劉　健　高雙元　李鵬飛　劉云波

652300　云南省 紅河州彌勒市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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ICU卒中相關(guān)性肺炎46例臨床診治分析

劉健高雙元李鵬飛劉云波

652300云南省 紅河州彌勒市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

目的探討如何正確診斷卒中相關(guān)性肺炎及合理使用抗生素。方法 回顧性分析46例臨床診斷急性出血性腦卒中合并肺部感染，APACHEⅡ評(píng)分>15分病例的臨床資料。結(jié)果 46例患者中合并高血壓38例，糖尿病10例，慢性腎臟病1例，COPD5例；發(fā)熱44例，肺部陽性體征28例。結(jié)論 肺部感染在初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇時(shí)，應(yīng)充分考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、多數(shù)患者因意識(shí)障礙可能會(huì)發(fā)生吸入性和墜積性肺炎。

急性腦卒中；肺部感染；抗生素

筆者本院2013年3月至2015年8月對(duì) ICU急性出血性腦卒中合并肺部感染住院的46例患者的臨床資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者經(jīng)APACHEⅡ評(píng)分>15分，均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)。其中女性14例，年齡(70±16)歲，男性32例，年齡(72±18)歲。[1]最短入住ICU時(shí)間3天，最長28天。肺部感染由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查(包括病原學(xué))等診斷并均給予抗生素治療。

1.2 方法 收集46例患者回顧分析患者的年齡、性別、入住ICU時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸頻率、SPO2、肺部體征、血常規(guī)、痰病原學(xué)、肺部CT、合并癥及抗生素使用情況。

2 結(jié)果

46例患者中合并高血壓38例，糖尿病10例，慢性腎臟病1例，COPD5例；發(fā)熱44例，肺部陽性體征28例。使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉12例，亞胺培南西司他丁鈉7例，哌拉西林他唑巴坦鈉10例，余使用頭孢三代抗生素。

3 討論

本組病例發(fā)熱比例達(dá)95.6%，超過38℃占95.6%。異常呼吸的比例高(肺部體征陽性占69.9%，呼吸頻率增加69.6%，低氧血癥20.5%)。肺部CT檢查占91.3%，CT異常占76.2%，95.7%患者安排痰涂片或痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性率可達(dá)61.9%。白細(xì)胞升高比例達(dá)69.6%，中性粒細(xì)胞升高達(dá)78.2%。當(dāng)急性腦卒中患者入院時(shí)有發(fā)熱，特別是伴有白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)給予抗生素治療。而發(fā)熱在急性腦卒中的患者很常見，在本組病例可高達(dá)95.6%。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱稱為中樞性發(fā)熱[2]，腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性腦血管病多見。

出血性腦血管病引起中樞性發(fā)熱是由于出現(xiàn)周圍水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，中樞性發(fā)熱的特點(diǎn)(1)突然高熱，體溫可直線上升達(dá)40～41℃。(2)軀體溫度高，肢體溫度次之。(3)雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，無寒戰(zhàn)。(4)無顏面及軀體皮膚潮紅。(5)無感染依據(jù)，一般不伴白細(xì)胞增高，或總數(shù)高，分類無變化。(6)使用抗生素及解熱藥無效，用氯丙嗪和冰敷有效。急性腦卒中伴發(fā)熱時(shí)多為危重病人，因此在考慮中樞性發(fā)熱之前必須嚴(yán)格排除全身或局部感染。對(duì)于考慮合并肺部感染的病人在重視是否有發(fā)熱的同時(shí)，是否有膿性痰，呼吸頻率增快，氧飽和度下降，肺部陽性體征同樣重要。肺部CT是診斷肺部感染的必要手段，痰涂片和痰培養(yǎng)對(duì)肺部感染的病原學(xué)診斷有很大幫助，對(duì)臨床醫(yī)生有針對(duì)性選擇抗生素有很大參考作用。急性腦卒中患者既往有慢性氣道疾病，高血壓病，糖尿病發(fā)生肺炎的可能性明顯增加，本組合并高血壓38例，合并糖尿病10例，合并慢性腎衰1例，合并COPD5例，平均年齡約70歲，多數(shù)患者可能會(huì)發(fā)生吸入性和墜積性肺炎，意識(shí)障礙是吸入性肺炎最常見誘因，吸入性肺炎的發(fā)生率與意識(shí)障礙程度相關(guān)，意識(shí)障礙越重，越易產(chǎn)生吸人性肺炎。對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染，若起始治療不當(dāng)，就會(huì)成為增加病死率的重要原因。本組病例使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉12例，碳?xì)涿赶╊?例，哌拉西林他唑巴坦鈉10例，對(duì)于急性腦卒中合并肺部感染患者，結(jié)合患者老年，合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎衰等基礎(chǔ)疾病，易發(fā)生吸入性肺炎等特點(diǎn)，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇時(shí)應(yīng)選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌的廣譜抗生素，以減少這類患者死于肺部感染的病死率。

[1] 龍盛雙,邱隆敏,楊澤敏，等.ICU醫(yī)院獲得性肺炎感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011(08)：23.

[2]吳衛(wèi)平．中樞性發(fā)熱[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000，20(11)：650-652．

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.083

2095—9559(2016)06—2704—01

2016-01-18