lián)合麻醉,側(cè)臥位90度,后外側(cè)切口入路,50例修復(fù)關(guān)節(jié)囊，10例關(guān)節(jié)囊切除。術(shù)后第2天始應(yīng)用抗凝治療15天。稍年輕的采用非骨水泥型全髖置換。大于70歲的病人采用骨水泥型人工股骨頭置換。

2 結(jié)果

60例完全獲1～6年隨訪,平均4～5年。其中2例發(fā)生術(shù)后脫位，患者均為女性, 70～80歲,因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)后2周內(nèi),由于"腦血栓后遺癥“小便時家人未照顧發(fā)生跌坐而致脫位,1例手法閉合復(fù)位失敗而行切開復(fù)位后髖人字石膏固定6周后正常，術(shù)中見閉合復(fù)位失敗的原因?yàn)橥鈧麦y臼后上唇撕脫骨折;無感染及神經(jīng)損傷病例, 3例于術(shù)后4～6年出現(xiàn)假體股骨柄下沉松動, 3例遠(yuǎn)距離行走后髖部疼痛，2例再受傷無骨折疼痛。無深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

3.1 并發(fā)癥分析

3.1.1 脫位 共2例(3.3% )。2例發(fā)生術(shù)后脫位,均與再次外傷有關(guān),當(dāng)即手法閉合復(fù)位或行切開復(fù)位外固定,處理后無后遺癥; 為避免術(shù)后脫位,可以從以下幾方面入手 (1)術(shù)中保持正確的前傾角:前傾角過大或過小均易發(fā)生脫位。(2)適當(dāng)擴(kuò)大髓腔:不宜過大,同時假體座外側(cè)緊貼大粗隆,增加抗扭轉(zhuǎn)力矩,避免假體松動旋轉(zhuǎn)而改變前傾角。(3)髖臼帽置入角度要正確:中立位站立時,正常髖臼開口緣與地平面呈45°角,向前傾與矢狀面成40°角,人工髖臼帽的安裝角度應(yīng)力求與生理狀態(tài)一樣,保證人工關(guān)節(jié)活動度大且穩(wěn)定,髖臼帽前傾角度過大易發(fā)生前脫位,過小或后傾易發(fā)生后脫位。(4)適度的軟組織處理:軟組織的切開切斷不宜過多,否則關(guān)節(jié)周圍松弛也易脫位。術(shù)畢應(yīng)縫合所有切開的外旋肌及關(guān)節(jié)囊,以保持髖關(guān)節(jié)周圍足夠的軟組織張力,減少脫位隱患。(5)保持髖關(guān)節(jié)外展中立位搬運(yùn)。3周內(nèi)做到不外旋,不側(cè)臥,下地應(yīng)有充分保護(hù),使髖關(guān)節(jié)周圍軟組織有足夠的愈合時間[1]。

3.1.2 假體置換術(shù)后疼痛問題 本組5例(8.3% ),均為人工股骨頭置換病例。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛很常見,大多數(shù)疼痛較輕,造成疼痛的原因目前尚未完全明了。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為假體松動和假體頭過大可能是主要原因,另外機(jī)體對假體異物刺激的無菌性炎癥反應(yīng),可導(dǎo)致組織胺、5-羥色胺、緩激肽等積聚局部,也是疼痛的原因之一[2]。疼痛采用休息及服用非甾體類抗炎止痛藥緩解,如疼痛劇烈不能緩解,可考慮人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

3.1.3 股骨柄松動下沉 這是晚期最為常見的并發(fā)癥。本組3例(5% )。假體下沉,假體置入后,假體與股骨共同承擔(dān)股骨上段的各種應(yīng)力,必然出現(xiàn)應(yīng)力遮擋,根據(jù)Wolff定律,骨骼承受的應(yīng)力減少,勢必造成骨質(zhì)廢用萎縮,假體周圍鈣質(zhì)吸收,出現(xiàn)松動。假體松動主要根據(jù)疼痛癥狀及影像學(xué)診斷。兩種診斷不吻合時以臨床癥狀為主處理。松動多伴有不同程度下沉,表現(xiàn)為疼痛,行走加重,休息后緩解。為避免假體松動,術(shù)中應(yīng)注意髓腔擴(kuò)大以插入假體后稍緊為佳。過度擴(kuò)大髓腔,尚增加髓腔出血,假體置入后與股骨內(nèi)壁鑲嵌不緊,易松動。造成假體下沉的原因很多,手術(shù)中切除股骨距過多是造成下沉的主要原因。股骨距為堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨,是承受人工股骨頭的重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)人工股骨頭負(fù)重時,假體頭所承受的壓力主要通過股骨距傳至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。故安裝人工股骨頭時,其底座必須與股骨距緊密接觸始能在股骨上段形成一個完整合理的負(fù)重系統(tǒng)。股骨距切除過多必將導(dǎo)致假體下沉[3]。預(yù)防假體松動、脫位 ，囑患者6個月內(nèi)不交叉雙腿而坐,不坐低矮椅子,大便時高度適中,坐位時不將身體前傾,同時加強(qiáng)營養(yǎng),注意預(yù)防和及時治療身體其它部位的感染灶,以免血行傳播引起假體局部感染。

3.1.4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所致神經(jīng)損傷 本組無病例發(fā)生。髖關(guān)節(jié)假體置換所致神經(jīng)損傷較少見,但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要原因:神經(jīng)損傷與術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度有關(guān),解剖不清；術(shù)中對神經(jīng)反復(fù)或過度牽拉;電刀使用不當(dāng);嚴(yán)重髖部畸形,解剖變異等均是造成神經(jīng)損傷的原因。因此,術(shù)前對每一例病人仔細(xì)檢查分析,充分估計(jì)手術(shù)難度,盡量排除各種致傷因素。

3.1.5 預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生 本組無病例發(fā)生。術(shù)中擴(kuò)髓時注意用吸引器吸盡擴(kuò)髓過程中的骨髓。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,在應(yīng)用過程中注意觀察出血點(diǎn)。撥出引流管后病人疼痛癥狀減輕后囑其加強(qiáng)股四頭肌鍛練.足踝活動及按摩等使靜脈血液回流加快。72小時后進(jìn)行CPM鍛練。

3.1.6 感染 本組無感染病例發(fā)生。感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率10% ～15%[4],淺部感染不影響療效,但深部感染(1.8% ～3% )往往不得不取出假體。引起感染的原因是多方面的,可能是術(shù)中污染,也可能是自身感染。我們用下述方法預(yù)防和處理(1)術(shù)前嚴(yán)格全身檢查,確定有無感染病灶存在，及時處理; (2)術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌術(shù),堅(jiān)持無創(chuàng)操作，盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)用時較長時術(shù)中加用抗生素，術(shù)后足量應(yīng)用抗生素3～5天。(3)碘伏液直接浸泡沖洗創(chuàng)腔。(4)關(guān)閉切口時避免遺留死腔和血腫,放置腦科用引流管負(fù)壓引流,吸出滲液和積血,適當(dāng)加壓包扎,使軟組織與假體密切相貼，根據(jù)引流量24～48小時內(nèi)拔出引流管。

綜上所述,人工髖關(guān)節(jié)置換是挽救病人患髖關(guān)節(jié)功能的最后手段,但是其手術(shù)的并發(fā)癥嚴(yán)重的影響手術(shù)療效,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,及時處理已發(fā)生的并發(fā)癥十分重要。

[1] 呂原山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社, 1998: 150.

[2]馮傳漢.臨床骨科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1041-1051.

[3] 戴克戎,俞昌泰,苑建新,等·股骨距的解剖研究及其臨床意義[J]·中華骨科雜志, 1983, 3(2): 111.

[4]裘法祖.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996: 139-141.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.080

2095—9559(2016)06—2701—02

2016-02-29