徐向忠，姚　進，宋雨晨，徐英男，曹國凡

?

抗VEGF聯(lián)合Ex-press青光眼引流器植入治療新生血管性青光眼

徐向忠，姚進，宋雨晨，徐英男，曹國凡

Eye Hospital,Nanjin Medical University, Nanjin 210029, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Jin Yao. Eye Hospital, Nanjin Medical University, Nanjin 210029, Jiangsu Province, China. doctoryaonjmu@163.com

?AIM: To observe the clinical curative effect of the intravitreal injection of anti-VEGF antibody combined with the implantation of Ex-press glaucoma drainage device for neovascular glaucoma (NG).

?METHODS:A retrospective analysis of 20 patients with NG, who got the intravitreal injection of anti-VEGF antibody combined with the implantation of Ex-press. The visual acuity, intraocular pressure (IOP), iris neovascularization fade and intraoperative and postoperative complications were observed at 1wk, 1, 3 and 6mo postoperatively.

?RESULTS:The average IOPs of 20 patients were 47±5.6mmHg, 13.4±3.6mmHg, 15.3±4.2mmHg, 16.9±5.3mmHg and 18.7±6.9mmHg preoperatively and postoperatively 1wk, 1mo, 3mo and 6mo with statistical difference (P<0.05). The intraoperative and postoperative complications of the implantation of Ex-press mainly included early shallow anterior chamber, drainage tube obstruction, filtering bleb scarring. There were 8 eyes with filtering bleb scarring with normal IOP.

?CONCLUSION: The intravitreal injection of anti-VEGF antibody combined with implantation of Ex-press is effective for NG, which can significantly reduce the IOP.

Citation:Xu XZ, Yao J, Song YC,etal. Clinical curative effect analysis of the intravitreal injection of anti VEGF antibody combined with Ex-press glaucoma drainage device for neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1564-1566

摘要

目的:觀察玻璃體腔注射抗VEGF聯(lián)合Ex-press青光眼引流器植入術對新生血管性青光眼的臨床療效。

方法:回顧性分析我院收治的新生血管性青光眼患者20例20眼，15眼行玻璃體腔注射抗VEGF及Ex-press青光眼引流器植入聯(lián)合PPV術,術中行全視網(wǎng)膜光凝術。另5眼行玻璃體腔注射抗VEGF及Ex-press青光眼引流器植入術，術后7d行全視網(wǎng)膜光凝。分別觀察20例患者術中及術后并發(fā)癥情況，以及術后1wk,1、3、6mo后的視力、眼壓、虹膜新生血管消退情況。

結果:治療前平均眼壓為47±5.6mmHg，治療后1wk,1、3、6mo時平均眼壓分別為13.4±3.6、15.3±4.2、16.9±5.3、18.7±6.9mmHg，治療后各隨訪時間點眼壓較治療前差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ex-press青光眼引流器植入術術中及術后并發(fā)癥主要有早期淺前房、引流管阻塞，經(jīng)適當治療后均恢復。濾過泡瘢痕化8眼，但眼壓穩(wěn)定在正常范圍。

結論：玻璃體腔注射抗VEGF聯(lián)合Ex-press青光眼引流器植入術可以有效治療新生血管性青光眼，降低新生血管性青光眼患者的眼壓。

1,2,1,3,1,4,1,5,1,6,1,7,…,1,k-1,1,k; 2,3,2,4,2,5,2,6,2,7,…,2,k-1,2,k; 3,4,3,5,3,6,3,7,…,3,k-1,3,k; 4,5,4,6,4,7,…,4,k-1,4,k; 5,6,5,7,…,5,k-1,5,k;…; k-2,k-1,k-2,k; k-1,k。

關鍵詞：新生血管性青光眼；Ex-press青光眼引流器植入術；眼壓

引用：徐向忠，姚進，宋雨晨，等.抗VEGF聯(lián)合Ex-press青光眼引流器植入治療新生血管性青光眼.國際眼科雜志2016;16(8):1564-1566

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是一類極其復雜的難治性青光眼疾病，以破壞性強、失明率高為主要特征。廣泛性視網(wǎng)膜缺血疾病，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等，為NVG最常見的病因[1]。目前，臨床上治療NVG的方式主要為，以減少房水分泌為目的睫狀體破壞手術，和以促進房水外流為目的的小梁切除等濾過性手術，但睫狀體破壞手術術后炎癥反應大、并發(fā)癥多，濾過性手術術后濾過通道瘢痕化嚴重均導致遠期療效不理想[2]。近年來，越來越多的研究者將目光轉向各類型的青光眼引流裝置，青光眼引流閥的植入可以有效地控制NVG患者居高不下的眼壓。在此基礎上，本研究討論玻璃體腔注射抗VEGF聯(lián)合Ex-press青光眼引流器植入術對新生血管性青光眼患者的臨床療效。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2014-06/2015-06收治的NVG患者20例20眼，其中男12眼(60%)，女8眼(40%)，年齡23～62(平均44.5)歲；左眼11例(55%)，右眼9例(45%)。每例患者入院均經(jīng)過視力檢查、眼壓測量、裂隙燈顯微鏡+90D前置鏡、眼B超、UBM等檢查。排除標準：眼外傷史和/或曾行內眼手術史患者。20例患者中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞7例(35%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變11例(55%)，視盤血管炎(靜脈阻塞型)2例(10%)，其中合并玻璃體積血15例(75%)。所有患者來我院就診時均有不同程度的視力下降，伴眼脹、頭痛，入院時虹膜均布滿新生血管，視力為光感者8眼，手動/眼前者7眼，眼前/指數(shù)者3眼，指數(shù)/1m～0.02者2眼。患者眼壓平均47±5.6mmHg ,其中40～55mmHg者17眼，>55mmHg者3眼(1mmHg=0.133kPa)。

1.2方法所有患者均行玻璃體腔注射抗VEGF(本次研究使用雷珠單抗)治療，3～5d后行Ex-press青光眼引流器植入術，術中鞏膜瓣下使用0.2g/L絲裂霉素棉片放置3min后，大量生理鹽水沖洗，其中15眼合并有玻璃體積血者同時行PPV術，術中聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝，術畢玻璃體腔注入14% C3F810眼，注入硅油5眼。另5眼Ex-press青光眼引流器植入術后單純行全視網(wǎng)膜光凝治療。記錄術中及術后并發(fā)癥情況，術后1wk，1，3，6mo視力、眼壓、虹膜新生血管消退情況，。

手術成功標準:術后眼壓6～21mmHg，不需要或需要局部降眼壓眼液≤2種，無明顯嚴重并發(fā)癥須行引流器取出術，視力未喪失光感。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對治療前后眼壓采用均數(shù)±標準差表示，治療前后對研究對象的眼壓進行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，當P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后眼壓情況所有患者術前眼壓平均值為47±5.6mmHg，術后1wk,1、3、6mo時的隨訪眼壓平均值分別為13.4±3.6、15.3±4.2、16.9±5.3、18.7±6.9mmHg, 與術前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。20眼中有4眼需要2種降眼壓眼液治療方可維持眼壓<21mmHg，2眼因眼壓無法降低術后3mo后行睫狀體光凝治療，治療后眼壓<21mmHg。

2.2術后視力情況所有患者術后6mo時最佳矯正視力為光感～0.3，其中，視力為光感消失者2眼(10%)，光感者6眼(30%)，手動/眼前者7眼(35%)，指數(shù)/眼前者2眼(10%),0.02者2眼(10%)，0.3者1眼(5%)。其中視力比術前提高者3眼(15%)，保持不變者15眼(75%)，光感喪失2眼(10%)。

2.3虹膜新生血管消退情況術后出現(xiàn)虹膜新生血管明顯消退者18眼(90%)，并穩(wěn)定至末次隨訪均未出現(xiàn)；2眼(10%)在末次隨訪時仍然可見纖細新生血管。

2.4術后并發(fā)癥情況術后早期并發(fā)癥：前房出血2眼(10%)，淺前房1眼(5%)，引流管口阻塞2眼(10%)，經(jīng)過適當治療后均恢復。至末次隨訪，出現(xiàn)濾過泡瘢痕8眼(40%)，但眼壓穩(wěn)定在正常范圍。

3討論

NVG是一類極其復雜的難治性青光眼，廣泛性視網(wǎng)膜缺血疾病，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等，為NVG最常見的病因[1]。長久以來，關于NVG發(fā)病機制的研究顯示，視網(wǎng)膜微血管內長期慢性缺血、缺氧環(huán)境刺激分泌血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)，VEGF可以促進新生血管形成，增加血管通透性，其在眼內濃度的上調可促進新生血管形成 。新生血管內皮組織發(fā)育不完善，通透性較高，新生血管長入視網(wǎng)膜可繼發(fā)玻璃體積血，長入虹膜睫狀體和前房角便可繼發(fā)前房積血。長入房角的新生血管隨著血管膜的收縮、纖維化，房角廣泛變性、粘連使房水外流通道阻塞，影響房水正常排出，繼而引發(fā)NVG。

目前，臨床上治療NVG的方式主要為以減少房水分泌為目的睫狀體破壞手術，和以促進房水外流為目的的小梁切除等濾過性手術，但睫狀體破壞手術術后炎癥反應大、并發(fā)癥多，濾過性手術術后濾過通道瘢痕化嚴重均導致遠期療效不理想[2]。除了對癥處理控制眼壓外，對原發(fā)病的治療也尤其重要，可以在屈光間質允許的條件進行全視網(wǎng)膜光凝治療。激光可以破壞視網(wǎng)膜中氧耗高的視細胞，代之以氧耗低的神經(jīng)膠質細胞，進而緩解視網(wǎng)膜缺氧環(huán)境，減緩VEGF的分泌。再者，視網(wǎng)膜光凝刺激色素上皮細胞，產(chǎn)生釋放新生血管抑制因子，促使新生血管消退。

抗VEGF抗體(本次研究使用雷珠單抗)可以與所有VEGF異構體發(fā)生高親和力結合，競爭性阻斷VEGF和其受體結合[3]。研究表明玻璃體腔注射抗VEGF抗體可以有效地減少新生血管的發(fā)生發(fā)展，降低其血管通透性，近來已逐漸作為治療黃斑囊樣水腫、糖尿病性視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞的首選藥物[4]。目前尚無嚴重的眼部及全身性副作用報道。Vatavuk等[5]曾嘗試使用玻璃體腔注射Avastin 以治療NVG，結果顯示，玻璃體腔注射Avastin可以顯著降低患者眼壓，促使虹膜和房角處新生血管消退，且隨訪16wk，并未發(fā)現(xiàn)Avastin的局部或全身副作用。

近年來，越來越多的研究者將目光轉向各類型的青光眼引流裝置，青光眼引流閥的植入可以有效地控制NVG患者居高不下的眼壓。目前臨床上常用的青光眼引流閥多為硅膠管引流閥，植入術后早期引流管口易被凝血塊、虹膜，炎性滲出及玻璃體等組織堵塞，還可能導致出現(xiàn)惡性青光眼，引流管在壓力下后移與角膜內皮接觸，致使角膜內皮失代償；術后晚期由于手術及硅膠引流盤，高濃度的VEGF因子刺激，引起成纖維細胞增殖，進而出現(xiàn)引流盤周圍結締組織增生，形成纖維包裹，影響濾過效果而引起眼壓升高[6-7]。

在此基礎上，一種新型的青光眼引流閥裝置——Ex-press青光眼引流器，因其對組織刺激小、瘢痕化輕，外引流效果好而逐漸進入臨床。Ex-press青光眼引流器體積小，長3mm，直徑400μm，對眼部肌肉和周圍組織刺激小，材料生物相容性好；且由于其體積小，在前房可行多處植入，即使手術失敗后仍可以多次重復手術[8-10]。此外，植入器前端位于前房內較短，對角膜內皮影響較小，植入前房內的前端有3個小孔，減少了通道虹膜堵塞現(xiàn)象[11-15]。我們采用Ex-press植入聯(lián)合0.2g/L MMC應用以抑制盤周纖維結締組織增生，減少盤周囊壁纖維化；且將Ex-press植入鞏膜瓣下，根據(jù)前房形成的好壞采用鞏膜瓣松解縫線術進行調整，使術后淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離的發(fā)生風險較低，本研究20例患者中1眼出現(xiàn)術后淺前房，無脈絡膜脫離發(fā)生。研究結果顯示在行Ex-press植入術后，功能濾泡形成好, 彌散，隨訪6mo后有12眼(60%)患眼沒有出現(xiàn)濾過泡包囊化。但術后各隨訪時間點平均眼壓有逐步升高趨勢，考慮與術后部分術眼仍然出現(xiàn)濾過泡瘢痕，降低濾過效果有關。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF聯(lián)合Ex-press青光眼引流器植入術可以有效治療新生血管性青光眼，降低眼壓。

參考文獻

1鐘珊，李莉.新生血管性青光眼研究進展.臨床眼科雜志2007；15(2):186-189

2張立貴. 國內新生血管性青光眼治療現(xiàn)狀及方法探討.國際眼科雜志2010；10(10):2008-2011

3 Cohen AF,Van Bronswijk H. New medications:bevacizumab.NedTijdschrGeneeskd2006;150(40):2194-2195

4 Moshfeghi AA,Rosenfeld PJ,Puliafito CA,etal.Systemic bevacizumab(Avastin)therapy for neovascular age-related macular degeneration:twenty-four-week results of an uncontrolled open-label clinical study.Ophthalmology2006;113(11):1-12

5 Vatavuk Z,Bencic G,Mandic Z.Intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma following central retinal artery occlusion .EurJOphthalmol2007;17(2):269-271

6 Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hyper tensive phase after insertion of the Ahmed glaucoma valve .AmJOphthalmol2003; 136(6): 1001-1008

7 Faghihi H,Hajizadeh F,Mohammadi SF,etal. Pars plana Ahmed valve implant and vitrectomy in the management of neovascular glaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging2007；38(8):292-300

8 Ates H, Palamar M, Yagci A,etal. Evaluation of EX-PRESS mini glaucoma shunt inplantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma.JGlaucoma2010;19(8):556-560

9 Leo de J .Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma.ClinOphthalmol2011;5(1) :527-533

10 Good Travis J, Kahook Malik Y. Assessment of bleb morphologic features and postoperative outcomes alter Ex-press drainage device implantation versus trabeculectomy.AmJOphthalmol2011;151(3):507-513

11 Maris PJG, Ishida K, Netland PA. Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS miniatuer glaucoma device implanted under scleral flap.JGlaucoma2007;16(1):14-19

12 De Jong LA. The EX-PRESS glaucoma shunt versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a prospective randomized study.AdvTher2009;26(3):336-345

13 ALes H, Palamar M, Yagci A,etal. Evaluation of EX-PRESS mini glaucoma shunt inplantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma.JGlaucoma2010；19 (8) :556-560

14 Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SR,etal. Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleralflap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery.JGlaucoma2009;18 (6) :488-491

15 Hendrick AM ,Kahook MY. EX-PRESS mini glaucoma shunt :surgical technique and review of clinical esperience.ExpertRevMedDevices2008;5(6):673-677

作者單位：(210029)中國江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院

作者簡介：徐向忠，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病、白內障。

通訊作者：姚進，博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病、白內障.doctoryaonjmu@163.com

收稿日期：2016-03-03 修回日期： 2016-07-11

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.44

?KEYWORDS:neovascular glaucoma; Ex-press glaucoma drainage device implantation; intraocular pressure

Clinical curative effect analysis of the intravitreal injection of anti VEGF antibody combined with Ex-press glaucoma drainage device for neovascular glaucoma

Xiang-Zhong Xu, Jin Yao, Yu-Chen Song, Ying-Nan Xu, Guo-Fan Cao

Abstract