馮凡哲　何曉清　徐永清　楊俊宇

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臨時(shí)血管轉(zhuǎn)流術(shù)在四肢血管損傷救治中的應(yīng)用

馮凡哲何曉清徐永清楊俊宇

隨著交通與工業(yè)的發(fā)展，交通事故、機(jī)械意外等造成的四肢血管損傷數(shù)量明顯增加。臨時(shí)血管轉(zhuǎn)流(TIVS)技術(shù)是對(duì)高能量四肢血管創(chuàng)傷進(jìn)行的損傷控制性手術(shù)(DCS)。它能短時(shí)間內(nèi)臨時(shí)再通受傷肢體血管，既恢復(fù)肢體血運(yùn)，又維持全身血循環(huán)穩(wěn)定,從而達(dá)到增加保肢率和減少死亡率的目的。該文就TIVS技術(shù)在四肢血管損傷救治中的應(yīng)用作一綜述。

臨時(shí)血管內(nèi)轉(zhuǎn)流；損傷控制性手術(shù)；血管損傷

四肢血管損傷通常發(fā)生于高能量創(chuàng)傷后，在戰(zhàn)創(chuàng)傷中的發(fā)生率平均為13%[1]，而平時(shí)則常見(jiàn)于車禍傷及職業(yè)損傷。Fisher[2]于1967年發(fā)現(xiàn)，若單純使用血管結(jié)扎術(shù)，四肢主干血管損傷患者截肢率高達(dá)72.5%。大血管損傷的修復(fù)越早越好，時(shí)間越長(zhǎng)，損傷肢體缺血及壞死發(fā)生率就越高，血管損傷至血流重建的安全期不得超過(guò)6～8 h，肌肉缺血4～6 h將發(fā)生功能障礙，肢體缺血超過(guò)8～12 h將發(fā)生不可逆性損害，大幅增加截肢率[3-4]。因此，四肢血管損傷救治的要點(diǎn)在于迅速止血并恢復(fù)受傷肢體血流灌注，而這其中的關(guān)鍵技術(shù)在于進(jìn)行臨時(shí)血管轉(zhuǎn)流(TIVS)。

1　TIVS的發(fā)展

1.1TIVS的提出

TIVS最早由Tuffier于1915年提出，他指出臨時(shí)連通血管恢復(fù)灌注比單純血管結(jié)扎止血更為重要，應(yīng)盡快恢復(fù)肢體血液灌注以減少神經(jīng)肌肉損傷，并設(shè)計(jì)出一種內(nèi)部涂有臘層的銀制Tuffier管。Bowlby嘗試?yán)肨uffier管對(duì)2例血管損傷患者進(jìn)行動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，這是TIVS技術(shù)首次應(yīng)用于臨床。雖然Tuffier管蠟涂層抗凝效果不夠理想，但該技術(shù)仍在當(dāng)時(shí)得到小范圍使用，用于治療槍炮傷造成的主干血管缺損。

1.2TIVS在戰(zhàn)爭(zhēng)中的推廣使用

第二次世界大戰(zhàn)時(shí)，由于戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療條件惡劣以及傷病員后送困難，戰(zhàn)地外科醫(yī)生的目光聚焦于TIVS。DeBakey等對(duì)二戰(zhàn)中美軍2 471例主干動(dòng)脈損傷病例進(jìn)行分析，指出戰(zhàn)地醫(yī)生嘗試在一線利用輸液管自制臨時(shí)轉(zhuǎn)流管，在保持肢體血液灌注的前提下進(jìn)行傷病員后送，有效降低了截肢率。Murray將玻璃管作為轉(zhuǎn)流管，并注意到血栓形成在TIVS中的不良影響，創(chuàng)新地使用肝素鹽水局部抗凝，將TIVS時(shí)間延長(zhǎng)至24 h，此后英國(guó)、加拿大等國(guó)家嘗試使用玻璃管進(jìn)行TIVS，但均未進(jìn)行肝素抗凝，因此效果不佳。1945年Blakemore等制作了鈷鉻鉬合金管用于股動(dòng)脈缺損臨時(shí)轉(zhuǎn)流，取得良好效果。美軍隨即嘗試使用鈷鉻鉬合金管，并完成了至少40例TIVS手術(shù)。盡管相比于傳統(tǒng)治療主干血管損傷的血管結(jié)扎、縫合等方法，TIVS在使用中需要更多的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)技巧，但該技術(shù)為主干血管損傷的傷病員爭(zhēng)取了寶貴的6～12 h后送時(shí)間，拯救了大批生命。Spencer[5]指出由于TIVS技術(shù)在戰(zhàn)場(chǎng)的廣泛應(yīng)用，使得269例主干血管損傷患者截肢率下降到13%，而行血管結(jié)扎的2 471例主干血管損傷患者截肢率為49%。盡管TIVS對(duì)于救治生命起到了積極的作用，但在當(dāng)時(shí)也帶來(lái)了不可忽視的不良反應(yīng)如凝血、栓塞、感染及對(duì)血管的二次損傷，其往往導(dǎo)致較原發(fā)性損傷更加嚴(yán)重的傷害，甚至導(dǎo)致死亡，在關(guān)鍵性抗凝、抗感染及手術(shù)操作技術(shù)得到廣泛推廣前，TIVS逐漸減少使用。

1.3TIVS在損傷控制性手術(shù)中重現(xiàn)光輝

損傷控制性手術(shù)(DCS)的概念最早出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代肝外傷的外科治療中，即先利用紗布進(jìn)行肝周填塞止血，而后進(jìn)行二期手術(shù)。Rotondo等[6]總結(jié)并提出DCS主要是指在救治嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者時(shí)，避免早期進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，而采用快捷、簡(jiǎn)單的操作，及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間，有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。1971年Eger等[7]在全身抗凝的條件下，利用聚氯乙烯T型管對(duì)36例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者四肢主干血管損傷進(jìn)行TIVS，待二期行骨折、關(guān)節(jié)損傷治療，取得良好效果。此后30年間，TIVS技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者的DCS中獲得越來(lái)越多的應(yīng)用[8-10]。

2　TIVS臨床應(yīng)用

2.1TIVS適用范圍

嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者往往出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”，即酸中毒、低體溫及凝血功能障礙，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的四肢主干血管損傷，經(jīng)典治療方式包括直接縫合修復(fù)、靜脈移植修復(fù)及假體移植修復(fù)等[11]，而這些操作需要花費(fèi)時(shí)間往往為3 h以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了“致死三聯(lián)征”患者所能耐受的1 h上限[6]。TIVS主要適用于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的四肢主干血管損傷，尤其是伴有“致死三聯(lián)征”的患者。Hossny[12]、Oliver等[13]分別對(duì)行TIVS的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)行5～10年的回顧性分析，結(jié)果顯示TIVS可以及時(shí)讓受傷肢體獲得血液灌流，為二期手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，顯著減少下肢缺血時(shí)間，降低截肢率和缺血發(fā)生率，減少治療總費(fèi)用。

2.2對(duì)TIVS中抗凝的認(rèn)識(shí)

Inaba等[14]對(duì)213例四肢主干血管損傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血栓形成為T(mén)IVS最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為5.6%。早期TIVS常聯(lián)合全身系統(tǒng)性抗凝治療[8-9],但由于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者往往出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”，全身系統(tǒng)性抗凝治療會(huì)加劇其凝血功能障礙。Dawson等[15]研究認(rèn)為，血栓形成與是否進(jìn)行系統(tǒng)性抗凝治療不相關(guān)，而與TIVS手術(shù)操作有關(guān)。Tanaka等[16]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TIVS操作造成的血管內(nèi)膜損傷所引起的血栓發(fā)生率為70%，而局部注射肝素生理鹽水可使其降低至22%。Feliciano等[17]對(duì)31例行TIVS的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)TIVS管進(jìn)行局部注射肝素生理鹽水后血栓發(fā)生率為10%。Rasmussen等[18]研究認(rèn)為，對(duì)于TIVS，降低血栓發(fā)生率的關(guān)鍵在于手術(shù)輕柔操作以避免損傷血管內(nèi)膜。綜上所述，對(duì)于TIVS并不需要進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗凝治療，只需利用肝素生理鹽水預(yù)先浸泡、充滿TIVS管腔，局部抗凝即可；選擇外徑適當(dāng)?shù)腡IVS管匹配血管，術(shù)中輕柔操作以保護(hù)血管內(nèi)膜。

2.3TIVS管種類與材質(zhì)

目前TIVS管主要分為自制轉(zhuǎn)流管和商品化轉(zhuǎn)流管兩大類[19]，自制轉(zhuǎn)流管由醫(yī)生根據(jù)血管條件及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇并自行剪切，常用的有輸血管、靜脈穿刺針尾端連接管、胃管等；商品化轉(zhuǎn)流管包括Sundt管、Javid管、Argyle管及Pruitt-Inahara管 。Sundt管是一種由旋轉(zhuǎn)螺紋狀不銹鋼絲加強(qiáng)管壁的硅膠管，兩端鼓起的球形結(jié)構(gòu)可以加強(qiáng)固定血管內(nèi)壁。Javid管[20]由硅膠構(gòu)成，另有2個(gè)活動(dòng)的金屬夾用于固定血管外壁。Argyle管[21]在硅膠管主體中段連接有三通管，目前為法軍醫(yī)院所廣泛配置使用。Pruitt-Inahara管[22]中段有側(cè)開(kāi)口可連續(xù)監(jiān)測(cè)血流量及壓力，管體為雙腔結(jié)構(gòu)，兩端分別設(shè)計(jì)有球囊，可用于固定血管內(nèi)壁。李宏輝等[23]嘗試發(fā)明一種新型動(dòng)力輔助轉(zhuǎn)流技術(shù)，通過(guò)血泵提高轉(zhuǎn)流管內(nèi)的血流速度，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示該技術(shù)可增加血液在轉(zhuǎn)流管內(nèi)的血流速度。傳統(tǒng)TIVS管材質(zhì)從過(guò)去的銀、玻璃、合金發(fā)展至如今廣泛使用的硅膠，然而這些材質(zhì)均存在生物相容性不佳、極易為病原菌黏附等弊端。目前人工血管研究發(fā)展迅速，膨體聚四氟乙烯(ePTFE)已被證實(shí)具有良好的生物相容性。Watson等[24]嘗試?yán)胑PTFE管進(jìn)行TIVS，結(jié)果顯示ePTFE管內(nèi)徑小于6 mm時(shí)轉(zhuǎn)流效果良好，可應(yīng)用于肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等血管。

2.4TIVS管置入持續(xù)時(shí)間

一般認(rèn)為，嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的肢體壞死率與肢體缺血時(shí)間呈正比，缺血超過(guò)8～12 h就會(huì)對(duì)肢體造成不可逆性損傷，大幅增加截肢率[25]。而嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者往往伴有頭胸腹等多部位、多器官嚴(yán)重?fù)p傷，使用TIVS進(jìn)行DCS，迅速恢復(fù)肢體血流灌注，可為二期主要手術(shù)爭(zhēng)取更多時(shí)間，同時(shí)降低截肢率，因此TIVS管置入持續(xù)時(shí)間成為眾多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。Gabriel等[26]統(tǒng)計(jì)分析了1971年至2013年間TIVS臨床應(yīng)用病例，結(jié)果顯示TIVS置入持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘到數(shù)十小時(shí)不等。朱慶棠等[27]對(duì)6例主干血管損傷患者進(jìn)行TIVS，持續(xù)轉(zhuǎn)流76～210 min，未發(fā)生轉(zhuǎn)流管脫落、血栓形成等。Granchi等[28]使用Argyle管對(duì)腘動(dòng)脈進(jìn)行52 h持續(xù)轉(zhuǎn)流，未進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗凝治療。目前文獻(xiàn)[14]報(bào)道的TIVS最長(zhǎng)持續(xù)轉(zhuǎn)流時(shí)間為96 h。而Ding等[29-30]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TIVS持續(xù)轉(zhuǎn)流時(shí)間超過(guò)9 h，血栓發(fā)生率為50%，持續(xù)轉(zhuǎn)流時(shí)間超過(guò)12 h，血栓發(fā)生率將達(dá)到100%；進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)指出，TIVS會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成持續(xù)性損傷，持續(xù)轉(zhuǎn)流時(shí)間超過(guò)9 h時(shí)這種損傷累積并使血栓發(fā)生率急劇增加。以上動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床應(yīng)用結(jié)果似乎相矛盾，這可能是由于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者存在凝血功能障礙，轉(zhuǎn)流管可以保持長(zhǎng)時(shí)間通暢。因此，無(wú)需刻意追求TIVS置入持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，而應(yīng)在操作過(guò)程中注意保護(hù)血管內(nèi)膜，持續(xù)轉(zhuǎn)流過(guò)程中利用多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢測(cè)近遠(yuǎn)端血流情況，出現(xiàn)血栓等時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

2.5TIVS的救治效果

有學(xué)者[31]通過(guò)動(dòng)物髂外動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比于血管結(jié)扎，TIVS可明顯提高肢體血流灌注，維持骨骼肌活性。Inaba等[14]對(duì)7 385例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷進(jìn)行回顧性分析，TIVS并發(fā)癥總體發(fā)生率約為13.1%，其中血栓形成(5.6%)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，筋膜室綜合征發(fā)生率為4.2%，分流器脫落發(fā)生率為1.4%，TIVS保肢率達(dá)到96.3%，死亡率為20.4%，但所有死亡病例均由多器官功能衰竭等造成，與TIVS的使用沒(méi)有直接關(guān)系，而3.7%的截肢病例也歸因?yàn)閲?yán)重軟組織損傷。Sisli等[32]對(duì)90例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并得出同樣結(jié)論，即TIVS可顯著減少肢體缺血時(shí)間，并降低截肢率。

3　展望

鑒于TIVS技術(shù)在快速恢復(fù)肢體血流灌注中取得的效果顯著，越來(lái)越多的學(xué)者嘗試將TIVS應(yīng)用于血管瘤治療等更多領(lǐng)域。Osterberg等[33]、Hanley等[34]分別在動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用TIVS，成功將肢體缺血時(shí)間減少至14 min，且未發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥。對(duì)于主動(dòng)脈弓夾層患者，傳統(tǒng)的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要建立體外股動(dòng)脈-頭臂干、股動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)。Sonesson等[35]、Xiong等[36]分別在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床手術(shù)中使用TIVS維持腦部血液灌注，減少整體手術(shù)時(shí)間。針對(duì)現(xiàn)有TIVS管存在的動(dòng)力不足、易栓塞、生物相容性不佳等缺陷，輔助動(dòng)力化TIVS管、ePTFE管等研究給TIVS技術(shù)帶來(lái)了新的啟發(fā)，如何降低因TIVS管長(zhǎng)度及管徑帶來(lái)的負(fù)面影響、提高TIVS管生物相容性、進(jìn)一步減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、根據(jù)實(shí)際血管缺損程度個(gè)性化治療等必將成為T(mén)IVS技術(shù)未來(lái)研究熱點(diǎn)。

TIVS作為一種發(fā)展了100余年的技術(shù)，在戰(zhàn)時(shí)挽救了眾多生命，在平時(shí)嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的救治中亦發(fā)揮了重要作用。目前TIVS的應(yīng)用不斷拓展，逐漸進(jìn)入腫瘤、整形等領(lǐng)域，同時(shí)納米材料、3D打印等新材料的發(fā)展也使TIVS與時(shí)俱進(jìn)地獲得了新的特性，相信TIVS必然越來(lái)越多地成為外科醫(yī)生減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高救治成功率的重要武器。

[1]White JM, Stannard A, Burkhardt GE, et al. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan[J]. Ann Surg, 2011, 253(6):1184-1189.

[2]Fisher GW. Acute arterial injuries treated by the United States Army Medical Service in Vietnam, 1965-1966[J]. J Trauma, 1967, 7(6):844-855.

[3]Blaisdell FW. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review[J]. Cardiovasc Surg, 2002, 10(6):620-630.

[4]鄭燦鑌,朱慶棠,顧立強(qiáng),等. 四肢主要?jiǎng)用}鈍性損傷延誤修復(fù)的原因分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2011, 13(4):392-394.

[5]Spencer FC. Historical vignette: the introduction of arterial repair into the US Marine Corps, US Naval Hospital in July-August 1952[J]. J Trauma, 2006, 60(4):906-909.

[6]Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. ‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma, 1993, 35(3):375-382.

[7]Eger M, Golcman L, Goldstein A, et al. The use of a temporary shunt in the management of arterial vascular injuries[J]. Surg Gynecol Obstet, 1971, 132(1):67-70.

[8]Khalil IM, Livingston DH. Intravascular shunts in complex lower limb trauma[J]. J Vasc Surg, 1986, 4(6):582-587.

[9]Husain AK, Khandeparkar JM, Tendolkar AG, et al. Temporary intravascular shunts for peripheral vascular trauma[J]. J Postgrad Med, 1992, 38(2):68-69.

[10]Nalbandian MM, Maldonado TS, Cushman J, et al. Successful limb reperfusion using prolonged intravascular shunting in a case of an unstable trauma patient: a case report[J]. Vasc Endovascular Surg, 2004, 38(4):375-379.

[11]Rich NM, Spencer FC. Vascular Surgery[M]. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1978:3-21.

[12]Hossny A. Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia: is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified[J]. J Vasc Surg, 2004, 40(1):61-66.

[13]Oliver JC, Gill H, Nicol AJ, et al. Temporary vascular shunting in vascular trauma: a 10-year review from a civilian trauma centre[J]. S Afr J Surg, 2013, 51(1):6-10.

[14]Inaba K, Aksoy H, Seamon MJ, et al. Multicenter evaluation of temporary intravascular shunt use in vascular trauma[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2016, 80(3):359-364.

[15]Dawson DL, Putnam AT, Light JT, et al. Temporary arterial shunts to maintain limb perfusion after arterial injury: an animal study[J]. J Trauma, 1999, 47(1):64-71.

[16]Tanaka Y, Koghure T, Ueno M, et al. Effects of flow patterns and hemodynamic force on vascular endothelium in the temporary arteriovenous shunt loop in rabbits[J]. J Reconstr Microsurg, 2013, 29(5):331-340.

[17]Feliciano DV, Subramanian A. Temporary vascular shunts[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2013, 39(6):553-560.

[18]Rasmussen TE, Tai NR. Rich’s Vascular Trauma[M]. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2016:198-205.

[19]Ding W, Wu X, Li J. Temporary intravascular shunts used as a damage control surgery adjunct in complex vascular injury: collective review[J]. Injury, 2008, 39(9):970-977.

[20]Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, et al. The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury[J]. J Trauma, 2006, 61(1):8-15.

[21]Hornez E, Boddaert G, Ngabou UD, et al. Temporary vascular shunt for damage control of extremity vascular injury: a toolbox for trauma surgeons[J]. J Visc Surg, 2015, 152(6):363-368.

[22]Davins M, Llagostera S, Lamas C, et al. Role of temporary arterial shunt in the reimplantation of a traumatic above-elbow mputation[J]. Vascular, 2007, 15(3):176-178.

[23]李宏輝,鄭燦鑌,何海洪,等. 動(dòng)力輔助血管轉(zhuǎn)流術(shù)在兔離斷肢體再植中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(12):1519-1524.

[24]Watson JD, Houston R 4th, Morrison JJ, et al. A retrospective cohort comparison of expanded polytetrafluorethylene to autologous vein for vascular reconstruction in modern combat casualty care[J]. Ann Vasc Surg, 2015, 29(4):822-829.

[25]朱家愷. 顯微外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008:49-53.

[26]Gabriel EA, Gabriel SA. Inflammatory Response in Cardiovascular Surgery[M]. London: Springer, 2013:131-137.

[27]朱慶棠,鄭燦鑌,戚劍,等. 臨時(shí)血管轉(zhuǎn)流術(shù)在快速重建肢體血供中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2012, 26(2):231-234.

[28]Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J, et al. Prolonged use of intraluminal arterial shunts without systemic anticoagulation[J]. Am J Surg, 2000, 180(6):493-496.

[29]Ding W, Wu X, Meng Q, et al. Time course study on the use of temporary intravascular shunts as a damage control adjunct in a superior mesenteric artery injury model[J]. J Trauma, 2010, 68(2):409-414.

[30]Ding W, Ji W, Wu X, et al. Prolonged indwelling time of temporary vascular shunts is associated with increased endothelial injury in the porcine mesenteric artery[J]. J Trauma, 2011, 70(6):1464-1470.

[31]Marinho de Oliveira Goes Junior A, de Campos Vieira Abib S, de Seixas Alves MT, et al. To shunt or not to shunt An experimental study comparing temporary vascular shunts and venous ligation as damage control techniques for vascular trauma[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28(3):710-724.

[32]Sisli E, Kavala AA, Mavi M, et al. Single centre experience of combat-related vascular injury in victims of Syrian conflict: retrospective evaluation of risk factors associated with amputation[J]. Injury, 2016, 47(9):1945-1950.

[33]Osterberg K, Falkenberg M, Resch T. Endovascular technique for arterial shunting to prevent intraoperative ischemia[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2014, 48(2):126-130.

[34]Hanley SC, Neequaye SK, Steinmetz O, et al. Sheath-shunt technique for avoiding lower limb ischemia during complex endovascular aneurysm repair[J]. J Vasc Surg, 2015, 62(3):762-766.

[35]Sonesson B, Resch T, Dias N, et al. New temporary internal introducer shunt for brain perfusion during total endovascular arch replacement with in situ fenestration technique[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(4):1162-1165.

[36]Xiong J, Guo W, Liu X, et al. Novel temporary endovascular shunt technique to assist in situ fenestration for endovascular reconstruction of the distal aortic arch[J]. J Vasc Surg, 2015, 62(1):226-228.

(收稿：2016-06-14; 修回：2016-07-19)

(本文編輯：盧千語(yǔ))

全軍“十二五”重大項(xiàng)目(AWS14C003)

650032，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科(馮凡哲、何曉清、徐永清、楊俊宇)；650500，昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部(馮凡哲、楊俊宇)

徐永清E-mail: xuyongqingkm@163.net

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.006