包蕾　張惠敏　閔佳鈺

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心[包蕾(碩士研究生)、張惠敏、閔佳鈺]

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國醫(yī)大師王琦治療痛風(fēng)經(jīng)驗

包蕾張惠敏閔佳鈺

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心[包蕾(碩士研究生)、張惠敏、閔佳鈺]

【摘要】國醫(yī)大師王琦教授從醫(yī)五十余載，臨床經(jīng)驗豐富，認為痛風(fēng)之病機為患者自身體質(zhì)偏頗，終致濕熱痰瘀結(jié)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運行，濁毒停積于筋骨關(guān)節(jié)，而非風(fēng)寒濕邪外襲。倡導(dǎo)運用辨體—辨病—辨證相結(jié)合的診療模式治療痛風(fēng)，注重體質(zhì)與疾病、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系。以體病相關(guān)和體質(zhì)可調(diào)為理論依據(jù)，因人制宜改善患者的偏頗體質(zhì)；以四妙勇安湯為主方，古方新用，另據(jù)病情靈活加減用藥，祛風(fēng)通絡(luò)，清熱除濕，祛痰化瘀以祛濁毒，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)；辨體論治；名醫(yī)經(jīng)驗；王琦

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。痛風(fēng)和高尿酸血癥可并發(fā)腎臟病變，且與其他代謝綜合征有相關(guān)性[2-3]，全球痛風(fēng)患病率約為0.08%[4]。40歲以上的中老年人是痛風(fēng)的高發(fā)群體，并且患病率隨年齡的增加而上升，近年來有年輕化的趨勢，男性患病率高于女性[5]。其病因和發(fā)病機制不清，可受地域環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的影響，沿海一帶多發(fā)，廣州地區(qū)痛風(fēng)患病率居全國首位[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取對癥治療措施，通過飲食或藥物控制血尿酸維持在正常水平。急性期可給予秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥，起效快，但易出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，造成皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼以及特殊器官的損害，如排尿困難、神經(jīng)炎、肝功能異常等[7]。王琦教授是第二屆國醫(yī)大師、全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作，對內(nèi)傷雜病、男科疾病等具有豐富的臨床經(jīng)驗。對于痛風(fēng)一病，王琦教授診療思路與方法獨特，臨床療效顯著，筆者師從王琦教授，跟診學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將王琦教授治療痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 痛風(fēng)之為病，體質(zhì)偏頗為本，濕熱痰瘀交阻為標

1.1體質(zhì)偏頗為本

痛風(fēng)作為病名最早出現(xiàn)于朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)》，但其含義與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)不同。在眾多古代文獻中，將風(fēng)寒濕熱瘀等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，引起的關(guān)節(jié)肌肉疼痛均歸為痹癥，又有歷節(jié)、筋攣等稱謂。《證因脈治·痹癥論》中有道：“痹者，閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，故名曰閉?！倍达L(fēng)屬熱痹范疇。關(guān)于熱痹，在《內(nèi)經(jīng)》中早有論述：“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹。”“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱”。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸屈不利，紅腫熱痛等。

王琦教授[8]認為體質(zhì)是機體的固有特質(zhì)，是百病滋生和發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，應(yīng)從體病相關(guān)的角度去認識疾病。如徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》中所述“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣的旺盛與否取決于其體質(zhì)狀態(tài)。痛風(fēng)患者由于先天稟賦和后天環(huán)境等因素的影響，機體存在陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，從而導(dǎo)致體質(zhì)偏頗。痰濕體質(zhì)，濕熱體質(zhì)，血瘀體質(zhì)為痛風(fēng)的高發(fā)體質(zhì)，以痰濕體質(zhì)最為多見，余者次之。諸多流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[9-10]也印證了這一觀點。其余幾種體質(zhì)也可發(fā)生痛風(fēng)，但所占比例較少。痰濕體質(zhì)是8種偏頗體質(zhì)中的一種，因體內(nèi)津液運化失司，痰濕凝聚而形成，主要特征為黏滯重濁。究其根本，則為脾胃功能失常，對水液以及水谷精微的運化能力減弱，進而津液輸布異常，停積于體內(nèi)，水飲痰濕漸生。長此以往，痰濕凝聚，阻遏氣機，困阻清陽，則脾濕更甚，周而復(fù)始，終成痰濕之體。因其水液代謝障礙，機體產(chǎn)生的尿酸無法正常排出，沉積在肢體關(guān)節(jié)處，形成痛風(fēng)，表現(xiàn)為水液泛溢四肢，骨節(jié)腫脹、胸脘痞悶、足腫面浮等?！稄埵厢t(yī)通·卷六·痛風(fēng)歷節(jié)》有云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕痰飲流注?！贝送?，痰濕體質(zhì)人群多嗜食肥甘厚味，如動物內(nèi)臟、魚、燒烤等，這些食物大多含有嘌呤成分，為外源性尿酸的重要來源，在一定程度上可促使痛風(fēng)的發(fā)生。與此同時，過食肥甘厚膩又可加劇體內(nèi)痰濕的堆積，使得痰濕體質(zhì)偏頗更甚。濕熱體質(zhì)是以濕熱內(nèi)蘊為主要表現(xiàn)的一種體質(zhì)狀態(tài)。由于先天稟賦及后天飲酒過多、嗜食辛辣食物等因素，導(dǎo)致機體濕熱蘊結(jié)而形成。《萬病回春·卷五·痛風(fēng)》中提到“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕”。濕熱結(jié)聚于體內(nèi)，灼傷脈絡(luò)，氣血運行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，而易發(fā)痛風(fēng)。

1.2濕熱痰瘀交阻為標，然非風(fēng)寒濕邪之過

王琦教授認為，痛風(fēng)的病機為患者自身存在體質(zhì)偏頗，濕、熱、痰、瘀交阻，經(jīng)脈不通，而非風(fēng)寒濕邪外襲機體，這與現(xiàn)在許多醫(yī)家的觀點不同。奚九一教授認為本病病機為先天稟賦或年高腎氣不足致使膀胱的氣化功能減弱，排瀉濕濁量少速緩，日久困脾，脾失健運，腎失蒸騰，濕濁內(nèi)生[11]。鄧運明教授認為痛風(fēng)以脾胃失和，濕熱痹阻為主要病機，慣用健脾和胃，清熱利濕之法治療本病[12]。牟淑敏教授治療本病主張據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期辨證治療，將其分為濕熱壅盛型、陽虛寒凝型、脾虛濕盛型、肝腎虧虛型[13]。王琦教授指出無論痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)亦或血瘀等體質(zhì)的痛風(fēng)患者，發(fā)病之初或因濕阻，或因熱結(jié)，或因血瘀，然日久濕與熱結(jié)，熱與血結(jié)，循環(huán)往復(fù)，必成濕熱痰瘀結(jié)聚之勢，阻礙氣血運行，濁毒留聚筋骨關(guān)節(jié)，而有紅腫熱痛，伸屈不利的表現(xiàn)。

2治療特色

2.1調(diào)體治療貫穿始終

王琦教授治病遵循辨體—辨病—辨證三辨合參的原則，認為治病當先治本，根據(jù)體質(zhì)具有可調(diào)性，通過使用藥物、精神調(diào)攝等方法可以調(diào)整體質(zhì)偏頗，改善體質(zhì)狀態(tài)，增強機體正氣和抗御外邪的能力。故針對每一個痛風(fēng)患者，必先辨其體質(zhì)，根據(jù)患者各自的體質(zhì)特點加減用藥。痛風(fēng)分為發(fā)作期和緩解期。在發(fā)作期，用藥針對疾病本身，以清熱利濕活血化瘀泄?jié)岬乃幬餅橹?，同時予以調(diào)體方劑；在緩解期，則以調(diào)理偏頗體質(zhì)為主，改善體質(zhì)狀態(tài)，增強機體御邪能力。

針對不同體質(zhì)的痛風(fēng)患者，遣方用藥也不盡相同。對于痰濕體質(zhì)者，予以自創(chuàng)經(jīng)驗方“益氣健運湯”治療，主要組成為山楂、荷葉、海藻、昆布、蒲黃、黃芪等藥物，以健脾益氣、化痰消脂，除濕化濁；濕熱體質(zhì)者治療當清熱瀉火，分消濕濁，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陳等藥物；血瘀者多用桃仁、生地黃、赤芍、紅花、當歸等活血化瘀通絡(luò)。其余幾種體質(zhì)發(fā)作痛風(fēng)少見，氣虛者以黃芪、白術(shù)、黨參等益氣健脾；陰虛者應(yīng)加熟地黃、山茱萸、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱；陽虛者應(yīng)加附子、肉桂、干姜等溫補元陽；氣郁者應(yīng)加柴胡、香附、陳皮、枳殼、川芎以疏肝行氣；特稟質(zhì)應(yīng)予烏梅、防風(fēng)、蟬蛻、靈芝等益氣固表，涼血消風(fēng)。

2.2主病主方

王琦教授認為一病必有主方，一方必有主藥，在臨床上常以主病主方的思想來治療疾病，王琦教授善用四妙勇安湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，四妙勇安湯首見于華佗的《神醫(yī)秘傳》，是治療熱毒脫疽的名方，王教授古方新用，取異病同治之意，方中重用金銀花為君，清熱解毒。玄參涼血解毒，瀉火滋陰，兩藥合用則既可清氣分之邪熱，又瀉血分熱毒，有氣血雙清之效。當歸以養(yǎng)血活血散瘀，可養(yǎng)陰血以濡四末，兼潤腸通便；甘草和中，清解百毒，緩急止痛。四藥合用則有散瘀止痛，清熱解毒，活血之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示此方有抗炎解毒、抑制血細胞凝聚、擴張血管，促進血液循環(huán)的作用[14]。

2.3遣方用藥靈活，參考中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果

王琦教授遣方用藥靈活，除主方四妙勇安湯外，另根據(jù)病情對主方進行加減，常用藥物有威靈仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金櫻子等。與此同時，王琦教授用藥注重參考中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果。如土茯苓可清熱利濕，活絡(luò)除痹，通利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其鎮(zhèn)痛作用良好，可有效改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀[15]；生薏苡仁淡滲利濕，清熱消腫，可促進尿酸的排出[16]；金櫻子可抑菌、消炎，改善腎功能，降低尿蛋白[17]，在《本草新編》中記載其有開尿竅以利水的功效；防己利水消腫，其有效成分鹽酸青藤堿可抗變態(tài)反應(yīng)及抗炎[18]；姜黃行氣活血、通經(jīng)、止痛，有研究顯示姜黃有降血脂、降尿酸、及抗炎殺菌等作用[19]；威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，且可通過抑制JAK2/STAT3通路起到抗炎消菌、鎮(zhèn)痛的作用[20]。

3病案舉隅

患者，男，43歲，2012年12月19日因右側(cè)腳趾骨節(jié)灼熱疼痛前來就診。患者自2012年1月開始出現(xiàn)右側(cè)腳趾骨節(jié)疼痛、紅腫、灼熱的癥狀，查血尿酸688 μmol/L，約每月發(fā)作1～2次。未曾服藥治療。其面色暗，額頭面部出油多，易生粉刺痤瘡，脫發(fā)，體形肥胖，腹部肥滿松軟，身重不爽。夜間睡眠時打鼾，痰多，胸悶，口微干，有口臭，噯氣。納可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滯不爽，小便黃。患者患有高脂血癥，中度脂肪肝，喜飲酒。舌淡胖，苔黃膩，脈沉滑。王琦教授辨其體質(zhì)類型為：痰濕體質(zhì)兼夾濕熱體質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證。證型：熱痹。治療：應(yīng)辨體—辨病—辨證合參，故予健脾利濕，化痰泄?jié)嵋哉{(diào)整體質(zhì)偏頗；同時針對疾病本身治以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。處方：黃芪20 g、制蒼術(shù)20 g、生蒲黃包煎10 g、生薏苡仁20 g、生山楂30 g、赤小豆20 g、忍冬藤30 g、萆薢20 g、土茯苓20 g、晚蠶砂包煎15 g，30劑，每天1劑，水煎服。

按因患者處于緩解期，故以調(diào)理體質(zhì)偏頗為主，稍佐以針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物。患者體胖，面色晦暗，額頭出油多，腹部肥滿，夜間睡眠時打鼾，痰多，苔白膩，脈滑，是典型的痰濕體質(zhì)，此外患者又有大便黏滯不爽，易生粉刺痤瘡，苔黃膩，可認為兼夾濕熱體質(zhì)，王琦教授使用自創(chuàng)方藥益氣健運湯以益氣溫陽，化痰祛濕，活血祛瘀之法調(diào)整患者體質(zhì)偏頗，痰濕體質(zhì)源于氣虛陽弱，脾濕運化失常而水濕內(nèi)停，進而痰濕夾瘀，方中制蒼術(shù)可解濕郁、消痰水；生山楂合生蒲黃以活血祛瘀，黃芪益氣健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水滲濕；另加萆薢、土茯苓、晚蠶砂清熱利濕祛濁。

2013年1月23日二診：血尿酸540 μmol/L，服藥期間共疼痛1次，疼痛程度較之前減輕，精神漸振，噯氣減輕?；颊卟橛屑谞钕俳Y(jié)節(jié)。處方：一診方加夏枯草20 g、蒲公英30 g、皂角刺20 g，30劑，水煎服，每天1劑。

按因患者服用前方后，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，噯氣減輕，且血尿酸降低，痛風(fēng)發(fā)作時疼痛癥狀減輕，故治依前法。因患有甲狀腺結(jié)節(jié)，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三藥以清熱解毒，消腫散結(jié)。

2013年3月20日三診：血尿酸433 μmol/L。體重減輕，咳痰減少，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。處方：第二診方加金銀花20 g、當歸15 g、玄參20 g、金錢草30 g、金櫻子20 g、昆布20 g、海藻20 g、炮甲粉沖服3 g，30劑，水煎服，每天1劑。

按患者體重減輕，咳痰減少，痰濕體質(zhì)已得到改善，故此次處方主要針對痛風(fēng)疾病本身，予以四妙勇安湯加減，以清熱解毒、活血、散瘀止痛，加金錢草清熱利濕，金櫻子開尿竅以利尿酸排出；除原調(diào)體方藥外，另予昆布、海藻化痰軟堅以助調(diào)體；針對甲狀腺結(jié)節(jié)加入炮山甲活血散結(jié)、消腫潰堅。

2013年4月26日四診：兩次查血尿酸分別為410 μmol/L、390 μmol/L，痛風(fēng)未發(fā)作，病愈。血脂明顯改善，體重減少10 kg。故用調(diào)體方繼續(xù)調(diào)體，以期患者得以陰平陽秘，體質(zhì)平和。

后定期隨訪，兩年來未再發(fā)作。

4總結(jié)

痛風(fēng)作為一種難治療，易復(fù)發(fā)的臨床常見疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康，通過詳述王琦教授治療該病經(jīng)驗，筆者認為，對于該病，防勝于治。《內(nèi)經(jīng)》曰：“上工救其萌芽……下工救其已敗。”中醫(yī)“治未病”包括未病先防和既病防變兩個方面。即在未病階段和無癥狀高尿酸血癥期，進行體質(zhì)類型辨識，針對好發(fā)體質(zhì)人群，及時進行干預(yù)，可通過飲食，鍛煉，精神調(diào)攝以及藥物治療等方式調(diào)整體質(zhì)偏頗，糾正陰陽失衡，消除痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)，從而有效預(yù)防該病的發(fā)生。對于已病防變和愈后復(fù)發(fā)，應(yīng)在治療過程中關(guān)注體質(zhì)因素對疾病的影響，將調(diào)理自身體質(zhì)偏頗這一理念貫穿始終，因人制宜。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-12-27)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.027

作者簡介：包蕾(1992- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)。E-mail：18810901322@163.com

基金項目：北京市自然科學(xué)基金面上項目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(7132125)；國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師王琦傳承工作室建設(shè)項目；北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程(王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目)；北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦傳承團隊建設(shè)項目