戴輝煌 王常松福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地 350122 福建省福州市鼓樓區(qū)五四路282號(hào)

·理論探討·

從仲景學(xué)術(shù)看“項(xiàng)背強(qiáng)直”的證治

戴輝煌 王常松*福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地 350122 福建省福州市鼓樓區(qū)五四路282號(hào)

張仲景；項(xiàng)背強(qiáng)直；辨治思路

項(xiàng)背強(qiáng)直是臨床中十分常見的一種病癥，其表現(xiàn)為頸項(xiàng)部或頸項(xiàng)部連及背部出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、不能自如的俯仰轉(zhuǎn)動(dòng)等。此病癥從其臨床表現(xiàn)來看屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“痙病”和“痹證”的范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，在《素問·至真要大論》的病機(jī)十九條中提出“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”的基本病機(jī)，后世對(duì)此病癥的病機(jī)認(rèn)為主要有腎氣不足、勞倦內(nèi)傷、外感六淫和邪毒與跌仆損傷等［1］。縱觀古今，論及其病機(jī)，諸家眾說紛紜。細(xì)細(xì)研讀仲景學(xué)說，其論述此病，或明或暗，遙相呼應(yīng)，甚為詳備，故本文旨在以仲景學(xué)術(shù)為經(jīng)緯，探討其對(duì)“項(xiàng)背強(qiáng)直”的證治分析。

1 邪客于表致“項(xiàng)背強(qiáng)直”

仲景在《傷寒論》六經(jīng)病篇章的開篇——太陽病的提綱條文“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”中即明確地提出了“項(xiàng)背強(qiáng)直”是太陽表證的重要臨床表現(xiàn)。因太陽為六經(jīng)的藩籬，太陽經(jīng)脈循行于項(xiàng)背，上連風(fēng)府，通于督脈，為諸陽之主氣，而外來之邪氣最易損傷陽氣的當(dāng)為寒邪，所以仲景在《傷寒論·傷寒例》中言道：“其傷于四時(shí)之氣，皆能為病。以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也?！泵慨?dāng)外來寒邪侵襲人體之時(shí)，太陽經(jīng)抵御寒邪首當(dāng)其沖，太陽的經(jīng)氣被寒邪所損傷，寒凝太陽經(jīng)脈，太陽經(jīng)氣不利，因于寒，則會(huì)出現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“欲如運(yùn)樞”的臨床表現(xiàn)，故而出現(xiàn)太陽經(jīng)氣所循行與會(huì)聚的部位——項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛?！豆鹆止疟緜s病論·辨霍亂吐利病脈證并治》曰：“霍亂證，有虛實(shí)，以其人本有虛實(shí)，證隨本變故也。”仲景此言非獨(dú)為霍亂言，乃為認(rèn)識(shí)與治療一切疾病之總則，同時(shí)也是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，這也正是所謂的“中醫(yī)治人”，人體體質(zhì)的虛實(shí)決定了疾病的虛實(shí)。故而外來風(fēng)寒之邪客于太陽之表致人“項(xiàng)背強(qiáng)直”也有虛實(shí)之別。

1.1 太陽表虛 如果人體素來表陽氣不足，衛(wèi)表失固，腠理較為疏松，則會(huì)表現(xiàn)出平素較易汗出、惡風(fēng)怕冷，陽虛則陰盛，此類人則往往表現(xiàn)為陽氣不足而陰氣有余，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陰勝則身寒，汗出身常清，數(shù)栗而寒……”。當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲人體時(shí)，邪客肌表，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)陽損傷，溫煦失司則惡風(fēng)寒；營衛(wèi)不和，營氣不能內(nèi)守則汗出；邪阻太陽經(jīng)氣，經(jīng)氣不利則出現(xiàn)項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛。仲景在《傷寒論》第14條中云：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出，惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”方中以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之氣，祛趕外邪，加葛根重在通經(jīng)氣之阻滯。胡希恕先生認(rèn)為，葛根“治身熱……諸痹。是一味清涼的解肌藥，而尤其是治療項(xiàng)背拘急作用明顯?！保?］如若人體又素陰津不足，或外邪損傷津液太過，使太陽循行之項(xiàng)背經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)痙病中的柔痙，對(duì)此仲景指出“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”。因陰津虧虛，血脈不充，故而出現(xiàn)其脈沉遲的表現(xiàn)，此則加栝蔞根以濡養(yǎng)陰津。如若陽氣更偏于不足，微弱之陽不足于溫通在項(xiàng)背之寒凝，仲景則加附子以溫通之，譬如在《金匱要略·婦人產(chǎn)后脈證治》竹葉湯一證中，由于婦人經(jīng)產(chǎn)大傷陰津陽氣，如果因陽損太過而致出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直的癥狀，仲景指出“頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚”。

1.2 太陽表實(shí) 如果人體素來陽氣較為旺盛，衛(wèi)陽充盈，腠理較為質(zhì)密，則會(huì)表現(xiàn)出不易汗出、怕熱，此類人往往表現(xiàn)為陽氣亢盛，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱……”當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲此類體質(zhì)之人時(shí)，往往由于寒氣首傷太陽經(jīng)之陽氣，使之經(jīng)氣凝滯不通，而出現(xiàn)項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛，寒氣外犯，腠理閉塞而其汗不出，此時(shí)人體也會(huì)奮起抗邪，欲聚集人體的正氣上行以驅(qū)邪外出，故而出現(xiàn)“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙……”和“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)……”的表現(xiàn)，此較太陽表虛之證重在其表之寒邪較重，欲愈其疾，需助機(jī)體解在表之邪，故而仲景在桂枝加葛根湯的基礎(chǔ)上增加麻黃一味藥，以發(fā)汗解表，驅(qū)逐在表之寒邪。

2 邪阻半表半里致“項(xiàng)背強(qiáng)直”

少陽為人體之半表半里之所在，主樞機(jī)，其從臟臟三焦而論，主司肝膽、三焦之機(jī)能，尤其在調(diào)暢三焦方面起著十分重要的作用。而三焦是人身陽氣由元陽上承諸臟腑而化生諸臟腑之氣的通道和人身之氣升降出入的通道，也是氣化的場(chǎng)所，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。如若因外邪內(nèi)陷少陽半表半里，邪氣阻滯少陽氣機(jī)，三焦通道受阻，則人身之氣血郁滯不行，氣血難以到達(dá)各臟腑經(jīng)脈，各臟腑經(jīng)脈失于氣血的溫煦濡養(yǎng)，則病邪或?yàn)閮?nèi)生，或?yàn)橥庑俺锰摱搿！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗?！蓖庑翱勺枞辖?，如若三焦不通，陽氣則更難上承于上焦，而使衛(wèi)表失固，外邪易客于太陽經(jīng)腧，出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直疼痛，究其病因仍是在少陽樞機(jī)之不暢，所以《傷寒論》第99條言“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”予小柴胡湯和少陽、暢三焦，人身之氣血得暢自然可使“上焦得通，津液得下，身縶然汗出而解”而項(xiàng)背之不適也可隨之而除?！豆鹆止疟緜s病論·傷風(fēng)脈主并治》所言“風(fēng)病面目浮腫，脊痛不能正立，引曲不利，甚則骨痿，脈沉而弦，此風(fēng)邪乘腎也，柴胡桂枝湯主之”，亦在此病機(jī)之內(nèi)。

3 邪居于里致“項(xiàng)背強(qiáng)直”

病邪深居人之體內(nèi)，往往可致疾病百出，項(xiàng)背強(qiáng)直疼痛之癥也常在其中。病邪在里，或?yàn)闈?、或?yàn)闊?、或?yàn)樘碉?，其阻滯于里，在?nèi)之陽氣陰津難以輸布到太陽之經(jīng)，太陽之經(jīng)脈失于陽熱之溫煦、陰津之濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)拘急不適甚至疼痛，也更易招致外邪的入侵。

3.1 水飲停于心下 《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！狈治鰲l文可知，應(yīng)用解表之劑，其證不解，采用攻下之法，其邪不除，患者仍表現(xiàn)為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利”，可見此“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗”之外證非為病邪在外，“心下滿，微痛，小便不利”之里證亦非里之實(shí)熱內(nèi)阻，而是由于水飲停于心下，阻滯氣機(jī)，清陽難升而出現(xiàn)的頭項(xiàng)強(qiáng)痛?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大……”也進(jìn)一步地說明了水飲停滯于心下而致項(xiàng)背部強(qiáng)痛的現(xiàn)象。劉渡舟先生認(rèn)為，此病乃水氣郁結(jié)，陽氣抑郁不暢所致，其病理根源在于“小便不利”，故予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，以利小便、解陽郁為治［3］。在桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的方后服用方法中，仲景指出“小便利則愈”，更是為我們指明了此證的病機(jī)所在，發(fā)汗、瀉下之法均非此病所宜。

3.2 水熱結(jié)于胸中 寒濕水飲停于心下可致項(xiàng)背強(qiáng)直，水熱之邪互結(jié)于胸中亦可致項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛?！秱摗返?30條云：“結(jié)胸證，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”尤在涇在《傷寒貫珠集·結(jié)胸證治十條》中云：“痓病之狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直。結(jié)胸之甚者，熱與飲結(jié)，胸膈貫緊，上連于項(xiàng)，但能仰而不能俯，亦如痙病之狀也”［4］，如尤氏所言因胸膈不適而致項(xiàng)背不能俯仰有其道理，然更為重要之原因恐為水熱互結(jié)阻礙陽氣而致，大陷胸丸，方中用白蜜甘緩留中，可使藥物停留腸胃時(shí)間更久，更利于瀉除偏上之胸中的有形實(shí)邪［5］。水熱得除，氣血通暢，則項(xiàng)強(qiáng)自除。

3.3 實(shí)熱結(jié)于里 實(shí)熱積滯于中，腑中燥實(shí)，既損傷人之津液，又阻礙陰津輸布經(jīng)脈之中，太陽經(jīng)脈得不到津液的濡潤，則發(fā)痙證，出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直拘急，甚至抽搐。所以仲景在《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中言：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣，必齒介齒，可與大承氣湯?！币源蟪袣鉁珵a下熱結(jié)，泄邪熱、保津液，而解項(xiàng)背強(qiáng)急。

4 結(jié)語

由以上論述可知，看似主要在表之項(xiàng)背強(qiáng)直一癥，其病機(jī)可有在表、里、半表半里之別，其病因可為外感，也可為內(nèi)傷，故而我們?cè)谂R床中對(duì)項(xiàng)背部疾病的診治要靈活應(yīng)用仲景的學(xué)術(shù)思想，不可囿于“項(xiàng)背強(qiáng)直”僅在于“表”。仲景之辨證論治思路，甚為值得我們?nèi)W(xué)習(xí)弘揚(yáng)。

［1］伊智雄.中醫(yī)治療頸椎病的思路與方法［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（9）：20－22.

［2］馮世綸.胡希恕經(jīng)方用藥心得十講［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：30.

［3］王慶國.劉渡舟醫(yī)論話100則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：388.

［4］尤在涇.傷寒貫珠集［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：54.

［5］王明華，蔣躍文，李家庚，等.傷寒雜病論項(xiàng)背強(qiáng)的臨床辨治［J］.湖北中醫(yī)雜志，2015，37（9）：58.

（2016－09－06收稿/編輯 劉 強(qiáng)）

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*通信作者，醫(yī)學(xué)博士，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，主要研究方向：消化內(nèi)科疾病的防法，E－mail：fzwcs＠126.com