曹瑜

山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 250014 濟(jì)南市經(jīng)十路16369號(hào)

指導(dǎo) 梁 棟

梁棟副教授治療乳癰的經(jīng)驗(yàn)

曹瑜

山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 250014 濟(jì)南市經(jīng)十路16369號(hào)

指導(dǎo) 梁 棟

乳癰；中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗(yàn)

乳癰之名最早見于晉代《劉涓子鬼遺方》，是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾?。?］。相當(dāng)于西醫(yī)的急性乳腺炎。常發(fā)生于產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦多見。乳汁淤積、肝郁胃熱、感受外邪等都是乳癰發(fā)生的重要致病因素。后世醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)將乳癰的病程分為三期：初期、成膿期、潰后期。針對(duì)乳癰所處的不同階段，中醫(yī)采用不同的外治法適當(dāng)配合中藥內(nèi)服治療。梁棟系副教授，副主任醫(yī)師，從事乳腺甲狀腺外科臨床10余年，在治療乳癰方面有其獨(dú)到的方法。筆者在跟隨梁棟副教授學(xué)習(xí)期間，觀摩接診不同時(shí)期乳癰患者多例，根據(jù)其發(fā)展的不同階段采用推拿法、中藥外敷法、小切口引流結(jié)合墊棉法均取得令人滿意的治療效果，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 乳癰初期中醫(yī)外治法

乳癰多由乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪等因素合和所致。乳癰初期，乳汁郁積于乳絡(luò)，結(jié)聚成塊。此時(shí)，消散郁結(jié)是指導(dǎo)大法。

1.1 推拿排乳法 巢元方的《諸病源候論》就曾記載“此由新產(chǎn)后，兒未能飲之……初覺便以手助捻去其汁，并令旁人助嗍引之”［2］。由此可知，早在隋朝，推拿排乳治療乳癰初起已經(jīng)得到應(yīng)用。

操作要領(lǐng)：醫(yī)生坐于患者對(duì)面，首先輕輕提拉乳頭，以疏通乳管，再仔細(xì)用清潔的濕紗布將乳頭處淤積的乳汁結(jié)塊及干燥痂皮拭凈，使乳汁排出順暢。雙手輕觸雙乳確定郁乳部位，一手呈C型，四指將患乳托起，用拇指自腫塊上方向乳頭處推抹，當(dāng)堵塞導(dǎo)管壓力減小，乳汁由噴射而出變?yōu)榇笏螛恿鞒?，所?duì)應(yīng)的乳孔排出的乳汁由不均勻的混濁乳汁變?yōu)榫鶆蛉榘咨橹瓰橹埂Ｔ谥委熯^程中，應(yīng)具體根據(jù)患者所能承受的力度，逐漸增強(qiáng)，同時(shí)可輔助點(diǎn)按乳房周圍的穴位，如膻中、乳根等。

1.2 中藥外敷法 晉《肘后備急要方》曾指出“乳汁不得泄，內(nèi)結(jié)名妒乳”［3］，首次提出乳汁瘀滯引起乳癰，采用蒲公英搗爛外敷和煎湯內(nèi)服的經(jīng)驗(yàn)方。三黃散、鮮蘆薈等外敷均有較多的臨床報(bào)道。梁老師經(jīng)過多年的臨床觀察后認(rèn)為大青膏在乳癰初期腫塊初起階段消散效果甚佳。大青膏［4］是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的傳統(tǒng)制劑，現(xiàn)已有40多年的歷史，主要由大青葉、芙蓉葉、乳香、沒藥、黃連、大黃、黃柏、白礬、鉛丹、銅綠、膽礬組成。用于治療一切陽證瘡瘍，局部紅腫熱痛。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乳癰初期乳汁郁結(jié)成塊，皮色微紅，皮溫略高者用之療效較顯著。

大青膏外敷使用注意事項(xiàng)：取適量大青膏均勻地涂在消毒紗布上，貼于患處，每日更換1次。在外敷過程中要注意，成膿期穿刺治療及潰后切開引流后的患者，大青膏不可直接外敷于皮膚破損處。同時(shí)囑患者哺乳前仔細(xì)清洗乳頭，防止大青膏粘于乳頭被嬰兒誤食。

2 乳癰成膿期外治法

乳汁郁積日久化熱，熱盛肉腐而成膿。在成膿期，膿毒之邪已成，及時(shí)脫毒外出，以奏邪去正安之效。

2.1 針刺排膿法

2.1.1 乳頭部針刺排膿法 在乳癰成膿期，常有乳汁淤積于乳頭部的導(dǎo)管內(nèi)，日久化膿堵塞輸乳管開口。仔細(xì)觀察可見乳頭上有散在的白色皰疹樣痂皮堵塞乳孔［5］，可以1 ml輸液器針頭輕輕挑起白色痂皮，注意不要損傷周邊組織。接著運(yùn)用推拿的手法排出輸乳管中的膿液。

2.1.2 乳房部小范圍膿腫針刺排膿法 乳房部膿腫直徑小于3 cm的膿腔可采取B超引導(dǎo)下穿刺抽膿的方法。運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的設(shè)備引導(dǎo)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法以保證更好的清理膿腔，減少復(fù)發(fā)。首先用B超找到膿腔，用12號(hào)針頭的10 ml注射器在B超引導(dǎo)下盡量避開血管，穿刺進(jìn)膿腔中，反復(fù)抽吸至膿液抽凈為止。以消毒棉球保護(hù)進(jìn)針處，在膿腔表皮外敷一層大青膏，隔日換藥，至膿腔完全愈合為止。

2.2 小切口引流排膿結(jié)合墊棉法 當(dāng)乳房部膿腫直徑大于3 cm時(shí)，為了更徹底的排出膿液防止復(fù)發(fā)，往往采取切開引流的方法。操作：選取膿腫波動(dòng)最明顯處放射狀切開或沿乳房下切跡做弧形切開，自切口處深入探查病變范圍，將炎癥侵犯的纖維隔打開，清除固態(tài)壞死組織，根據(jù)膿腔的大小選用適宜的引流管，引流管外口接60 ml注射器或引流瓶。將外接注射器或引流瓶調(diào)至負(fù)壓狀態(tài)，每日觀察引流情況，引流液轉(zhuǎn)成黃色漿液且每日少于5 ml后拔除引流管，患處加壓包扎，直至切口愈合拆線［6］。

墊棉法是以紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種輔助方法［1］。在乳癰成膿期切開引流的患者中，若患處膿液余毒排出未盡，則氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣血凝滯，毒邪與氣血相互搏結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，既而蘊(yùn)蒸，以致新血不生，正氣無由恢復(fù)，使創(chuàng)面難以得到精氣津血的濡養(yǎng)滋潤，新肌不能生長，創(chuàng)面久不愈合，甚者膿腔擴(kuò)展，形成袋膿。墊棉法要求將棉花或紗布?jí)|襯在瘡口下方空隙處，并用寬繃帶加壓固定，借助加壓的力量，使?jié)兊哪撘号疟M，使皮膚與新肉得以粘合，從而達(dá)到愈合的目的。

在小切口引流排膿和墊棉法中要注意以下幾點(diǎn)：①膿腔直徑大于3 cm，建議小切口引流排膿。②切口位置的選擇：切口要選在患者站立位和臥位時(shí)膿腔邊緣相對(duì)低的位置，以便于排凈膿液。③打開膿腔待膿液流盡后，要再次探查病變范圍，將炎癥侵犯的纖維隔打開，鈍性清除固態(tài)壞死組織，防止余毒殘留。④選用生理鹽水或雙氧水沖洗膿腔，確保腐肉已脫。⑤放入引流管，使引流管口位于膿腔最低處，負(fù)壓抽吸引流。⑥膿腔表面環(huán)繞病變范圍墊棉加壓?？噹А?”字包扎法加壓，加快膿液排出，使破損的乳絡(luò)自然粘合。⑦待引流液由膿液變?yōu)辄S色漿液且每日少于5 ml時(shí)拔除引流管，放置油紗條，使潴留的膿液沿油紗條排出，防止創(chuàng)口假性閉合導(dǎo)致積膿再次橫走旁竄，形成新的膿腔。

3 乳癰潰后期外治法

乳癰潰后，膿毒之邪已去，正氣在與邪交爭(zhēng)中大虧。在治療中補(bǔ)益扶正能促進(jìn)潰口愈合，減少復(fù)發(fā)。

此期多由乳癰成膿期發(fā)展而來。膿腫成熟，自行破潰出膿。臨床此期較少見，可采用上述小切口引流排膿的方法，排出膿液。現(xiàn)代研究證實(shí)復(fù)方黃柏液（組成：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等）有較強(qiáng)的抑菌作用，沖洗膿腔能更好的消除炎癥水腫，促進(jìn)血管新生［7］。故老師常用復(fù)方黃柏液沖洗膿腔，取其清熱解毒，祛腐生肌之意。同時(shí)針對(duì)患者情況適當(dāng)予以扶助正氣的中藥，以防正氣不足，創(chuàng)口久治不愈，遷延形成乳漏。

4 方藥辨證論治

辨證論治一直是中醫(yī)開方用藥的關(guān)鍵。針對(duì)產(chǎn)后型乳癰，為了防止對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生不良影響，用藥上更需謹(jǐn)慎，當(dāng)禁苦寒及有毒之品。婦人產(chǎn)后多氣虛、血虛、津虧、肝郁、胃熱等表現(xiàn)。在乳癰初期，消散郁結(jié)是立方之本，老師本著疏肝健脾通絡(luò)的思路總結(jié)了通絡(luò)方（柴胡6 g，瓜蔞20 g，牛蒡子20 g，連翹10 g，蒲公英30 g，玄參10 g，桔梗6 g，蘇梗10 g，青皮6 g，王不留行10 g，穿山甲6 g，浙貝母10 g，甘草3 g），疏通乳絡(luò)、消散郁結(jié)之效佳。在成膿期，以透膿散為底方結(jié)合患者實(shí)際情況加減脫毒外出。潰后期膿毒已盡，正氣大虛，遂予益氣扶正方（生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，路路通8 g，穿山甲6 g，桔梗15 g，白芷9 g，蒲公英30 g，紫蘇梗12 g，瓜蔞15 g，玄參9 g，青皮9 g，柴胡6 g，甘草6 g）扶助正氣，同時(shí)輔以疏肝通絡(luò)藥物收斂潰口、疏通乳絡(luò)以保證正常哺乳。

5 病例舉隅

5.1 乳癰初期 患者，女，26歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個(gè)月。因“左乳結(jié)塊疼痛伴發(fā)熱2天”前來就診，最高體溫38.5℃。查體：雙乳飽滿，左乳頭上方有結(jié)塊表現(xiàn)，大小約4 cm× 3 cm，皮色微紅，皮溫略高，局部無波動(dòng)感，舌紅，苔微黃，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.80；B超提示左乳見3.5 cm× 2 cm低回聲區(qū)。中醫(yī)診為乳癰（初期），證屬氣滯熱壅。

由于患者來診及時(shí)乳房腫塊處無雞啄樣疼痛和波動(dòng)感，考慮乳汁淤積于乳絡(luò)中尚未成膿。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生多與肝郁脾虛、胃熱痰凝有關(guān)。肝郁氣滯，疏泄失職，使乳絡(luò)不暢，乳汁蓄積；加之產(chǎn)后體虛，若飲食不節(jié)，過食補(bǔ)益肥甘之品，胃熱由生。乳汁淤積于乳絡(luò)，極易化腐生熱。故首選推拿排乳法，排凈蓄積的乳汁，則乳房腫塊消散，郁乳排盡則化熱乏源，體溫自然恢復(fù)正常。再配以疏肝健脾的通絡(luò)方（柴胡6 g，瓜蔞20 g，牛蒡子20 g，連翹10 g，蒲公英30 g，玄參10 g，桔梗6 g，蘇梗10 g，青皮6 g，王不留行10 g，穿山甲6 g，浙貝母10 g，甘草3 g）。3日后復(fù)診，熱退腫塊消散，乳汁通暢，隨訪1個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

5.2 乳癰成膿期 患者，女，24歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后60天，因“右乳排乳不暢伴紅腫20余天”前來就診。20余天前，患者發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)塊排乳不暢后于外院推拿排乳5次，未見好轉(zhuǎn)，近日覺右乳局部腫脹逐漸加重。查體發(fā)現(xiàn)雙乳不對(duì)稱，右乳明顯腫脹，皮膚潮紅，右乳頭偏上方可觸及約12 cm×10 cm范圍有波動(dòng)感，皮溫略高，舌淡紅，苔微黃，脈沉細(xì)。彩超提示哺乳期乳腺，右乳膿腫形成。西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。中醫(yī)診斷：乳癰（成膿期）。

患者自乳癰形成已20余天，乳汁淤積于乳絡(luò)，由于失治誤治，乳汁郁久化熱，熱盛肉腐成膿。宜徹底排除膿液，給邪以出路，邪去則新肉由生，正氣得復(fù)。由于該患者膿腔范圍較廣，直徑大于3 cm，為了徹底排出膿液促進(jìn)愈合，選用小切口切開引流與墊棉法相結(jié)合。于右乳外側(cè)膿腔邊緣取2 cm長切口，至膿腔擴(kuò)創(chuàng)引流，共引出黃白色膿液近300 ml，止血鉗探入膿腔內(nèi)探查，疏通乳絡(luò)預(yù)防袋膿形成。鹽水沖洗膿腔，確保膿液及腐肉排凈后放入引流管，負(fù)壓抽吸引流，同時(shí)環(huán)繞膿腔周圍墊棉加壓，外以繃帶包扎。借助加壓的作用，使破損的乳絡(luò)自然粘合。隔日換藥，共引出膿液約60 ml，此后每日引流量逐漸減少，術(shù)后5日右乳存膿腔僅余4 cm×1 cm間隙，引流量小于5 ml/日，遂拔出引流管，于右乳內(nèi)插入引流條，使潴留的膿液沿引流條排出防止創(chuàng)口假性閉合。繼續(xù)捆縛墊棉法促進(jìn)愈合。同時(shí)予疏肝理氣、扶正通絡(luò)的益氣扶正方（生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，路路通8 g，穿山甲6 g，桔梗15 g，白芷9 g，蒲公英30 g，紫蘇梗12 g，瓜蔞15 g，玄參9 g，青皮9 g，柴胡6 g，甘草6 g）。3日后膿腔徹底愈合，哺乳通暢，隨訪1個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

6 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。婦女產(chǎn)后氣血津虧，調(diào)養(yǎng)失宜，情緒波動(dòng)，過補(bǔ)肥甘等因素均易致厥陰之氣不行。故乳竅不得通，而汁不得出。陽明之血沸勝，淤積的乳汁熱甚而化膿。消、潰、斂是指導(dǎo)中醫(yī)外治法的準(zhǔn)則。乳癰初期，乳汁蓄積時(shí)間較短，只顯現(xiàn)熱盛之像，運(yùn)用推拿排乳及中藥外敷消散郁乳，乳絡(luò)通，郁乳去，釜底抽薪，則熱退。若乳癰早期失治誤治，熱盛化火，則患者高熱不退，且局部癥狀明顯，熱盛肉腐，局部很快化腐成膿，此時(shí)應(yīng)從熱產(chǎn)生的根源來指導(dǎo)治療，排膿通絡(luò)，膿盡腐肉去則新肉由生，正氣得復(fù)，隨之熱自然而退。根據(jù)成膿范圍的大小運(yùn)用穿刺排膿和小切口切開引流的方法達(dá)到“潰”的目的。同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)墊棉法促進(jìn)膿腔收斂愈合。整個(gè)治療過程問癥尋因，從根本上進(jìn)行辨證治療，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)切開清創(chuàng)相比，更具有個(gè)性化。治療因人而異，減少了部分患者住院治療的時(shí)間，節(jié)省了費(fèi)用，且運(yùn)用中醫(yī)穿刺排膿和小切口引流法創(chuàng)口小、美觀，復(fù)發(fā)少，且療效佳，不影響正常的哺乳，是臨床值得運(yùn)用的好方法。

［1］李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：105－107.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.北京：華夏出版社，2008：260.

［3］晉·葛洪.肘后備急方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：91－92.

［4］高兆旺.大青膏的制備與臨床應(yīng)用［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26（10）：714.

［5］王向均，梁棟.推拿排乳配合清熱通乳湯治療郁乳期乳癰30例［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，11（274）：1014.

［6］梁棟.小切口置管低負(fù)壓引流結(jié)合透膿湯治療乳房膿腫31例［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23（2）：79－80.

［7］姚俊，趙霞.復(fù)方黃柏液最新臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國新藥雜志，2014，23（3）：308－312.

（2016－07－21收稿/編輯 湯敏華）

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