邢峰麗　封若雨　封小強　劉偉花　趙蓉　霍萌　祁愛風　劉素芳

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·學術論壇·

淺議高脂血癥的中醫(yī)辨證分型

邢峰麗封若雨封小強劉偉花趙蓉霍萌祁愛風劉素芳

高脂血癥是一種常見的內科疾病，中醫(yī)無確切病名，多可歸入“痰濁”“胸痹”“血濁”“膏脂”之中。眾多醫(yī)家對高脂血癥的辨證分型有著不同的意見，本文從中醫(yī)臟腑辨證、氣血津液辨證與相關客觀指標的聯(lián)系等方面論述了本病的中醫(yī)辨證分型。中醫(yī)證型的客觀化是研究的熱點，目前尚不能達到參考客觀指標就能大致確定辨證分型的程度，但至少這是中醫(yī)證候學研究突破的方向之一。

高脂血癥；痰濁；中醫(yī)臟腑辨證；氣血津液辨證

古人對高脂血癥雖沒有確切病名，但對其早有認識。《素問·通評虛實論》曰“甘肥貴人，則高粱之疾也”?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”?！镀⑽刚摗吩弧胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病”。中醫(yī)把本類疾病歸入“痰濁”“胸痹”“血濁”“膏脂”之中。

古籍對于高脂血癥的病因病機解釋有所差異，而近現(xiàn)代眾多醫(yī)學對高脂血癥的辨證分型也有著不同的意見。各醫(yī)家多結合自身經驗、傳承流派、辨證方法等不同將高脂血癥分為不同的證型，參考流行病學研究、證候學研究，通過科學的方法完善分型標準，對高脂血癥的中醫(yī)辨證分型進行更科學的完善和補充是很有價值的工作。現(xiàn)就結合近年來的高脂血癥分型研究，談談筆者的認識。

1　高脂血癥的中醫(yī)臟腑辨證

臟腑辨證是內科疾病的最主要的辨證分型方法，高脂血癥辨證中脾、肝、腎是主要的證位元素。

調肝降脂學說提出“社會生活方式變化—機體功能情志變化—肝失疏泄—高脂血癥”這樣一種發(fā)病模式，認為高脂血癥發(fā)病與中醫(yī)的肝臟關系最為密切，肝失疏泄為其核心病機[1]。韓丹丹[2]認為腎氣虛致氣化功能失司,痰濁內生,形成脂膏，主張從腎論治。周佳等[3]認為因脾虛和肝脾失調所產生的痰濕之邪是高脂血癥發(fā)病的物質基礎；從脾論治是治療高脂血癥的基本大法。

高世東[4]認為脾虛失運、肝失疏泄、腎氣虛衰是高脂血癥的核心病機，提出了益氣健脾、溫陽健脾、通腑瀉濁、運脾化濕、清熱利濕、燥濕化痰、祛痰活血、益氣活血、疏肝健脾化瘀、滋補腎陰、補益腎陽等諸多治法。

高脂血癥從中醫(yī)臟腑辨證責之于脾失運化、肝失疏泄、腎失氣化，而從病理產物而言責之于內濕、痰濁、瘀血。在臨床實踐中分型辨證較少單純從臟腑辨證，多種辨證體系的靈活運用是中醫(yī)治療高脂血癥的分型特點。

2　高脂血癥的氣血津液辨證

王綿之先生認為脾虛氣弱為病之本，痰瘀氣滯為病之標，臨床病機要把握虛、痰、瘀、滯四個字[5]。痰作為高脂血癥患者主要的病理產物，得到極大的重視。雷燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)痰濁內阻證、脾氣虛證、腎陰虛證、血瘀證和痰瘀互阻證是血脂異常常見的中醫(yī)證候，且不同證候與相應的理化指標具有相關性。

洪軍等[7]通過觀察新疆高脂血癥患者，將其證型分為穢濁痰阻、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾胃虛弱四種。聞莉等[8]通過對175篇文獻6151例高脂血癥病例的統(tǒng)計分析得出，痰濕阻遏型(包括痰濁中阻型、痰濕內蘊型)有1300例(占全部病例的21.14%)，氣血瘀滯型(包括血瘀阻絡型、氣滯血瘀型)有1307例(21．25%)，其他證型依次為脾腎陽虛型885例、痰瘀互結型60l例、濕熱壅滯型517例、肝腎陰虛型489例、氣陰虧虛型305型、陰虛陽亢型227例、氣虛夾瘀型184例、脾虛濕盛型154例。如果將痰瘀、痰濕、濕熱合并計算，則與中醫(yī)的痰濁相關的病例數(shù)超過4成，凸顯津液不布在高脂血癥當中的重要作用。

即便同樣是以氣血津液論治為主，因各家對兼夾證型認識不同，從而分型繁簡不同。佟麗娟[9]將高脂血癥分為腎虛痰阻、痰瘀阻滯、氣虛血瘀、陰虛血瘀四型。解琳莉等[10]對原發(fā)性高脂血癥患者分為脾腎兩虛、脾氣虧虛、痰濕壅盛、肝火亢盛、氣虛血瘀、肝脾兩虛六型。

《中藥新藥臨床研究指導原則》從1995年版[11]到2002年版[12]均將高脂血癥分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣滯絡瘀、痰濁阻遏五型，不僅用到臟腑辨證、氣血津液辨證，還有陰陽辨證(八綱辨證)。其作為應用較為廣泛的標準，被眾多高脂血癥的科研所采納，有一定的指導意義[13]。

采用不同辨證體系，形成了高脂血癥中醫(yī)學臨床分型的豐富多彩，其缺點是一定程度上影響了對科研結論、臨床療效的評估。即便有《中醫(yī)臨床研究指導原則》高脂血癥分型標準和中華中醫(yī)藥學會心病分會發(fā)布的《血脂異常中醫(yī)診療標準》[14]作為參考，臨床實踐中本病分型仍然不統(tǒng)一。辨證分型的多樣化，使標準化治療似乎遇到了難題，但實踐是檢驗真理的標準，實際上帶有中醫(yī)醫(yī)生主觀色彩的個體化的診療不大可能受到證候分型多樣化的負面影響，反而是豐富多彩的辨證分型，給了中醫(yī)醫(yī)生更多的臨床決策選擇。

3　中醫(yī)證型與相關客觀指標的研究也是目前的研究熱點

高脂血癥證型與客觀指標的研究，主要集中在證型和血脂水平關系的研究、證型和C反應蛋白及腫瘤壞死因子等血液生化指標關系的研究上，還有一些和基本生命值，如年齡和體重等的研究。

屠浩明[15]發(fā)現(xiàn)高脂血癥痰濁阻遏、氣滯血瘀兩型的甘油三酯水平顯著高于其他各組，而脾腎陽虛的高密度脂蛋白水平比其他各組均高。唐榮德等[16]發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者血清中總膽固醇和甘油三酯均值在實證中屬重度升高，在虛實夾雜證中屬中度升高，在虛證中屬輕度升高。

陳江寧等[17]發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者的過氧化脂質由高到低依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、陰虛陽亢、痰濁阻遏，超氧化物氣化酶由高到低依次是氣滯血瘀、脾腎陽虛、痰濁阻遏、陰虛陽亢、肝腎陰虛。倪永騁等[18]發(fā)現(xiàn)高脂血癥實證組(痰濁阻遏型和氣滯血瘀型)的血超敏C-反應蛋白和腫瘤壞死因子α及白介素-6水平顯著高于虛證組(脾腎陽虛型和肝腎陰虛型)，或許實證的炎癥水平高于虛證。

袁肇凱等[19]發(fā)現(xiàn)高脂血癥痰瘀辨證與高密度脂蛋白-膽固醇和低密度脂蛋白-膽固醇兩項指標密切相關。而血瘀證與血清中總膽固醇及每搏射血量、射血分數(shù)均高度相關，提示血脂升高是“痰濁內阻”病理的物質基礎，而高血脂并見心功能減低是其“由痰致瘀”的病理特征。袁肇凱等[20]還發(fā)現(xiàn)高脂血癥痰凝證與血糖、胰島素分泌功能指數(shù)分別存在著相關關系，而血瘀證與血胰島素、胰島素敏感性指數(shù)等指標之間存在著相關關系。

高脂血癥的辨證分型缺乏統(tǒng)一的標準，在此基礎上進行客觀化指標的研究也就缺少一些可比性。就目前的臨床和科研來看，尚沒有任何一項指標能夠替代中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀進行的分型。這些客觀化指標能否作為中醫(yī)辨證分型的客觀化的參考依據(jù)，尚不能下定論。希望在更大數(shù)量級的數(shù)據(jù)支持下，經過更嚴謹?shù)目蒲性O計論證之后，能夠得到肯定的回答。

4　結語與展望

綜上，高脂血癥中醫(yī)分型繁雜，流派各異。但通常分四五個證型，基本滿足臨床和科研的需要，太多太細的證型劃分，不利于臨床和科研的總結。不同的辨證體系，不同的兼證細分程度使得高脂血癥辨證分型較為豐富，辨證分型相關的研究也很多。但為了對科研和臨床療效的評價方便起見，建議業(yè)內同行采用《中醫(yī)臨床研究指導原則》(2002年)高脂血癥五證型分型標準或者中華中醫(yī)藥學會心病分會發(fā)布的《血脂異常中醫(yī)診療標準》(2008年)的四證型分型標準。

中醫(yī)證型的客觀化是研究的熱點，高脂血癥相關的實驗室指標比較多，證侯分型的研究也較為深入，故將客觀指標與證型相聯(lián)系的探索也比較多。但依照現(xiàn)在的成果來看，尚不能達到參考客觀指標就能大致確定辨證分型的程度。至少這是中醫(yī)證候學研究突破的方向之一。

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(本文編輯： 禹佳)

河北省中醫(yī)藥管理局科技支撐項目(2015040)

050051石家莊市中醫(yī)院老年病科(邢峰麗、劉偉花、趙蓉、霍萌、祁愛風、劉素芳)；河北大學醫(yī)學部(封若雨)；河北省平山縣人民醫(yī)院內科(封小強)

邢峰麗(1972- )，女，碩士，主任中醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)內科雜病。E-mail:fengruoyu1997@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.011

2016-05-23)