劉延青 張玲玲 秦冬穎

(北京交通大學(xué)校醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100044)

血府逐瘀湯臨證驗(yàn)案4則※

劉延青 張玲玲1秦冬穎2

(北京交通大學(xué)校醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100044)

血府逐瘀湯具有疏肝理氣、活血化瘀、調(diào)理氣機(jī)的功效，現(xiàn)代臨床將其廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病等。本文介紹運(yùn)用本方治療銀屑病、痹證、失眠、老年尿頻4則醫(yī)案，取得良好療效，體現(xiàn)了異病同治、謹(jǐn)守病機(jī)的中醫(yī)診療特色。

血府逐瘀湯；銀屑?。槐宰C；入睡和睡眠障礙；尿頻

血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，王清任是氣血理論的倡導(dǎo)者和提出者。血府逐瘀湯系桃紅四物湯合四逆散加桔梗、川牛膝而成，具有氣血兼調(diào)的組方特點(diǎn)，寓行氣于活血之中，行氣活血而相得益彰；寓養(yǎng)血于活血之中，活血而無(wú)耗血之慮。主治條目繁多，從瞀悶、急躁到不眠、夜不安等，主要匯集于“胸中血府血瘀之證”而設(shè)[1]。我們臨床運(yùn)用此方治療多種疾病，收效滿意?，F(xiàn)舉驗(yàn)案4則如下。

1 銀屑病

張某，女，34歲。2016-02-29初診。頭皮、四肢伸側(cè)紅色斑丘疹，紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑2年，加重伴早醒，月經(jīng)量少，色黯，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為銀屑病。證屬血瘀血虛，脾虛濕熱。治宜養(yǎng)血活血，疏肝健脾，清熱利濕。處方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，土茯苓30 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，連翹15 g，川牛膝15 g，枳殼15 g，桔梗6 g，白鮮皮20 g，金銀花20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服用，共7劑。7劑后患者皮損變薄、色變淺，上方加蛇莓15 g、紫草12 g以增清熱涼血、消腫解毒之效。繼服7劑，頭皮及四肢皮疹消失，余癥亦明顯緩解。效不更方，繼服7劑以鞏固療效。

按：中醫(yī)認(rèn)為銀屑病多由素體蘊(yùn)熱、復(fù)感風(fēng)、濕、寒邪，先侵襲肺胃而后蘊(yùn)于肌膚，致使肌膚氣血運(yùn)行失暢，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，瘀久化燥傷陰，皮膚失其濡養(yǎng)；或復(fù)因七情內(nèi)傷，氣血壅滯，久郁成瘀，肌膚失養(yǎng)所致?；颊哳^皮、四肢伸側(cè)紅色斑丘疹是素體蘊(yùn)熱，熱壅血絡(luò)，發(fā)于皮膚則成；紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑，此為頑濕聚結(jié)，阻滯氣機(jī)，精微氣血不能濡養(yǎng)肌膚的表現(xiàn)；患者早醒，乃陰血虛，陽(yáng)氣不易潛藏于陰所致；月經(jīng)量少，色黯，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)均為血虛血瘀之征。銀屑病雖為皮膚病，有諸內(nèi)必形諸外，因此在治療上必須從整體出發(fā)，詳辨患者全身氣血、寒熱、虛實(shí)的變化，綜合調(diào)理患者體質(zhì)，使其恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，主藏血，因此肝與人體氣血運(yùn)行關(guān)系密切。方中柴胡、桔梗、枳殼相伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、赤芍藥、白芍藥、川芎、牛膝養(yǎng)血，活血，涼血，化瘀生新，改善皮膚血液循環(huán)；重用土茯苓與白鮮皮相伍，善治瘡毒；白花蛇舌草、半枝蓮、茯苓清熱利濕，健脾滲濕；葉天士講“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，加牡丹皮、蛇莓、紫草以清熱解毒，涼血消腫；金銀花、連翹清熱解毒，且具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，托毒外出[2]，因勢(shì)利導(dǎo)，使病從表而解。

2 痹 證

王某，女，67歲。2016-05-24就診。頸項(xiàng)、肩胛、肘部、脅肋反復(fù)竄痛3個(gè)月，伴頸肩部惡風(fēng)、惡寒，舌黯紅，苔薄白，舌體胖大有齒痕，脈沉細(xì)。診斷為痹證。證屬肝郁血瘀，脾虛濕滯。治宜疏肝活血，健脾祛濕。方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花10 g，生地黃20 g，當(dāng)歸12 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，枳實(shí)15 g，川牛膝15 g，生白術(shù)20 g，茯苓20 g，片姜黃10 g，桂枝10 g，葛根30 g，雞血藤30 g，生黃芪30 g，細(xì)辛4 g，桔梗8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。7劑后諸癥明顯緩解，上方加羌活10 g，繼服7劑后諸癥消失。 按：痹證的病機(jī)主要為外邪痹阻肢體、經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢?！端貑?wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“人之所有者，血與氣耳?！泵鳌?fù)①t《壽世保元》中：“人生之初，具此陰陽(yáng)，則亦具此氣血；所以得全生命者，氣與血也；血?dú)庹?，乃人身之根本。”《諸病源候論》：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”若瘀血阻滯脈絡(luò)，則不通則痛；瘀血不除，新血不生，榮養(yǎng)失職，引起不榮則痛。如果頸項(xiàng)、肩胛、肘部、脅肋反復(fù)竄痛，多認(rèn)為是風(fēng)痹(行痹)，治療多以散風(fēng)邪為主，酌情扶正、活血，佐以除寒祛濕之劑。但此患者頸項(xiàng)、肩胛、肘部、脅肋反復(fù)竄痛，是情緒抑郁為誘因，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血脈不暢，筋骨肌肉失濡養(yǎng)、溫通，則出現(xiàn)頸項(xiàng)、肩胛、肘部、脅肋反復(fù)竄痛，且伴頸肩部惡風(fēng)、惡寒。故選用血府逐瘀湯加減治療，柴胡與川芎，桔梗與枳實(shí)，兩組藥對(duì)一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功；氣帥血行，用黃芪益氣，以助血行，使氣機(jī)流動(dòng)而周行全身；赤芍藥、牛膝、桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸、白芍藥、生地黃養(yǎng)血活血；加白術(shù)、茯苓以健脾利濕，濕化利于氣機(jī)通暢；葛根散表邪以解??；血為氣之母，活血利于行氣，加佐藥桂枝、細(xì)辛、雞血藤、片姜黃通陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)脈，助氣暢血行，瘀化病除[3]。

3 失 眠

郭某，女，70歲。2016-04-01就診。入睡難且易醒反復(fù)發(fā)作2年，加重伴頭暈、口干心煩、胃寒、胸悶，舌黯紅，苔薄白，脈沉弦滑。診斷為失眠。證屬肝郁血瘀，脾虛痰滯夾脾寒肝火。治宜疏肝健脾，養(yǎng)血活血，清肝化痰。方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花10 g，生地黃20 g，當(dāng)歸12 g，赤芍藥15 g，生白術(shù)20 g，枳實(shí)15 g，黃連10 g，干姜3 g，肉桂3 g，瓜蔞皮15 g，生牡蠣15 g，炒酸棗仁20 g，茯神20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7劑后患者已停服艾司唑侖，入睡較前容易，余癥亦減輕，上方去瓜蔞皮加半夏曲10 g、夏枯草15 g以化燥濕化痰、降肝火，繼服7劑后患者安然入睡，余癥亦緩解。原方繼服5劑以鞏固療效。

按：失眠是各種原因引起陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能失調(diào)，擾動(dòng)心神，神明被擾，神不安舍，故而出現(xiàn)失眠[4]。肝藏血，血舍魂，與睡眠的關(guān)系尤為密切。在臨床中失眠的女性明顯多于男性，這與女性有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理特點(diǎn)有關(guān)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳不離血，故女子常血不足；加之女子心細(xì)敏感，情緒易有較大波動(dòng)，所以肝氣易抑郁欠舒暢，致氣滯血瘀，血虛血瘀，則魂不守舍，神魂不安，發(fā)為失眠[5]。此患者長(zhǎng)期肝氣不舒，氣郁日久，血行不暢，致氣滯血瘀；且“年過(guò)四十陰氣自半”，加之瘀血不去則新血不生，血虛加重，血不養(yǎng)心，魂無(wú)所歸，故入睡難且易醒。肝陰血暗耗，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，上擾清竅，擾亂心神，發(fā)為頭暈、心煩。肝木克土，脾胃土虛寒，故胃寒。土虛不運(yùn)化水濕，痰濕壅滯，隨氣窒塞上焦，致胸悶。所以對(duì)女性失眠重在調(diào)氣血。為此，選用血府逐瘀湯加減治療。應(yīng)用柴胡主升疏肝行氣，枳實(shí)主降化痰降氣散結(jié)，兩藥配伍以調(diào)暢氣機(jī)；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血；桃仁、紅花、赤芍藥活血化瘀；配川芎辛溫芳香，性善走散，行氣活血，散肝疏肝，與酸棗仁相伍，一辛散，一酸收，達(dá)到養(yǎng)肝疏肝、養(yǎng)心安神之效；木郁克土，加白術(shù)、茯神以健脾化濕，安神益志；氣郁日久化火，加黃連與肉桂以清心火，引火下行，交通心腎；氣滯易致水濕不化而痰壅，加瓜蔞皮以寬胸利氣化痰；生牡蠣滋陰潛陽(yáng)，防止相火妄動(dòng)，鎮(zhèn)靜寧神；干姜溫中焦；夏枯草清肝火。從而氣血調(diào)暢，五臟安和，則安然入睡[6]。

4 老年尿頻

黨某，女，83歲。2015-11-25初診。尿頻6個(gè)月，甚至1 h 1次，總有余瀝不盡感，納少，足心熱，后背涼，足后跟及左足大趾疼痛，舌黯紅，苔黃膩，脈沉弦細(xì)。曾在北京各三甲醫(yī)院就診，排除泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變。辨證：氣滯血瘀夾濕熱下注。方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡6 g，枳殼15 g，桃仁15 g，紅花12 g，當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，桔梗8 g，川芎8 g，赤芍藥9 g，川牛膝12 g，生甘草6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，郁金15 g，滑石15 g，茯苓15 g，熟大黃8 g，桂枝5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7劑后患者上午和晚上小便各2次，下午小便3～4次，仍足跟痛，后背涼，上方去滑石、熟大黃，加桑寄生20 g、益智仁12 g以補(bǔ)肝腎，桂枝改為12 g以增溫化水氣之效。7劑后小便調(diào)，上方加菟絲子15 g以補(bǔ)肝益腎、助陽(yáng)散寒，繼服7劑，配桂附地黃丸早1次6 g(以補(bǔ)腎氣)后以上諸癥消失。

按：腎主水，與膀胱相通，腎的蒸騰氣化作用直接關(guān)系到膀胱的貯尿和排尿，腎的氣化正常，則膀胱開(kāi)闔有度，尿液藏泄有序。清·謝映廬《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》曰：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。”進(jìn)入老年后臟腑功能漸衰，肺、脾、腎功能不足，氣化無(wú)力，運(yùn)水行血功能減退，血滯為瘀，水滯為濕，濕瘀阻結(jié)，膀胱出口梗阻，水道狹窄，從而引起排尿異常[7]?；颊吣晔乱迅?，且平素性情急躁易怒，肝氣郁滯亦致血瘀，同時(shí)導(dǎo)致腎氣血郁滯(因腎經(jīng)與肝經(jīng)相連)，加之濕郁日久化熱，濕熱下注下焦，影響腎氣、膀胱之氣的氣化，氣化失約，故尿頻；脾胃虛，受納、運(yùn)化減退，故納少；腎經(jīng)與督脈通過(guò)經(jīng)絡(luò)相聯(lián)絡(luò)，故腎氣溫煦失司，則后背涼；濕熱郁滯腎經(jīng)，故足心熱；足后跟及左足大趾疼痛則是腎虛、肝郁所致。故選血府逐瘀湯以調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀，氣暢血活，腎氣的氣化功能漸復(fù)；加滑石、郁金、熟大黃以清利濕熱、活血化瘀；法半夏、陳皮、茯苓以健脾化濕利濕，理氣和胃，以杜絕生濕之源，脾健則升清降濁利于氣機(jī)調(diào)暢；加佐藥桂枝，其善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達(dá)也[8]，且其味甘，又善和脾胃，而且其宣通之力，又能導(dǎo)引三焦下通膀胱以利小便。腎為先天之本，臟腑陰陽(yáng)之本，急則治其標(biāo)，緩則治其本，故諸癥漸緩解后要加強(qiáng)固腎培元之藥。

小 結(jié) 從“開(kāi)闔樞”看少陰為陰之“樞”、少陽(yáng)為陽(yáng)之“樞”，因少陰、少陽(yáng)為全身氣化運(yùn)動(dòng)的樞紐，故而治病重視少陽(yáng)、少陰之樞也不言而喻。少陽(yáng)主半表半里，能轉(zhuǎn)樞氣液，通調(diào)水道，若少陽(yáng)失卻轉(zhuǎn)樞之責(zé)，氣機(jī)升降失調(diào)，如《素問(wèn)·六微旨大論》言“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，少陰轉(zhuǎn)樞出入失責(zé)，則陰陽(yáng)氣不相接。轉(zhuǎn)“樞”不利，氣化失常，百病始生。了解了氣化“開(kāi)闔樞”理論后，若從運(yùn)氣“開(kāi)闔樞”理論闡述方解，別有蘊(yùn)意。血府逐瘀湯實(shí)由四逆散、桃紅四物湯合桔梗、川牛膝組成。其配伍中，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎構(gòu)成活血藥的核心藥組，柴胡、枳殼構(gòu)成理氣藥的核心藥組，其中，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍藥、川牛膝祛瘀又養(yǎng)血，瘀血去，新血生，則活血而無(wú)耗血之慮；柴胡疏肝行氣，枳殼下氣寬胸，二藥相配，升降同施，氣行有助血行[9]。其中四物湯養(yǎng)血活血，主治少陰；四逆散疏肝理氣，主治少陽(yáng)；桔梗、川牛膝，一升一降，升降相因，重在調(diào)暢氣機(jī)?？v觀全方，氣血陰陽(yáng)同調(diào)，治氣、養(yǎng)血之功多于活血化瘀，確為少陽(yáng)、少陰轉(zhuǎn)樞妙方。諸藥合用，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，一氣周流從而諸癥悉除。血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛之功效，為活血化瘀的代表方劑，貴在氣血并治，活中寓養(yǎng)，升降得宜，凡血瘀，尤其氣滯血瘀所致的全身各部的疾病，不拘泥于心血管系統(tǒng)疾病，都可以靈活加減應(yīng)用，從而進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的特點(diǎn)、辨證論治的原則和中醫(yī)治療疾病的整體觀。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①本方適應(yīng)證廣泛，凡是血瘀所致的疾病，血瘀的表現(xiàn)不必悉具，但具一、二癥即可(如：只有舌質(zhì)黯紅也可)；②桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、柴胡、枳殼，在加減時(shí)不要隨意減去，否則影響活血行氣之效；③本方活血行氣，久服易耗氣致氣虛，如需久服，則適當(dāng)加黃芪等益氣之藥，氣足有助于血行；④要靈活運(yùn)用該方，結(jié)合具體疾病、體質(zhì)或兼癥加減治療，藥量亦有所輕重，從而發(fā)揮該方的最佳療效。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.023

※ 項(xiàng)目來(lái)源： 2016年北京交通大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)(編號(hào)：2016JBM081)

劉延青(1972—)，女，主治醫(yī)師，碩士。主要從事中醫(yī)臨床與中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究工作。

R289.5

A

1002-2619(2016)12-1849-03

2016-09-07)

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023

2 北京交通大學(xué)校醫(yī)院藥劑科，北京 100044