楊素清　趙海艷　安月鵬　石光煜

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·名醫(yī)心鑒·

王玉璽教授經(jīng)方治療蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)

楊素清趙海艷安月鵬石光煜

蕁麻疹是臨床常見疾病，在辨證治療方面較為復(fù)雜，變化多端。經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)的精髓，對于經(jīng)方的深入剖析及病因病機(jī)學(xué)的深刻體會，無論內(nèi)科疾患亦或是外科頑疾均可達(dá)到異病同治之目的。本文為王玉璽教授運(yùn)用經(jīng)方治療蕁麻疹的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，文中三個病案分別從六淫、臟腑、氣血三個方面結(jié)合蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制，表述了麻黃連翹赤小豆湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯在治療蕁麻疹上的具體應(yīng)用，方證相應(yīng)，望為臨床提供新的思路。

王玉璽；經(jīng)方；蕁麻疹；經(jīng)驗(yàn)

蕁麻疹，中醫(yī)又名“癮疹”“風(fēng)疹塊”等，傳統(tǒng)的中醫(yī)外科學(xué)將此病分型為風(fēng)寒束表、風(fēng)熱犯表、腸胃濕熱、氣血不足、沖任失調(diào)等，在治療上也是遵循這樣的規(guī)律選方用藥。但在臨床上，疾病的發(fā)生發(fā)展是多種多樣的，王玉璽教授在總結(jié)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及前人選方用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合蕁麻疹的病因病機(jī)，運(yùn)用經(jīng)方在蕁麻疹的治療上更加獨(dú)樹一幟，效果顯著[1]，現(xiàn)將王老用經(jīng)方治療蕁麻疹的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病案

1.1麻黃連翹赤小豆湯案

患者，女，34歲。2014年5月14日初診。病史：患者數(shù)日前外出時(shí)受風(fēng)，周身皮膚出現(xiàn)猶如蚊蟲叮咬的紅色風(fēng)團(tuán)，伴劇烈瘙癢，可自行消退，眼瞼及口周輕度浮腫?？淘\：周身散見風(fēng)團(tuán)，以四肢為重，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，瘙癢劇烈，伴見因搔抓而現(xiàn)之抓痕、血痂，無汗，不懼熱，心煩，口干口黏不欲飲，飲食正常，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。治法：疏風(fēng)止癢，清利濕熱。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減，麻黃10 g、連翹20 g、赤小豆30 g、杏仁10 g、桑白皮15 g、白鮮皮15 g、地膚子 30 g、當(dāng)歸12 g、生地黃15 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻15 g、甘草10 g、生姜6片、大棗6枚，7劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診：2014年5月21日?；颊叻煤笄鹫钗窗l(fā)，眼瞼及口周浮腫明顯減輕，偶有瘙癢，伴口黏，大便不爽。繼服前方加茯苓20 g、蒼術(shù)15 g、徐長卿后下15 g。服7劑。

三診：2014年5月28日。癥狀基本消失，瘙癢大減，二便正常。繼服前方7劑，鞏固療效。

按該例從病因角度出發(fā)，定性為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外感風(fēng)寒，結(jié)合蕁麻疹的病因病機(jī)，即飲食不節(jié)，過食辛辣厚味，胃腸積熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或平素濕熱體質(zhì)，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透邪，郁于皮毛腠理之間而發(fā)。眾所周知，本方是《傷寒論》中外解表邪、內(nèi)清濕熱的代表方劑，以無汗方可用之。根據(jù)異病同治的理論可治療內(nèi)郁濕熱、外有表邪的蕁麻疹[2]，療效顯著。王玉璽教授認(rèn)為，外感是蕁麻疹的常見病因，而夾濕或化濕正為“麻黃連翹赤小豆湯”的辨證要點(diǎn)。本案診為蕁麻疹，外感風(fēng)寒，“風(fēng)邪侵襲，上先受之”，故眼瞼及口周浮腫，治宜疏風(fēng)止癢，選用麻黃類方加減同時(shí)輔以白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢；濕熱內(nèi)盛，蘊(yùn)結(jié)肌膚，不得透達(dá)疏泄，營衛(wèi)失和而致，故以生地黃、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮配伍意在清熱涼血活血，亦含“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；荊芥、蟬蛻祛風(fēng)止癢。諸藥同用，既發(fā)散風(fēng)寒之邪而止瘙癢，又清解內(nèi)源濕熱而涼營血，如此內(nèi)外同治，而一舉見效。

從此病例可以看出，王老在臨床治療疾病中，時(shí)刻強(qiáng)調(diào)辨證之法，由癥至證，無不細(xì)致入微，將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典之法運(yùn)用到皮膚病的治療中來，但其前提在于對病、證、法、方、藥的深刻領(lǐng)會，方可信手拈來，而達(dá)效宏之勢。

1.2真武湯案

患者，女，50歲。2013年4月1日初診。病史：風(fēng)團(tuán)2年多，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，劇烈瘙癢，每遇冷水即發(fā)。刻診：首次發(fā)病為游泳之后，出現(xiàn)周身蒼白色水腫性風(fēng)團(tuán)，劇烈瘙癢，口服抗過敏藥物后無明顯效果，但風(fēng)團(tuán)可自行消退。之后每遇冷水即發(fā)，而遇冷風(fēng)及熱水未見發(fā)病。患者平素體型稍胖，怕冷，偶見頭暈、胸悶、心悸，大便溏，小便短少，飲食欠佳，舌淡胖有齒痕，脈沉滑。治法：溫腎運(yùn)脾，運(yùn)化水邪。方藥：真武湯加味，附子先煎15 g、茯苓 30 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、白鮮皮15 g、土茯苓15 g、地膚子15 g、生姜15 g、車前子包煎15 g、通草15 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診：2013年4月15日?；颊叻笞允銮闆r極好，日常接觸用水未見風(fēng)團(tuán)，僅偶有瘙癢，大小便正常。繼服前方7劑，鞏固療效。

按《三因極病證方論·癮疹證治》曰“世醫(yī)論癮疹，無不謂是皮膚間風(fēng)……，內(nèi)則察臟腑虛實(shí)，外則寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無不愈”，提出蕁麻疹病位雖在肌表，但其病機(jī)多是臟腑病變的外在表現(xiàn)。分析本病應(yīng)從臟腑入手。該患雖然接觸冷水發(fā)病，但遇冷風(fēng)不發(fā)病，故排除表邪，診為濕邪；又喜溫喜熱，并且伴隨脾陽虛癥狀，故病久必累及脾腎之陽。脾腎陽虛，水邪既不能于體內(nèi)正常輸布，亦不能氣化下注膀胱，均可郁于肌膚而發(fā)為風(fēng)團(tuán)，同時(shí)還可伴有頭暈、胸悶、心悸等水氣上泛之癥。

本方源自《傷寒論》，為治療陽虛水泛代表方[3]，為心病及腎病方向的常用方劑。王玉璽教授根據(jù)蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合本方本虛標(biāo)實(shí)的辨證機(jī)理，運(yùn)用附子、生姜以溫補(bǔ)脾腎之陽以治本，茯苓、白術(shù)、白芍利水滲濕以治標(biāo)，另加車前子、通草通利小便，以切合真武湯陽虛水停的病機(jī)；加土茯苓、白鮮皮、地膚子祛風(fēng)止癢、燥濕解毒，取“風(fēng)能勝濕”之意，而使病邪祛、濕毒解，標(biāo)本兼顧，溫補(bǔ)脾腎之陽，則水邪運(yùn)化正常，病自愈。

1.3柴胡加龍骨牡蠣湯案

患者，男，35歲。2014年11月3日初診。病史：患者周身淡紅色風(fēng)團(tuán)5年余，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，夜間瘙癢加劇?？淘\：該患平素工作壓力較大，煩躁易怒，自述病情發(fā)作與情緒有關(guān)，且不惡風(fēng)寒，失眠多夢，心煩喜嘔，口干口苦，大便干，3日一行，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。治法：疏肝平肝，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：柴胡15 g、龍骨先煎30 g、牡蠣先煎30 g、黃芩15 g、人參 10 g、桂枝15 g、茯苓20 g、半夏15 g、大黃10 g、牡丹皮10 g、陳皮20 g、竹茹 20 g、生姜6片、大棗6枚，7劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診：2014年11月10日?；颊叻笃ふ钗窗l(fā)，夜間瘙癢減輕，嘔惡減輕，睡眠改善，口不苦。繼續(xù)前方陳皮改為10 g，服7劑。

三診：2014年11月17日。癥狀基本消失，皮疹未再復(fù)發(fā)，瘙癢大減，睡眠正常。繼服前方加白芍15 g，服7劑，鞏固療效。

按蕁麻疹的治療大多從外風(fēng)、氣血、臟腑等方面入手，王老認(rèn)為本病除了辨別病因病機(jī)外還應(yīng)找到與機(jī)體內(nèi)外以及整體的聯(lián)系。本例即存在一個易被忽視的因素，那就是與外風(fēng)相對應(yīng)的另一種發(fā)病因素——“內(nèi)風(fēng)”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，也就是說，蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展與肝也是息息相關(guān)的。柴胡加龍骨牡蠣湯為柴胡類方，本方為治療邪犯少陽，樞機(jī)不利所致的病證[4]，在病機(jī)上與情志因素所致肝失疏泄、肝氣不調(diào)而導(dǎo)致的蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制不謀而合。

該患平素生活壓力大，煩躁易怒，久之肝氣不調(diào)而致肝陽擾動，即為內(nèi)風(fēng)，也會出現(xiàn)營衛(wèi)不和的現(xiàn)象，多重因素導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生。此型蕁麻疹大多纏綿難愈，夜間瘙癢加重，與情緒相關(guān)，且可伴有“失眠多夢、心煩喜嘔、口干口苦”等肝陽上擾之癥。在治療上應(yīng)根據(jù)本病“內(nèi)風(fēng)”所致疾病的病因病機(jī)，疏肝平肝以熄內(nèi)風(fēng)，調(diào)和氣血以固營衛(wèi)，內(nèi)外兼顧，則內(nèi)風(fēng)外風(fēng)均以避之。

2　小結(jié)

王玉璽教授認(rèn)為，經(jīng)方是前人智慧的結(jié)晶，但是王老認(rèn)為不應(yīng)只是應(yīng)用《傷寒論》《金匱要略》的方藥、方劑治療疾病，更重要的是用其方證理論。正如王老教育學(xué)生所說，醫(yī)者不能拘泥于一方一證，無論何種病種，必須認(rèn)清根本，立法得當(dāng)，用藥適證[5]，則沉疴頑疾亦可望復(fù)愈。

由本文所列證型可以看出，蕁麻疹不但可以從外感、濕熱、痰瘀等病因方面給予分型治療，還與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，七情與內(nèi)傷亦可致病，故在治療上應(yīng)找出病變內(nèi)部的相關(guān)性，做到整體與局部相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，并且治病務(wù)求其證，或從臟腑、或從八綱、或從病因而辨，治證而治病。

另外，總結(jié)本文案例可以看出，在經(jīng)方治療蕁麻疹中，中醫(yī)的“證”與西醫(yī)的“型”亦有一定的聯(lián)系[6]，因此思考是否可用麻黃類方治療寒冷型蕁麻疹兼伴無汗的患者，用真武湯治療水源性蕁麻疹，用柴胡類方治療膽堿能型蕁麻疹，而用血府逐瘀湯治療壓力性蕁麻疹等[7]，這些均有待在臨床上進(jìn)一步研究與發(fā)掘，從而將中醫(yī)的病因病機(jī)與西醫(yī)的疾病發(fā)病機(jī)制相互統(tǒng)一，將二者融會貫通。

[1]李建明.慢性蕁麻疹的中醫(yī)病機(jī)以及經(jīng)方治療慢性蕁麻疹的臨床應(yīng)用與評述[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(S2)：114-115.

[2]樊榮強(qiáng).麻黃連翹赤小豆湯的臨床運(yùn)用與體會[J].四川中醫(yī)，2011，29(6)：121-122.

[3]孫曉光，趙艷，彭越.從《臨證指南醫(yī)案》看葉天士運(yùn)用真武湯的規(guī)律[J].中醫(yī)雜志，2011,52(15)：1269-1271.

[4]王清賢，李鳳娥，張穎.李玉潔治療心悸的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2012，30(7)：15-17.

[5]楊素清，苗錢森.當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書—王玉璽[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014.

[6]李超，劉明明，華華.抓主證治療慢性蕁麻疹驗(yàn)案4則[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015,8(4)：480-481.

[7]惠坤，唐利，李承新.EAACI/GA2LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南：定義、分類和診斷[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(8)：769-771.

(本文編輯： 蒲曉田)

黑龍江省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(ZHY10-W40)

150040哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科(楊素清、安月鵬)，彩超室(石光煜)；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[趙海艷(碩士研究生)]

楊素清(1964- )，女，博士，教授，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療疑難性皮膚病的臨床研究。E-mail:ysq_6410@163.com

R758.24

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.016

2015-12-18)