于孟泉

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小青龍湯干預(yù)RORγt、Foxp3+在哮喘中的作用機(jī)制

于孟泉

支氣管哮喘發(fā)病率高，西醫(yī)治療主要采用激素，長(zhǎng)期應(yīng)用不良作用明顯，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，其防治是世界性難題。中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)主要是寒飲伏肺，以溫陽(yáng)化飲法治之，療效可靠，但生物學(xué)機(jī)制不清。新近研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)錄因子RORγt和Foxp3+可調(diào)控Th17/Treg細(xì)胞的分化和活性,防止促纖維化細(xì)胞因子釋放，抑制纖維化進(jìn)展，進(jìn)而影響氣道重塑。研究支氣管哮喘寒飲伏肺證的氣道重塑和小青龍湯改善氣道重塑的機(jī)制，為哮喘氣道重塑的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，客觀反映小青龍湯治療寒飲伏肺證哮喘的療效具有重要意義。

支氣管哮喘; RORγt和Foxp3+; 小青龍湯; 寒飲伏肺證

支氣管哮喘以氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道重塑為三大特征。氣道重塑是哮喘發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)和哮喘氣道病理改變的重要基礎(chǔ)。隨著氣道炎癥的遷延，氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生了重塑，導(dǎo)致不可逆的氣流阻塞，這成為肺功能進(jìn)行性下降和激素不敏感的病理學(xué)基礎(chǔ)之一。免疫調(diào)節(jié)失調(diào)在哮喘的氣道重塑中占有十分重要的地位[1]。

1　Th17/Treg細(xì)胞平衡與支氣管哮喘

Th17 分化途徑與典型的 Th1 和 Th2 型細(xì)胞分化完全不同，其不依賴于與 Th1 和 Th2分化相關(guān)的各種關(guān)鍵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，Th17 細(xì)胞具有特殊的細(xì)胞調(diào)節(jié)分化因子及生物學(xué)作用，在維護(hù)體內(nèi)免疫平衡上其發(fā)揮著重要作用。Th17是以分泌IL-17為主要特征的CD4+T細(xì)胞群體，在體外，CD4+初始T細(xì)胞受抗原刺激后在IL-6和TGF-β的作用下，可以促使Th0分化成為T(mén)h17細(xì)胞，控制其分化的轉(zhuǎn)錄因子是RORγt。研究中發(fā)現(xiàn)，在不同濃度炎性因子 TGF-β和 IL-6 作用下，樹(shù)突細(xì)胞或初始 T 細(xì)胞可以分化成 Th17 表型，兩者構(gòu)成了 Th17、Treg細(xì)胞分化上不同的互相排斥信號(hào)通路。TGF-β和 IL-6 也可以在某些種類(lèi)疾病環(huán)境中，抑制 Th17 生物功能，產(chǎn)生 IL-10，IL-10與TGF-β共同參與調(diào)節(jié)Treg 細(xì)胞。Treg細(xì)胞的主要作用是調(diào)控免疫反應(yīng)，維持自身耐受，并在調(diào)節(jié)感染的免疫反應(yīng)中起著重要作用。促炎性Th17細(xì)胞與抑制性Treg細(xì)胞之間平衡是很多炎癥及自體免疫疾病中是一個(gè)關(guān)鍵因素。近來(lái)許多研究揭示自身免疫性疾病中檢測(cè)到Th17和Treg的不同表達(dá)，認(rèn)為T(mén)h17和Treg對(duì)炎癥的發(fā)生發(fā)展起到重要的作用[3]。Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的相互作用是復(fù)雜的，Th17、Treg和細(xì)胞因子共同維持著相對(duì)穩(wěn)定的機(jī)體免疫狀態(tài)，它的失衡導(dǎo)致支氣管哮喘發(fā)生。

2　RORγt、Foxp3+與Th17/Treg的作用關(guān)系

RORγt是 Th17 細(xì)胞的特異性轉(zhuǎn)錄因子，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)途徑促進(jìn)Th17 細(xì)胞分化和調(diào)節(jié)其功能，與淋巴結(jié)、腸內(nèi)淋巴組織和不成熟的胸腺的形成密切相關(guān)[4]。Foxp3+是Treg細(xì)胞的特異性轉(zhuǎn)錄因子， 具有抗炎和維持自身免疫耐受作用[5]。 它能夠阻止自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化并抑制自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾病發(fā)生，在維持自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用[6]。Foxp3+Treg 與Th17 細(xì)胞在分化發(fā)育和功能上相互抑制，F(xiàn)oxp3+在Treg/Th17 平衡在維持機(jī)體自身免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，Th17/ Treg 失衡與自身免疫性疾病發(fā)生密切相關(guān)[7]。Th17細(xì)胞分泌IL-17，而IL-17在哮喘發(fā)病中參與抗原致敏、氣道高反應(yīng)性及肺部炎癥的形成，促進(jìn)纖維化因子的釋放。Th17/Treg細(xì)胞失衡中RORγt轉(zhuǎn)錄增加和Foxp3+轉(zhuǎn)錄抑制的相互影響，刺激了IL-17細(xì)胞因子，使促纖維化細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)了纖維化進(jìn)展。

3　中醫(yī)哮病的歷史與現(xiàn)代研究

哮喘主要病機(jī)為伏痰遇感引觸，而寒飲伏肺證是其主要的證型之一，是由于內(nèi)有肺陽(yáng)虧虛，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪，肺陽(yáng)更傷，行水功能障礙，以致水飲內(nèi)停于肺，陽(yáng)虛寒盛。早在《素問(wèn)·咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之”。《難經(jīng)·十九難》有“形寒飲冷則傷肺”之謂。朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》篇中提到“哮喘必用薄滋味，專(zhuān)主治痰……藥中多用酣，不用涼藥，須常帶表散”，雖未明言哮喘的病根是寒飲伏肺，但他從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，從另一個(gè)側(cè)面闡述了哮喘的宿根，是寒飲內(nèi)伏作祟。

近年研究發(fā)現(xiàn)哮喘不同的中醫(yī)證型其微觀辨證有所不同，也使我們對(duì)不同證型的哮喘的機(jī)制有更深的認(rèn)識(shí)。李植延等[8]研究發(fā)現(xiàn)兒童哮喘發(fā)作期冷熱哮證患者血清免疫球蛋白E(IgE)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)較正常兒童高；冷哮與熱哮相比較，冷哮證血，IgE、CD4+升高較熱哮證明顯。嚴(yán)璐[9]將支氣管哮喘患者30例，其中處于發(fā)作期且辨證屬熱哮患者15例，處于緩解期且辨證屬腎陽(yáng)虛患者15例及正常15例，比較三組IL-10和IL-17的變化，發(fā)現(xiàn)哮喘熱哮證患者血清IL-10水平降低，IL-17A水平升高，IL-10/IL-17A比值降低，提示熱哮證患者存在Treg細(xì)胞/Th17細(xì)胞失衡，是由于IL-10降低同時(shí)IL-17A升高所致。魯雙喜[10]發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散對(duì)哮喘小鼠急性期IL-17有抑制作用，這種抑制作用可能通過(guò)上調(diào)Th1細(xì)胞的表達(dá)和促進(jìn)IFN-γ的分泌，從而抑制IL-17的產(chǎn)生。

4　小青龍湯治療支氣管哮喘的研究

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。寒飲伏肺型的支氣管哮喘以素體肺陽(yáng)虧虛為本，以寒飲內(nèi)伏為標(biāo)，治療時(shí)以溫陽(yáng)化飲為法，溫其肺陽(yáng)，蠲其寒飲，則其病自愈。溫陽(yáng)化飲法的應(yīng)用可溯源于張仲景的《傷寒雜病論》，以小青龍湯為基礎(chǔ)方，其加減變化在臨床上廣為應(yīng)用。溫陽(yáng)化飲法的應(yīng)用不僅可溫肺散寒，蠲化痰飲，還可有效防止寒涼太過(guò)而傷陽(yáng)，護(hù)臟腑之陽(yáng)而去病邪遷延之弊。近年來(lái)諸多實(shí)驗(yàn)研究表明，以溫陽(yáng)化飲法指導(dǎo)組方不僅符合寒飲伏肺證的病機(jī)，還具有現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。

張慶祥等[11]觀察發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)化飲方(小青龍湯加人參、黃芪)對(duì)IL-4、IFN-γ的調(diào)節(jié)作用，能通過(guò)抑制Th2細(xì)胞的分泌功能，降低炎性細(xì)胞因子IL-4水平，促進(jìn)Th1的分泌，提高IFN-γ水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡狀態(tài)，從而抑制EOS的聚集，減輕氣道炎癥。郅琳等[12]通過(guò)對(duì)正常對(duì)照組、哮喘模型組、小青龍湯治療組BALF上清液中IL-4和IFN-γ水平變化的測(cè)定，認(rèn)為小青龍湯能顯著降低哮喘小鼠BALF中炎性細(xì)胞數(shù)量，影響細(xì)胞因子水平變化，改善哮喘氣道炎癥。吳奎等[13]對(duì)小青龍湯對(duì)哮喘小鼠氣道變應(yīng)性炎癥作用的研究認(rèn)為小青龍湯可有效抑制哮喘模型小鼠氣道變應(yīng)性炎癥，其作用途徑可能是通過(guò)誘導(dǎo)Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞產(chǎn)生、IL-10的分泌，進(jìn)而抑制了Th2型免疫反應(yīng)。楊帆等[14]通過(guò)對(duì)小青龍湯對(duì)哮喘大鼠TGF-β1/Smad3信號(hào)通路的影響研究認(rèn)為小青龍湯可能通過(guò)影響支氣管哮喘大鼠TGF-β1/Smad3信號(hào)通路來(lái)拮抗氣道重塑，從而起到治療作用。

綜上所述,Th17/Treg細(xì)胞比例失衡是氣道重塑的關(guān)鍵機(jī)制； RORγt轉(zhuǎn)錄增加和Foxp3+轉(zhuǎn)錄抑制的相互影響，刺激Th17細(xì)胞，產(chǎn)生IL-17細(xì)胞因子；小青龍湯可抑制支氣管哮喘氣道重塑。明確RORγt轉(zhuǎn)錄增加和Foxp3+轉(zhuǎn)錄抑制，致Th17/Treg細(xì)胞比例上升，促纖維化細(xì)胞因子的釋放，加速纖維化進(jìn)展，影響氣道重塑；驗(yàn)證小青龍湯通過(guò)抑制RORγt轉(zhuǎn)錄和促進(jìn)Foxp3+轉(zhuǎn)錄，從而治療支氣管哮喘寒飲伏肺證,對(duì)中醫(yī)治療哮喘具有明顯的意義。

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山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院碩士研究生2009級(jí)(濟(jì)南 250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.020

1003-8914(2016)-03-0343-03

(本文校對(duì)：王珺2015-05-27)