周 鑫 潘 泓 劉立義 黃鼎銘 王守峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸瘤科，南寧市 530021，E-mail：397567210@qq.com)

臨床創(chuàng)新

消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌1例報告并文獻復(fù)習

周 鑫 潘 泓 劉立義 黃鼎銘 王守峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸瘤科，南寧市 530021，E-mail：397567210@qq.com)

目的 探討消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌的治療方法。方法 報告1例食管、胃雙原發(fā)癌患者診療經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習，對消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌的治療方案進行分析。結(jié)果 患者表現(xiàn)為進行性吞咽困難，經(jīng)胃鏡、活檢病理確診為食管、胃雙原發(fā)癌，經(jīng)多學(xué)科綜合治療團隊(MDT)協(xié)作制訂方案，先行胃腺癌內(nèi)鏡下黏膜剝離根治術(shù)，2周后行頸、胸兩切口胸中段食管癌根治聯(lián)合胃-食管頸部吻合術(shù)。術(shù)后患者吞咽困難明顯改善，復(fù)查食道鋇餐、胃鏡未見明顯異常。結(jié)論 MDT作為一種新的診療方式，在復(fù)雜腫瘤患者的綜合診療中有重要作用；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌特別是早期癌的治療中有著縮小手術(shù)切除范圍、改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。

多原發(fā)癌；消化系統(tǒng)；食管癌；胃癌；學(xué)科綜合治療團隊；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌是所有多原發(fā)癌中較常見的一種，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，雙原發(fā)癌的診斷水平明顯提高。目前學(xué)術(shù)界認為外科根治手術(shù)是治療消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌的首選治療方案。但因腫瘤發(fā)生部位復(fù)雜多變，以及確定手術(shù)切除范圍目前尚無統(tǒng)一標準，如何合理制定手術(shù)方案，這是長期困擾臨床醫(yī)生的一個難題。本文就我科收治的1例消化系統(tǒng)雙原發(fā)癌患者的臨床資料進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，林某，男，63歲。因進行性吞咽困難4個月于2015年7月23日入我院。入院查體無明顯陽性體征。入院后行胸部及上腹部增強CT，結(jié)果提示：胸中段食管管壁明顯不規(guī)則增厚，較厚處約1.5 cm，累及食管約8 cm，相應(yīng)管腔狹窄；縱隔內(nèi)淋巴結(jié)未見明顯腫大。胃鏡檢查提示：食管距門齒30～35 cm可見一不規(guī)則凹陷性潰瘍，大小約0.8 cm×5 cm，質(zhì)脆，易出血；胃竇近幽門小彎側(cè)可見一隆起糜爛，頂端凹陷，大小約0.4 cm×0.5 cm。超聲內(nèi)鏡檢查提示：胃竇病變處黏膜層、黏膜下層、固有肌層，漿膜層次完整?；顧z病理結(jié)果顯示：(食管組織)鱗狀胞癌；(胃竇組織)腺癌。入院后經(jīng)我院多學(xué)科會診后建議：(1)患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡證實胃竇腺癌未突破黏膜下層，有行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)根治切除指征。(2)患者胸中段食管癌未見侵犯周圍組織及遠處轉(zhuǎn)移，有根治切除指征，可于ESD術(shù)后恢復(fù)后行胸中段食管癌根治術(shù)。于2015年8月7日行胃竇部ESD術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：胃竇部腫瘤大小約0.8 cm×1.0 cm，病變組織完全切除；為胃竇部腺癌，未侵犯肌層，免疫組化：角蛋白(+)，表皮生長因子受體(+++)，人類表皮生長因子受體2(-)，P53(+，約80%)。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡示胃竇近幽門口見一潰瘍，大小約2.5 cm×3 cm，結(jié)合病史考慮為ESD術(shù)后改變。2015年8月21日于全麻下行頸、胸兩切口胸中段食管癌根治聯(lián)合胃-食管頸部吻合術(shù)。術(shù)后病理：食管中分化鱗狀細胞癌；腫瘤組織侵犯肌層，未突破外膜；清掃各組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，免疫組化提示P63(+++)，ki-67(+，約60%)，P53(+，約50%)，淋巴結(jié)：廣譜細胞角蛋白(-)，P63(-)。本例中，ESD及食管癌手術(shù)均為根治性切除?；颊咝g(shù)后吞咽困難癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查食道鋇餐，胃鏡提示食管癌術(shù)后改變，未見明顯異常。目前仍在隨訪中。

2 討 論

同一患者在不同部位或器官同一時間或先后發(fā)生兩種或兩種以上的惡性腫瘤，稱為多原發(fā)癌。在亞洲國家中，以消化系統(tǒng)多原發(fā)癌最為常見[1]。目前多原發(fā)癌仍采用Martini等[2]提出的診斷標準：(1)每個腫瘤均為惡性腫瘤；(2)每個腫瘤都有自己獨立的病理學(xué)形態(tài)；(3)排除互為轉(zhuǎn)移的可能。本例患者食管癌與胃癌分別位于不同的部位，且形態(tài)學(xué)相互獨立(鱗癌，腺癌)，符合雙原發(fā)癌的診斷標準。

惡性腫瘤是一種由多種因素引起的復(fù)雜性疾病，傳統(tǒng)的單一治療模式受傳統(tǒng)臨床專業(yè)劃分界限，導(dǎo)致患者綜合治療難以實施[3]。因此，多學(xué)科綜合治療團隊(multidisciplinary team，MDT)成為惡性腫瘤，特別是復(fù)雜性惡性腫瘤的綜合診治的模式和發(fā)展趨勢[4]。對于本例患者，我們綜合外科、內(nèi)科以及內(nèi)鏡醫(yī)生等組成MDT，對患者病情進行仔細分析，制定了一個由內(nèi)鏡醫(yī)生行早期胃癌ESD根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)后行食管癌根治術(shù)的綜合治療方法。經(jīng)臨床療效評價，此方案降低了該患者的手術(shù)風險，改善了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，是MDT 在復(fù)雜惡性腫瘤患者綜合治療中的成功案例。

自1996年日本學(xué)者首創(chuàng)使用ESD治療早期胃癌，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ESD已經(jīng)替代常規(guī)手術(shù)成為消化道早期癌的首選治療方法。ESD主要用于治療經(jīng)超聲內(nèi)鏡等檢查確定的腫瘤局限在黏膜層及沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層早期胃癌及黏膜下良性腫瘤[5]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在早期胃癌的治療中，ESD與開放手術(shù)在患者的療效與預(yù)后并無明顯差異[6]。相比傳統(tǒng)開腹(胸)手術(shù)而言，ESD有以下優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷小，病人可耐受度好。(2)ESD可實現(xiàn)個體化治療，既能保證腫瘤徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，特別對消化系統(tǒng)多原發(fā)癌有著獨特優(yōu)勢。(3)ESD能在內(nèi)鏡直視下完整切除病變組織，并能夠明確病變性質(zhì)、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等重要診斷信息，避免了不必要的手術(shù)[7-10]。對于食管、胃雙原發(fā)癌常采用擴大手術(shù)切除范圍的方式來達到腫瘤的根治性切除的目的，目前采用較多的是行胃大部切除聯(lián)合胃-食管頸部吻合術(shù)，在剩余胃組織不能代替食管時，可選擇結(jié)(空)腸代食管術(shù)，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風險及并發(fā)癥顯著增加[11]。對于本例患者，經(jīng)超聲內(nèi)鏡證實胃竇腺癌未突破黏膜下層，有行ESD根治切除指征；且胃竇部腺癌行ESD后，可最大限度地保留正常胃組織和正常功能，行食管癌根治術(shù)時可利用剩余正常胃組織，避免了傳統(tǒng)結(jié)(空)腸代食管術(shù)，縮短患者的手術(shù)時間及手術(shù)切除范圍，極大地減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效地改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。目前認為ESD患者術(shù)后恢復(fù)時間一般為2～4周，但本例患者因需限期行食管癌根治術(shù)，于ESD術(shù)后2周胃鏡提示原手術(shù)部位瘢痕愈合后，及時行食管癌根治術(shù)，仍取得理想效果。

[1] Shirai K,Tamaki Y,Kitamoto Y,et al.Prognosis was not deteriorated by multiple primary cancers in esophageal cancer patients treated by radiotherapy[J].J Radiat Res,2013,54(4):706-711.

[2] Martini N,Melamed MR.Multiple primary lung cancers[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70(4):606-612.

[3] 邢 沫,王鳳玲,王 丹.我院建立腫瘤多學(xué)科診療模式的探討[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(6):29-31.

[4] Munro AJ,Swartzman S.What is a virtual multidisciplinary team(vMDT)?[J] .Br J Cancer,2013,108(12):2 433-2 441.

[5] Balmadrid B,Hwang JH.Endoscopic resection of gastric and esophageal cancer[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2015,3(4):330-338.

[6] Song W,Qiao XL,Gao XZ.A comparison of endoscopic submucosal dissection(ESD) and radical surgery for early gastric cancer:a retrospective study[J].World J Surg Oncol,2015,13:309.

[7] 施新崗,李兆申,徐丹鳳,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌[J].中國消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):574-577.

[8] 馬麗黎,陳世耀,周平紅,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道病灶的初步評價[J].中國消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(10):529-534.

[9] Hondo FY,Maluf-Filho F,Kishi HS,et al.Predictive factors for local recurrence and incomplete resection of early gastric cancer treated by endoscopic resection:a Western experience[J].Can J Gastroenterol,2009,23(5):357-363.

[10]Lim EJ,Sim EH,Kim BW,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in a patient with myelodysplastic syndrome[J].Korean J Gastroenterol,2015,65(3):173-176.

[11]林宗武,葛 棣,王 群.同期雙原發(fā)食管癌胃癌的外科治療[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2011,18(4):483-484.

● 本刊對關(guān)鍵詞標引的要求

為方便讀者查找文獻，利于文獻檢索特別是計算機自動檢索，我刊要求每篇論文需標引2～5個關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞請盡量使用美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編輯的最新版《Index Medicus》中醫(yī)學(xué)主題詞表(MeSH)內(nèi)所列的詞。如果最新版MeSH中尚無相應(yīng)的詞，處理辦法有：(1)可選用直接相關(guān)的幾個主題詞進行組配。(2)可根據(jù)樹狀結(jié)構(gòu)表選用最直接的上位主題詞。(3)必要時，可采用習用的自由詞并排列于最后。

周鑫(1989～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：胸部腫瘤綜合治療。

潘泓(1968～)，男，博士，教授，研究方向：胸部腫瘤綜合治療，E-mail：pan-hong1999@aliyun.com。

R 735.1

B

0253-4304(2016)03-0411-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.33

2015-11-29

2016-02-14)