魏小雪　劉　陽　孫歡娜　李　勇△

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肝榮湯治停服阿德福韋酯后乙肝“大三陽”轉(zhuǎn)陰1例

魏小雪1劉陽1孫歡娜2李勇△2

慢性乙型病毒性肝炎病機復(fù)雜，多為數(shù)邪共存，多臟合并，相互移行，虛實夾雜，臨床治愈難度大，轉(zhuǎn)陰率低，在運用西醫(yī)診斷的前提下,發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性乙型病毒性肝炎治療方面的優(yōu)勢,可提高疾病的治愈率及患者的生存質(zhì)量，具有很大的臨床研究價值。

慢性乙型病毒性肝炎；肝榮湯；脾虛濕熱;中西醫(yī)結(jié)合

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的主要通過血液途徑傳播的肝臟疾病，因此抗病毒治療是慢性乙肝綜合治療策略中極為關(guān)鍵的一環(huán)，它有助于抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，延緩或減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生， 從而改善患者的生活質(zhì)量和延長存活時間[1]。 然而，停藥后復(fù)發(fā)甚至造成肝功能迅速惡化仍是抗病毒治療過程中無法回避的問題[2]。裴東萍[3]曾報不規(guī)范停用阿德福韋酯致肝炎復(fù)發(fā)4例；黃媚、徐密琴[4]曾報阿德福韋酯停用不當(dāng)致肝衰竭死亡1例；張斌、董培玲、丁惠國[5]曾報阿德福韋酯停用后致急性肝功能衰竭死亡1例；朱龍川、徐龍[6]回顧性收集南昌市第九醫(yī)院2011年1月—2012年12月因規(guī)范停用阿德福韋酯導(dǎo)致慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)的住院患者60例資料分析得出，即使規(guī)范停用阿德福韋酯也有復(fù)發(fā)致重型肝炎的風(fēng)險。因此在治療慢乙肝過程中發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色就顯得尤為重要。

1　典型病例

患者周某某，男，31歲。乙肝大三陽病史20余年，未予治療，2012年查肝功異常、HBV-DNA>108IU/ml，開始口服阿德福韋酯治療1年半后自行停藥，期間肝功及HBV-DNA值有所下降(具體不詳)，2015年4月復(fù)查肝功再次異常，HBV-DNA>103IU/ml，遂2015年5月19日來診。癥見：情緒急躁易怒，體力一般，納眠可，大便日行1～3次，質(zhì)不成形，小便色黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈沉弦。輔助檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：107.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶:39.7U/L,谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶：77U/L，總蛋白：78.5mmol/L，白蛋白：49.1mmol/L，總膽紅素：13.8mmol/L。既往飲酒史15年，日最大乙醇攝入量160 g，已戒酒3年。辨證為肝郁脾虛、濕毒內(nèi)蘊。治以疏肝健脾、化濕解毒為主，方選肝榮湯加減。方藥如下：柴胡6 g，炒白芍12 g，郁金15 g，川黃連15 g，醋雞內(nèi)金15 g，赤芍24 g，黃芪30 g，茵陳30 g，敗醬草20 g，羚羊角粉(沖服)1 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，赤芍24 g，甘草3 g。水煎至400ml，日1劑，分早晚2次飯后半小時溫服，20劑。二診：患者眠差，目澀，情緒急躁，大便3日1行，質(zhì)不成形，小便色黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。復(fù)查肝功顯示各項指標(biāo)正常，上方去羚羊角粉，郁金加至30 g，加沙參15 g，炒山藥30 g，共20劑。三診:諸癥較前好轉(zhuǎn)，情緒一般，眠時壞，大便2日1行，質(zhì)可，小便偶黃，舌紅苔黃膩，脈沉弦。查HBV-DNA<1000IU/ml,肝功正常，上方加菊花12 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g,共20劑。此后按時調(diào)方，諸癥漸愈，至七診時，已無不適，舌淡苔黃，脈沉弦。查乙肝五項：全陰性，肝功未見異常。共140劑，現(xiàn)患者仍堅持口服中藥以鞏固療效。

2　討論

對于慢性乙型病毒性肝炎的治療，西醫(yī)以抗炎保肝降酶、抗病毒等治療為主,抗病毒藥物如核苷(酸)類似物等，雖有一定療效,但其轉(zhuǎn)陰率不理想,且病毒易變異。目前中醫(yī)在治療慢乙肝方面的療效及前景越來越得到大家的認(rèn)可和推崇，中醫(yī)學(xué)中雖未有對慢性乙型病毒性肝炎明確記載，但在大量中醫(yī)古籍中對脅痛、黃疸、積聚、臌脹等慢乙肝癥候、病因病機、治則治法及預(yù)后有詳盡的描述。李勇老師據(jù)30年臨床經(jīng)驗立肝榮湯為治慢乙肝的基礎(chǔ)方藥，方中柴胡在經(jīng)主氣以達(dá)陽氣，在臟主血以達(dá)陰氣，宣暢氣血，旋轉(zhuǎn)樞機，暢郁陽而化滯陰乃能疏肝解郁[7]；且郁金為血中之氣藥，既能解氣分之郁、又能散血分之瘀，使氣順血行；炒白芍養(yǎng)陰柔肝安脾以養(yǎng)肝體，黃芪益氣健脾，四藥共為君，相互配伍，使脾氣得健、肝氣得暢。黃芩、黃連清三焦熱毒，取黃連解毒湯之意，加之赤芍活血通絡(luò)、涼肝清熱則助肝氣疏、脾氣健，羚羊角粉最能清大熱、兼能解熱中之大毒而并為臣藥。敗醬草、茵陳清熱利濕，薏苡仁、白豆蔻并用取三仁湯之意以奏健脾滲濕之功，又醋雞內(nèi)金、炒谷稻芽能健脾和胃、燥土利水，以上并為佐藥。如此用清氣，利水，燥土三法，則痰濕自去，脾胃復(fù)運，不竭生化之源。甘草為使，調(diào)和諸藥[8]。二診時，患者邪毒頑惡漸消時去羚羊角粉，加沙參、炒山藥以益氣養(yǎng)陰，健脾滲濕，三診時加用夜交藤、合歡皮以寧心安神等，隨患者病情變化而辨證施治、對癥用藥。上述方藥配伍得當(dāng)使脾氣健運，熱毒得化，肝氣調(diào)達(dá)，痰瘀得消，氣血條暢，肝脾功能恢復(fù)、邪毒已消。

中醫(yī)中藥在CHB治療方面應(yīng)用多年,有其獨有的特色和優(yōu)勢,大量的資料證實中醫(yī)中藥在改善CHB患者的癥狀、體征、肝功能、調(diào)整免疫功能、抗肝纖維化及抑制HBV復(fù)制等方面有確切的作用和療效,適合個體化治療[9]。因此治療慢乙肝時應(yīng)在運用西醫(yī)診斷的前提下,發(fā)揮中醫(yī)藥在慢乙肝治療方面的優(yōu)勢，使治療更有目的性,走出一條中醫(yī)解西、西為中用，中西醫(yī)結(jié)合治療的新思路，從而提高患者的生存質(zhì)量及疾病的治愈情況。

[1]European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines：Management of chronic hepatitis B virus infection[J].J Hepatol,2012,57(1):167-185.

[2]劉碧霞,張倫理,李小鵬，等.慢性乙型肝炎不規(guī)范停用恩替卡韋復(fù)發(fā)后再次恩替卡韋治療的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(8):1263-1265.

[3]裴東萍, 不規(guī)范停用阿德福韋酯致肝炎復(fù)發(fā)4例[J].肝臟,2011,16(6):516.

[4]黃媚,徐密琴. 阿德福韋酯停用不當(dāng)致肝衰竭死亡1例[J].藥物與人,2014,27(4):199.

[5]張斌,董培玲,丁惠國.阿德福韋酯停用后致急性肝功能衰竭死亡[J].藥物不良反雜志,2008,10(4):289-290.

[6]朱龍川,徐龍,范聲春,等. 慢乙肝患者規(guī)范停用阿德福韋酯復(fù)發(fā)致重型肝炎的高危因素[J].江西醫(yī)藥,2015,50(10):1057-1059.

[7]史宗明,李勇,黃書婷,等.李勇治療慢性肝病經(jīng)驗[J].河南中醫(yī),2015，35(4):699-700.

[8]焦樹德.用藥心得十講[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:26.

[9]段成穎,趙文霞.中醫(yī)藥辨治慢性乙型病毒性肝炎新進(jìn)展[J].光明中醫(yī),2008，23(12):2059-2060.

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(濟南 250355)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科(濟南 250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.056

1003-8914(2016)-14-2107-02

(本文校對：孫建光2015-11-30)