范曄　于樂成

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成人慢性乙型肝炎抗病毒治療的系統(tǒng)評價和薈萃分析

范曄于樂成

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染仍是一個重大的全球性健康問題。近20多年來，關于慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)抗病毒治療的研究眾多，但研究對象、樣本量、對照組、治療方案、檢測手段及評估指標等各不相同，導致療效、耐藥情況及不良反應報道差異較大。新近Lok教授等[1]對成人CHB抗病毒治療的現狀進行了系統(tǒng)評價和薈萃分析，以期更清晰地識別不同研究中患者特點及評估指標等的差異，了解現有研究的局限性，解讀其循證醫(yī)學證據級別，更好地把握抗病毒治療的適應證、方案及今后的研究方向。特介紹如下。

一、背景

雖然HBV疫苗已使用近30年，但慢性HBV感染的全球患病率僅從1990年的4.2%下降至2005年的3.7%。而全球慢性感染者的絕對數已從1990年的2.23億增加至2005年的2.4億。在美國，1999～2006年國家健康與營養(yǎng)檢查調查(the National Health and Nutrition Examination Survey，NHNES)數據顯示，慢性HBV感染患病率約為0.27%。但NHNES對來自地方流行區(qū)的移民采樣不足，實際上有220萬美國居民(而不是73萬)可能罹患慢性HBV感染[2]。

慢性HBV感染的自然史包括免疫耐受期、 HBeAg陽性免疫活動期、非活動期和HBeAg陰性免疫活動期。免疫耐受期特點是HBeAg陽性、血清ALT水平正常、HBV DNA水平高(常遠高于20 000 IU/mL)。免疫活動期也叫HBeAg陽性或陰性慢性肝炎，其特點是肝炎活動，ALT間歇性或持續(xù)性升高，HBV DNA常大于2 000 IU/mL。非活動期的特點HBeAg陰性，抗-HBe陽性，未合并其他肝病時ALT正常，HBV DNA低于檢測下限或水平很低，通常低于2 000 IU/mL。雖然并非所有患者都經歷以上四階段，且對每階段HBV免疫應答的特征尚未充分了解，但在處理慢性HBV感染時，此分類法提供了一種有用的架構。

目前有普通干擾素α(standard interferon alpha，ST-IFNα)、聚乙二醇化干擾素(pegylated interferon alpha，Peg-IFNα)、拉米夫定(lamivudine，LAM)、替比夫定(telbivudine，LdT)、恩替卡韋(entecavir，ETV)、阿德福韋酯(adefovir，ADV)和替諾福韋酯(tenofovir，TDF)等七種藥物被批準用于治療慢性HBV感染。有些研究也應用恩曲他濱(emtricitabine，ETB)和TDF組成的復方制劑進行治療。這些藥物抑制HBV復制，改善肝炎，但不能根除HBV。干擾素療程有限定，而核苷(酸)類似物一般需要長期服用，這與不良反應風險增加、耐藥、依從性下降以及治療成本增加等因素相關。因此，有必要根據循證指南幫助決定何時開始治療、最合適的治療藥物以及安全停藥的時機[1]。

二、方法要點

關注的臨床結局包括肝硬化、肝功能失代償、肝細胞癌(HCC)和全因病死率。在無法獲得此類數據時，則評估中間結果(替代結果)，特別是HBeAg血清學轉換的持久性、 HBsAg的消失、HBV DNA的持久抑制以及ALT的正?；?/p>

檢索的數據庫包括處理中的Medline數據庫(Medline In-Process)、其他非索引引用數據庫(Other Non-Indexed Citations)、MEDLINE、EMBASE、Cochrane對照試驗中心注冊數據庫、Cochrane系統(tǒng)評價數據庫和Scopus數據庫等。通過嚴格的程序提取這些數據庫中的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)和對照觀察研究(controlled observational studies，COSs)。時間跨度為1988年至2014年9月16日。納入診斷為慢性HBV感染且接受抗病毒治療的年齡>18歲的成人。排除急性HBV感染、合并HCV或HDV或HIV感染、妊娠、糖皮質激治療、化療、免疫抑制治療、移植和血液透析等患者，以及無對照組的研究。

三、臨床問題與對應的檢索結果

初檢共獲得2439篇文獻，符合要求的全文文獻為50篇，另通過手工檢索獲得23項研究報告，因此共納入73項研究進行分析。僅問題1、2、3和5有包含所列臨床結果的對照研究可供分析。問題4、6和7僅有非對照研究可供分析。

(一)問題1：免疫活動期慢性HBV感染者抗病毒治療的有效性

59項研究(15項RCTs和44項COSs)評估抗病毒治療并報道了臨床結果。42項研究比較的是抗病毒治療組與對照組，18項研究比較的是兩種抗病毒治療。

1. 慢性HBV感染者抗病毒治療的有效性

42項研究共包括62 731例患者。16項比較IFN和未治療組，16項比較LAM與未治療組，7項比較ETV與未治療組，1項比較LdT和TDF與安慰劑組，3項比較多種口服抗病毒藥物與對照組。11項只納入代償期肝硬化患者，5項只納入慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure，AOCLF)患者，2項只納入失代償期肝病患者，3項只納入CHB重度急性加劇的患者，21項納入穩(wěn)定的CHB患者。RCTs的偏倚風險為低到中等，而大部分COSs有較高的偏倚風險。

7項RCTs包括3 463名受試者，平均隨訪28個月。與對照組相比，抗病毒治療可顯著降低發(fā)生失代償性肝病(1 RCT，RR=0.4)和肝硬化(1 RCT，RR=0.4)的整體風險。未發(fā)現全因病死率(4 RCTs，RR=0.5)或HCC發(fā)生率(3 RCTs，RR=0.6)有顯著差異。證據質量低到中等。

35項COSs包括59 201例患者，平均隨訪60個月。薈萃分析顯示，與對照組相比，抗病毒治療可降低HCC(23項研究，RR=0.5)、全因病死率(23項研究，RR=0.6)和肝硬化的風險(4項研究，RR=0.6)，但未顯著減少發(fā)生失代償期肝病的風險(6項研究，RR=0.7)。證據質量總體為低質量，但這些研究包括大量隨訪時間較長的患者，因而獲得了精確的窄范圍95%可信區(qū)間(CIs)。

2. 病情穩(wěn)定的CHB亞組患者抗病毒治療的有效性

21項研究共納入54 719例病情穩(wěn)定的CHB患者，代償期肝硬化患者比例為0～91%。只有1項RCT顯示抗病毒治療可減少發(fā)生失代償期肝硬化的風險，但有11項COSs顯示抗病毒治療可減少HCC發(fā)生。沒有研究顯示可減少全因病死率。

3. 慢性HBV感染伴代償期肝硬化患者抗病毒治療的有效性

1項RCT[3]納入222例肝硬化患者，隨訪53個月，與對照組相比，LAM降低了全因病死率(RR=0.1，中等質量證據)。

10項COSs納入代償期肝硬化患者(平均隨訪60個月)，抗病毒治療降低了HCC(10項，RR=0.6)、失代償期肝病(2項，RR=0.5)和全因病死率(3項，RR= 0.5)的風險。

5項COSs平均隨訪84個月，與不治療組相比，IFNα可顯著減少HCC風險(5項，RR=0.6)，但未減少全因病死率(1項，RR=0.7)或失代償期肝病(1項，RR=0.7)的風險。

4項COSs平均隨訪45個月，與無治療組相比，LAM顯著減少HCC(4項，RR=0.6)、全因病死率(1項，RR=0.4)和失代償期肝病(1項，RR=0.3)的風險。

1項隊列研究[4]共納入1 980例肝硬化患者，平均隨訪52個月。與對照組相比，ETV可減少HCC(RR=0.3)和死亡(RR=0.6)的風險。

4. 慢性HBV感染伴失代償期肝硬化患者抗病毒治療的有效性

2項COSs隨訪29個月，與對照組相比，LAM減少了全因病死率(RR=0.5)。

5. 慢性HBV感染伴AOCLF患者抗病毒治療的有效性

1項對26名患者隨訪1年的RCT顯示[5]，TDF可減少全因病死率(RR=0.5，中等質量證據)。4項COSs平均隨訪26個月，與對照組相比，抗病毒治療可減少全因病死率(RR=0.7)。同樣，評估個體治療的研究發(fā)現，LAM(RR=0.8)、ETV(RR=0.7)和LdT(RR=0.4)治療也可降低病死率。

6. 慢性HBV感染伴重度急性加重的患者抗病毒治療的有效性

平均隨訪超過12個月的3項COSs的薈萃分析顯示，與對照組比，抗病毒治療并未顯著降低全因病死率(RR=0.9)。這與評估LAM(RR=0.5)和ETV(RR=0.9)等單藥治療的結果是一致的。

7. 頭對頭比較單個抗病毒藥物療效的研究

共納入比較兩種抗病毒藥物療效的研究18項，其中8項為RCTs(2,318例患者)，10項為COSs(6 737例患者)。大部分RCTs因存在隨機方法不清晰、分配隱藏、盲法和失訪，導致偏倚風險較高。COSs也存在隊列選擇特征描述不清，結果認定和隨訪不充分等限制。

有5項研究共納入3 300例慢性HBV感染伴代償期肝硬化患者，平均隨訪22個月。其中1項RCT[6]比較ADV與LAM，4項COSs分別比較ETV與LAM、ETV與LdT、LAM與TDF以及LAM與LdT。但只有1項研究顯示[7]，ETV與LAM相比，在減少全因病死率方面具有顯著差異(RR=0.4，極低質量證據)。

有4項研究納入607例慢性HBV感染伴失代償期肝硬化患者，平均隨訪28個月。其中3項RCTs分別比較ETV與ADV、ADV與LAM以及LdT與LAM，1項隊列研究比較ETV與LAM。比較ETV和ADV療效的1項RCT[8]顯示，ETV治療可降低HCC風險(RR=0.4)。而比較ETV和LAM的1項隊列研究[9]顯示，ETV可降低全因病死率(RR=0.4)。

有3項隊列研究共納入508例AOCLF患者，平均隨訪32個月，結果顯示，ETV與LAM相比，對全因病死率并無顯著影響。

有2項隊列研究共納入320例CHB重度急性加重的患者，平均隨訪32個月，結果顯示，ETV與LAM相比，對病死率并無顯著影響。

(二)問題2：免疫耐受期慢性HBV感染者抗病毒治療的有效性

2項研究評估了HBeAg陽性且ALT水平正常的患者的抗病毒治療。

1項RCT[10]比較了TDF治療64例患者與TDF聯(lián)合ETB治療62例患者192周的效果。結果顯示，TDF+ETB較單用TDF能更顯著地抑制病毒(RR=1.4，中等質量證據)，但并不增加HBeAg消失(RR=0.3)、HBeAg血清學轉換(RR=0.1)或HBsAg清除(RR=1.0)。由于評估病毒抗原的指標屬于間接性，缺乏精確性，因此屬于低質量證據。

1項隊列研究[11]納入68例HBeAg陽性產后女性，Peg-IFNα和ADV治療組與對照組相比可顯著提高HBeAg血清學轉換率(RR=41.8)和HBeAg消失率(RR=20.3)。鑒于觀察性研究的本質、偏倚風險以及不精確性，該研究為極低質量證據。

(三)問題3：HBeAg陽性患者血清學轉換后終止與繼續(xù)抗病毒治療的比較

有2項COSs[12,13]比較了CHB發(fā)生HBeAg血清學轉換后停止治療(61例)與繼續(xù)抗病毒治療(128例)的差異。發(fā)生 HBeAg血清學轉換前的持續(xù)治療時間中位數為21個月(1～120個月)，HBeAg血清學轉換后鞏固治療的持續(xù)時間中位數為12個月(1～55個月)，停止治療后的中位數隨訪時間為40個月(圍2～120個月)。

極低質量證據表明，與持續(xù)抗病毒治療相比，停止治療可導致病毒血癥復發(fā)風險增加(RR=94.4)，但對ALT發(fā)作性升高無影響。1項研究[12]顯示，抗病毒治療中值6個月后HBeAg血清學轉換率為8%，另一研究[13]顯示5年內累計發(fā)生率為9%。但均未報道最終臨床結果。由于偏倚風險增加，屬于間接評估，且具有不精確性，因此屬于極低質量證據。

(四)問題4：免疫活動性慢性HBV感染HBeAg陰性成人患者停止與繼續(xù)抗病毒治療的比較

未能找到相關對照研究對此問題進行評估。一些非對照研究和間接證據顯示，停止治療后病毒復發(fā)率較高，但臨床復發(fā)率相對較低。

(五)問題5：ETV與TDF的安全性比較

1項RCT和10項COSs對ETV和TDF治療進行了比較。共有1,300名患者，平均隨訪18.6個月。薈萃分析顯示，ETV和TDF在腎功能安全特點或低磷血癥方面無顯著統(tǒng)計學差異性。但這些研究持續(xù)時間較短，沒有骨密度相關報道。

(六)問題6：伴持續(xù)病毒血癥的慢性HBV感染者增加第二種藥物與持續(xù)單用ETV或TDF的比較

未發(fā)現關于該問題的對照研究。非對照研究和間接證據顯示，增加第二種抗病毒藥物與持續(xù)單用ETV或TDF相比，收益很小或幾乎沒有受益。

(七)問題7：慢性HBV感染伴代償期肝硬化及低水平病毒血癥(HBV DNA<2 000 IU/mL)患者的抗病毒治療

關于這類患者抗病毒治療與否的結果如何，目前并無相關對照研究可資分析。一些非對照研究和間接證據對該問題有所闡述。有1項研究專門檢查了這類患者抗病毒治療的益處，發(fā)現可降低HCC的發(fā)生率，但該結果可能受到治療組和未治療組特征差異的干擾[14]。

由于相關研究的高度異質性，以及針對每種臨床結果的研究報告較少，所以無法評估發(fā)表偏倚。

四、討論

這項系統(tǒng)評估和薈萃分析針對的是美國肝病研究協(xié)會(AASLD)方法學和寫作委員會為HBV指南提出的日常臨床實踐中對醫(yī)生和患者頗具挑戰(zhàn)性的七個關鍵問題?；诒狙芯康某扇寺訦BV感染的管理意見參見剛更新的AASLD指南[15]。問題1、2、3和5已有充分的對照研究加以回答，但問題4(免疫活動期HBeAg陰性患者何時可停止治療？)、問題6(單用ETV或TDF治療時HBV DNA未能降至檢測不出的水平，加用TDF或ETV是否有益？)和問題7(HBV DNA低于2 000 IU/mL的代償期肝硬化是否抗病毒治療？)的證據仍然十分稀缺，僅有一些間接和非對照證據可供分析。不涉及既往HBV指南中已經闡述的其他問題，如哪些人群應接受HBV感染篩查、接種乙型肝炎疫苗，抗病毒治療的臨床和實驗室指征，哪些人群應接受HCC監(jiān)測，未抗病毒治療者如何掌握監(jiān)測頻率等；也不包括各類特殊人群的管理，因為相關對照研究數據很少。

支持抗病毒治療對臨床結果有益的證據僅限于代償期肝硬化、失代償期肝硬化或AOCLF等晚期肝病患者。這是因為慢性HBV感染通常為無痛性，導致患者常疏于早期治療。大多數RCTs針對的均是或多為無肝硬化患者，因而極少能提供最終臨床結果。欲要證明抗病毒治療能改善無肝硬化的慢性HBV感染者的臨床結果，必須對成千上萬例患者隨訪多年，且不允許對照組接受治療直至研究完成。這是不道德、不可行的。因此，欲要證明抗病毒治療對無肝硬化的CHB患者有益，就必須依賴相關中間或替代指標，例如HBV DNA抑制、ALT復常、HBeAg血清學轉換、HBsAg轉陰以及肝硬化被阻抑甚至減輕。這些中間指標代表著邁向最終臨床結果改善的一系列中間步驟。例如，HBV DNA抑制先于HBeAg血清學轉換，HBeAg血清學轉換又先于HBsAg消失；而HBsAg消失與HCC風險降低密切相關，尤其是HBsAg消失發(fā)生在肝硬化出現之前時。

對于免疫活動期慢性HBV感染者，中到低質量的證據支持抗病毒治療可減少慢性HBV感染相關不良結果，包括肝硬化進展、肝功能失代償、HCC和全因病死率。由于COSs比RCTs納入了更多的患者(59 201對3 463例)和更長的隨訪時間(60對28個月)，因此來自35項COSs的病死率和HCC數據是充分精確的，而來自7項RCTs的數據是不夠精確的。抗病毒治療對HCC和病死率的顯著益處是由樣本量較大、隨訪時間較長的COSs所證實的，而不是通過RCTs發(fā)現的。

對于免疫耐受期患者，低到極低質量證據支持抗病毒治療可改善中間結果。有2項研究[10, 11]只納入免疫抑制期患者，評估中間結果有改善，盡管其改善率和改善程度低于免疫活動期HBeAg陽性患者。高水平HBV病毒血癥可增加肝硬化[16]、HCC[17]和肝臟相關病死率[18]風險，而處于免疫耐受期的患者病毒血癥水平最高，因此對這類患者如何處理仍有待進一步研究。

對于HBeAg陽性患者在核苷(酸)類藥物治療期間獲得HBeAg血清學轉換后，有2項COSs比較了停止和繼續(xù)治療對病毒復發(fā)風險的影響。極低質量證據顯示，停止治療后病毒量復發(fā)風險增加。其他一些觀察研究顯示，隨鞏固治療時間的不同，發(fā)生HBeAg血清學轉換后的持久HBeAg血清學轉換率從20%～90%不等，鞏固治療的療程是與持久應答最為一致的預測因子。對于HBeAg陰性患者，目前尚無直接比較停止與繼續(xù)使用核苷(酸)類治療的研究。但觀察研究顯示，停止治療后病毒復發(fā)是普遍的，而持續(xù)的臨床緩解甚至HBsAg消失也是可能的。由于終止治療后可能發(fā)生肝炎發(fā)作和肝功能失代償，因此停藥后應密切監(jiān)測，尤其是那些在開始治療時已處于肝硬化的患者，其發(fā)生肝功能失代償的風險最高。

TDF能引起腎功能損害、腎小管功能障礙(包括范可尼貧血和骨礦物質密度降低)。薈萃分析顯示，單用TDF和單用ETV對血肌酐水平、估計的腎小球濾過率或血磷水平的影響并無明顯差異，但須注意這些研究的治療持續(xù)時間較短，可能不足以顯示兩者的差別。

雖然ETV和TDF抗病毒活性強，但一些患者盡管堅持服藥，仍有持續(xù)病毒血癥。這一現象更常見于HBeAg陽性且基線HBV DNA水平很高的患者。尚無研究比較持續(xù)單用ETV或TDF與增加第二種抗病毒藥物對持續(xù)病毒血癥患者的治療效果。但有觀察性研究顯示，對這類患者繼續(xù)給予ETV或TDF單藥治療，其中大部分患者最終達到HBV DNA檢測不出的水平。

代償期肝硬化患者發(fā)生肝衰竭和HCC的風險高，尤其是高水平HBV DNA患者。但尚未明確抗病毒治療是否對代償期肝硬化伴低水平HBV DNA患者有益。一項回顧性研究比較代償期肝硬化伴低水平HBV DNA(<2 000 IU/mL)患者進行和不進行抗病毒治療的差異，結果提示，抗病毒治療有益于減少HCC；但接受和未接受治療的患者存在一個很大的不同，那就是絕大多數患者在開始治療時的HBV DNA水平高于2 000 IU/mL[14]。

總之，目前大部分對照研究聚焦于免疫活動期慢性HBV感染的治療。而富有挑戰(zhàn)性的其他常見臨床情況的處置主要依賴間接證據。對慢性HBV感染患者的管理，既要考慮循證醫(yī)學證據，也要考慮患者的個性選擇和可用資源。

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(本文編輯：張苗)

210002南京中醫(yī)藥大學附屬解放軍八一醫(yī)院全軍肝病中心

于樂成，Email：gslsycy@163.com

2016-03-22)