張勤敏

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論《傷寒論》中先后給藥治療

張勤敏

湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科(襄陽 441000)

摘要：《傷寒論》中大部分條文所述的病證均可用一方治愈，然而論中亦有不少條文論述了部分病證需分兩步用兩首方劑治療；少數(shù)病證需先試用一方，根據(jù)服該方的結(jié)果再確定另用一方治療；極少數(shù)病證服藥后出現(xiàn)格拒而需修改處方治療。分析這些條文，可以領(lǐng)悟到仲景在治療疾病時(shí)的原則性及靈活性，這些條文所反應(yīng)的先圣治病時(shí)的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度及靈活方法值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》；先后治療；原則性；靈活性

《傷寒論》中大部分條文所述的病證均可用一方治愈，然而論中亦有不少條文論述了部分病證需分兩步用兩首方劑治療；少數(shù)病證需先試用一方，根據(jù)服該方的結(jié)果再確定另用一方治療；極少數(shù)病證服藥后出現(xiàn)格拒而需修改處方治療。分析這些條文，可以領(lǐng)悟到仲景在治療表里同病、陰陽兩虛病證時(shí)的先后原則性，以及當(dāng)疾病診斷不明時(shí)或服藥出現(xiàn)反應(yīng)后采用試探或調(diào)整處方的靈活性。本文結(jié)合《傷寒論》中相關(guān)條文，論述如下。

1　先后分步治療

1.1表里同病，里實(shí)時(shí)先表后里如原文第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。本條論述了少陽兼陽明里實(shí)證經(jīng)誤下后，病證仍為少陽兼陽明里實(shí)，治法亦還“先予小柴胡湯解外”“后以柴胡加芒硝湯主之”[1]。

再如原文第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。本條論述了治療蓄血輕證兼表證時(shí)需采用先解表，待表證解后再治療蓄血證的方法。這樣的先后治療方法可防止外邪繼續(xù)內(nèi)陷致使蓄血加重。

又如原文第164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。本條論述熱痞兼表證的治療應(yīng)以先解表，再攻痞，若先攻痞則必再度引邪內(nèi)陷，更傷正氣。

從以上三條可看出，仲景在治療表里同病，里實(shí)時(shí)采用先表后里的治療方法，這樣的先后治療順序可防止表邪內(nèi)陷；反之則可能導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，正氣更傷。

1.2表里同病，里虛時(shí)先里后表如第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。再如第372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。此兩條論述了虛寒下利兼表證的證治。雖然兩者在成因上一為傷寒誤下所致，一為未經(jīng)誤治而自然發(fā)生，但是病機(jī)卻相同，所以在治療方法上都采用了先治里證后治表證的順序。因里有不實(shí)，則表邪愈陷，即欲表之，而中氣無力，亦不能散，故先溫其里，里實(shí)氣強(qiáng)則表邪自解。假使先后倒施，則中氣無主，豈堪外行發(fā)散耶！因此，表里同病，里虛者先治其里，后治其表，這是極其可貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[2]。

又如第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！北緱l論述少陽兼里虛寒證，治宜先補(bǔ)后和。先補(bǔ)其虛，使氣血充沛抗病有力，然后祛邪，則無后顧之憂。若先投小柴胡湯苦寒之劑，必使中虛更甚，而引邪深入。汪苓友認(rèn)為先補(bǔ)后解乃仲景神妙之法。

1.3陰陽兩虛先補(bǔ)陽再補(bǔ)陰如第29條“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作干草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”這段條文論述太陽表證兼陰陽兩虛，誤用桂枝湯發(fā)汗后致陰陽兩虛的治療，宜先投甘草干姜湯以復(fù)其陽，待陽氣回復(fù)，厥愈足溫后再投芍藥甘草湯以滋其陰?！跋然仃?，后救陰”乃論中治療陰陽兩虛病證的一般原則[1]。

分步治療是治療疾病時(shí)有條理的、分階段的治療方法，體現(xiàn)了運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論治療疾病時(shí)的標(biāo)本緩急思想及整體觀念。

2　試探治療

2.1一法試治不愈改用另一法如第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁都微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。冉雪峰[3]認(rèn)為：少陽主樞，可以外樞，可以內(nèi)樞，可以上樞，可以下樞……太陽忌下，太陽的少陽亦忌下。醫(yī)者下之，且二三下之，合于后四五日，即前所謂十余日，下而又下，邪陷必深。雖未離少陽之表，卻已偏少陽之里。陷溺既深，樞之未必肯出，先與小柴胡湯，先字已識(shí)在機(jī)先，早料到有后一著。今果嘔不止、心下急、郁郁微煩為未解。至此不能外樞局勢(shì)已定，故與大柴胡。外樞不愈，下樞則愈。通過此條，我們可以學(xué)習(xí)到祛除少陽病病邪可因勢(shì)利導(dǎo)，或從少陽向外，或從少陽向下，“外樞不愈，下樞則愈”。

再如“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散?！北緱l以冷水灌洗，熱被寒水，外不得出。與文蛤散以散表中水寒之氣，若不差，是水熱相搏，欲傳于里，與五苓散發(fā)汗以和之[4]。本條冷水與熱相搏，或?yàn)樗驗(yàn)樗疅?，治療上先與文蛤散散水寒而不解，則為水熱可知，與五苓散發(fā)汗而解。

又如第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！夺t(yī)宗金鑒》[5]分析很精辟：“本以下之早，故成心下痞。如系結(jié)熱成實(shí)之痞，則大黃黃連瀉心湯，寒攻之法也；如系外寒內(nèi)熱之痞則宜附子瀉心湯，溫攻之法也；如系虛熱水氣之痞，則宜生姜瀉心湯，散飲之法也；如系虛熱而嘔之痞，則宜半夏瀉心湯，折逆之法也；如系虛熱益甚之痞，則宜甘草瀉心湯，緩急之法也。今與諸瀉心湯，審證與之，而痞不解，則當(dāng)審其人，若渴而口燥，心煩小便不利者，非辨證不明，藥力之不及也。蓋水飲內(nèi)蓄，津液不化，故痞病不解耳。宜五苓散外發(fā)內(nèi)利，汗出小便利則愈，于此可類推矣”。從這條可以看出，當(dāng)從寒熱的角度治療痞證，但痞證不解時(shí)，需考慮水飲內(nèi)停而致痞，改用化氣行水的治療方法。

還如第311條：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯”。本條論述少陰客熱咽痛，先用一味生甘草以清熱利咽治療，若服后咽痛仍未愈，可再加桔梗以開肺氣，利咽喉。

2.2試探適應(yīng)證如第209條：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”。本條論述了用小承氣湯來判斷大承氣湯適應(yīng)證的方法：服小承氣湯后若轉(zhuǎn)矢氣者，是有燥屎，屬大承氣湯證，乃可用大承氣湯攻下；若不轉(zhuǎn)矢氣，則非燥屎內(nèi)阻，大便初硬后溏，則不屬大承氣湯證，不可誤用大承氣湯。

3　服藥出現(xiàn)格拒后調(diào)整處方的方法

第315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之”。本條論述陰盛戴陽，服熱藥后利仍不止，反見四肢厥逆而無脈，陰邪上逆而干嘔，虛陽受迫而作煩悶者，以非藥之誤也，以陰寒太盛，熱藥不得驟之，乃用“熱因寒用”之法，從而逆之，反佐以取之。故用人尿，豬膽汁為反佐入門之導(dǎo)引，使其氣相從，而無拒格之患也。

總之，在治療疾病時(shí)有原則性，不得已時(shí)需靈活對(duì)待，仲景在治療疾病時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度及靈活的方法值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]梅國(guó)強(qiáng).傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:285,128.

[2]李培生.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:542.

[3]冉雪峰.冉注傷寒論[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1982：233-234.

[4]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:108.

[5]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:40.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.010

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-12-1698-02

收稿日期：(本文校對(duì)：張霖2015-09-20)

Discussion on the Sequential Therapy in Treatise on Exogenous Febrile Disease

ZHANG Qinmin

(Department of Spleen and Stomach, Xianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hubei, Xiangyang 441000, China)

Abstract：The disease represented by the vast majority articles in Treatise on Exogenous Febrile Disease can be cured by one decoction. In the book, there were also some diseases which were needed to be treated by two steps with two different decoctions. For some diseases, it was necessary to dispose tentatively by one decoction firstly and then decide the other decoction to cure them. If the side effect appeared after taking the drug, there was necessary to change the decoction. By learning these provisions, we can realize the principle and flexibility which was embodied by Zhang zhong-jing's experience. We should study Zhang zhong-jing's conscientious attitude and flexible method.

Key words：Treatise on Exogenous Febrile Disease; Sequential therapy; Principle; Flexibility