朱芬芬

215009　蘇州市　蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院護理學院

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護生在高仿真教學中學習能力向臨床遷移轉(zhuǎn)化的研究進展

朱芬芬

215009蘇州市蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院護理學院

1高仿真教學對護生向臨床護士角色的遷移效果

1.1護理技能的遷移護生在模擬教育中學習的技能遷移到真實的臨床環(huán)境是高仿真模擬教學最渴望得到的結(jié)果。Orrock的質(zhì)性研究[2]表明護理實踐的外在表現(xiàn)，體現(xiàn)的不僅僅操作技能本身，更主要的是技能以外的高層次認知、情感和神經(jīng)活動的內(nèi)化過程。模擬教學立足于臨床實踐表現(xiàn)，通過模擬臨床真實的臨床環(huán)境，增強他們學習的動機和興趣，促使學生早期接觸臨床，縮短理論與實踐的差距。在Wotton[3]和Liaw[4]的定量研究中幾乎所有學生相信在模擬教育中學得的護理技能最終能夠向真實的臨床環(huán)境遷移。Reid等[5]對179名和88名護生分別進行高仿真實驗和常規(guī)臨床實習，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學生認為模擬教學有助于他們在真實臨床環(huán)境的能力，可以取代部分臨床實習，實習結(jié)束時兩組學生臨床技能和信心無統(tǒng)計學差異。

1.2知識的遷移建構(gòu)主義認為知識的遷移要通過一定的情景來理解運用才能完成。高仿真教學不僅給學生提供訓(xùn)練技能的機會，還提供了更真實的臨床環(huán)境，加深了護生對知識的深化理解，幫助其將所學知識內(nèi)化為臨床執(zhí)行力。Liaw等[4]用隨機對照研究的結(jié)果與對照組相比，試驗組護生模擬訓(xùn)練后不僅與患者溝通交流能力更強，而且他們知道了在評估過程中如何問診、收集信息、向患者解釋病情，在整個過程中控制自己面部表情和身段表情，通過肢體語言使患者家屬對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任和尊重。另外，學生能夠?qū)⒆o理診斷按問題的輕重緩急排出順序，確定首優(yōu)問題，并能夠根據(jù)病情的發(fā)展而重新排序，利用自己所學的知識解決問題。Madhavanprabhakaran等[6]對99名護生采用隨機對照研究，試驗組進行2次模擬實訓(xùn)課，每次3 h，實訓(xùn)后采用15站的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)進行效果評價，結(jié)果表明試驗組得分明顯高于對照組。Mould等[7]采用自身對照研究對219名護理本科生連續(xù)進行9周共27次模擬實訓(xùn)課，其臨床知識應(yīng)用能力明顯提高。

1.3職業(yè)情感和態(tài)度的遷移

1.3.1培養(yǎng)學生的醫(yī)護合作意識，提高團隊協(xié)作能力隨著社會的進步，醫(yī)護關(guān)系由過去的“主導(dǎo)-從屬型”已轉(zhuǎn)向“交流-協(xié)作-互補型”。應(yīng)用高端醫(yī)學模擬系統(tǒng)，以臨床病例為導(dǎo)向，可以有效改善醫(yī)學生和護生對自身職責的認識，培養(yǎng)和訓(xùn)練學生的醫(yī)護合作意識和臨床意識，提高醫(yī)護合作能力。在Mould等[7]對219名護生研究中，學生反應(yīng)模擬實訓(xùn)應(yīng)該包括醫(yī)學及其他相關(guān)專業(yè)人員參與。Moule實訓(xùn)過程中護生以團隊形式參與對患者的護理，讓學生意識到醫(yī)師、患者也是他們團隊的一部分，護生通過與“醫(yī)師”“患者”積極溝通，分享信息，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的護理問題，分工明確，通力合作，共同決策為“患者”提供滿意的護理服務(wù)，促進了“交流-協(xié)作-互補”型醫(yī)護關(guān)系的建立[8]。朱群娥等[9]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高端醫(yī)學模擬系統(tǒng)進行醫(yī)護合作仿真實訓(xùn)，能早期培養(yǎng)學生的醫(yī)護合作意識，提高團隊協(xié)作能力，為日后適應(yīng)新型的醫(yī)護關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。

1.3.2幫助護生在臨床實習中盡早進入職業(yè)角色新護士或護生通常認為自己沒有準備好，不知道怎樣和患者、家屬和醫(yī)師進行有效的溝通交流，直接影響他們的臨床護理質(zhì)量[10]。Reid等[5]報道模擬訓(xùn)練后47%的護生認為他們已經(jīng)完全準備好臨床實踐，45%的護生認為部分準備好臨床實踐，僅8%的護生則認為完全沒有準備好臨床實習。在Prescott等[11]研究中分別有51%和49%的學生“強烈同意”和“同意”模擬實驗?zāi)軌蚴顾麄兏玫臑榕R床實習做準備。

1.3.3提供安全、可控的“臨床環(huán)境”，使護生親身接觸各種病例高仿真護理實驗室可為護生提供一個無醫(yī)療風險的醫(yī)療環(huán)境，護生對模擬人實施各種操作而無需擔心會給患者帶來傷害。在Reid等[5]的研究中94%的學生認為可以把模擬人視為患者，但卻不會對患者造成傷害，而且保護了患者的安全和隱私。此外，Joseph等[8]多項研究表明對于一些罕見的、兇險的患者，護生在臨床中難以接觸到，可以利用仿真系統(tǒng)創(chuàng)造機會供給護生練習，使其在無心理壓力的環(huán)境下學習與掌握相關(guān)的操作技能。

1.3.4提高護生臨床自我效能感大量研究表明HPS可給護生提供一個將知識運用到實踐的機會，使學生通過親身行為操作體驗臨床環(huán)境，并可反復(fù)練習，可以提高學生的自我效能感，又不會對患者造成傷害[11-13]。如Reid等[5]報道93%的學生和100%的教師認為在模擬教學中反復(fù)進行技能訓(xùn)練可以增強學生的自信心。Leigh等[12]認為仿真訓(xùn)練不僅可提高學生臨床技能的自信心，還可進一步增強他們學習的動機和興趣。Eghbalibabadi等[13]報道在HPS實訓(xùn)能夠幫助學生學會控制在急癥時的恐慌和害怕的情感，減輕學生在臨床環(huán)境的壓力，增加他們在照顧患者時的信心。Mould等[7]對219名護生進行模擬教學，實訓(xùn)結(jié)束后學生自信心平均提高1.45分。

1.4護生臨床思維的遷移在高仿真護理實驗中，患者病情可以不斷變化，需要護生時刻觀察患者情況，并根據(jù)病情變化當機立斷、冷靜有序地為患者提供護理。Liaw等[4]用隨機對照實驗表明模擬教學可以促進護生積極查閱文獻，積極思考，實訓(xùn)后引導(dǎo)護生多維度反思，可幫助護生形成良好的臨床思維習慣，有效地提高護生臨床評判性思維和決策能力。Orrock等[2]認為模擬教學能夠有效地提高護生病情觀察能力、臨床思維能力、緊急應(yīng)變能力等臨床綜合能力，幫助護生順利地實現(xiàn)向臨床護士的轉(zhuǎn)化。Blum等[14]和Fero等[15]發(fā)現(xiàn)模擬教學可提高護生觀察病情，識別問題和評判性思維能力，比單純的案例討論更能提高護生臨床決策能力。在為“患者”提供護理時，護生需要對所學知識和技能進行重新整合，能夠重新建構(gòu)知識，將解決問題的能力遷移到臨床實踐中[16-17]。

2研究展望

2.1開展縱向研究，動態(tài)追蹤高仿真教學效果向臨床的遷移雖然多數(shù)研究認為高仿真教學為學生創(chuàng)造了一個無限貼近臨床工作環(huán)境的學習場所，可以提高護生的操作技能，促進護生在面對臨床問題時利用所學過的知識解決問題，提高評判性思維能力與臨床決策能力，有助于其將所學知識靈活的運用于臨床情景中，實現(xiàn)知識的遷移，但不是所有的研究都持正性態(tài)度。如Sullivan等[18]量化研究中僅有50.8%的學生認為模擬教學中學習的技能可以轉(zhuǎn)化為臨床行為。Blum等[14]用類實驗研究發(fā)現(xiàn)學生自信心并未增強，相反傳統(tǒng)教學方法組比模擬教學組自信心得分更高。最近Shinnick等[19]用評判性思維專門量表對美國3所學校154名護生進行心臟衰竭患者的仿真實訓(xùn)，結(jié)果表明雖然護生知識有所增加，但評判性思維并未得到提高。

另外，多數(shù)研究來自學生或教師的主觀評價，并未在臨床進一步驗證，這提示護理教育者應(yīng)在總結(jié)和借鑒國內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上深入臨床，開展縱向研究，動態(tài)追蹤護生在模擬教育中學習的能力向真實臨床環(huán)境的遷移性。

2.2構(gòu)建醫(yī)護合作的實訓(xùn)教學模式迫在眉睫醫(yī)護關(guān)系從“主導(dǎo)—從屬型”向“交流—協(xié)作—互補型”的轉(zhuǎn)變向醫(yī)學教育實踐教學提出了新的挑戰(zhàn)。護理學已成為一級學科，護士不僅僅執(zhí)行醫(yī)囑，更是患者健康教育者、權(quán)益保護者、管理者等。然而醫(yī)學生受傳統(tǒng)觀念潛移默化的影響，認為醫(yī)師在醫(yī)療體系中仍占主導(dǎo)地位，因此應(yīng)加強醫(yī)學生對醫(yī)護合作關(guān)系的進一步認知與對護士新角色的認同。而教學恰是改善醫(yī)護合作的關(guān)鍵。雖然國內(nèi)外醫(yī)護合作培訓(xùn)教學的需求很高，但涉及臨床醫(yī)學和護理學2個專業(yè)學生之間的醫(yī)護合作教學鮮有報道[9]。應(yīng)用高端醫(yī)學模擬系統(tǒng)進行醫(yī)護合作仿真模擬實訓(xùn)教學可以實現(xiàn)跨專業(yè)、跨課程的合作教學，通過對臨床醫(yī)學和護理學2個專業(yè)知識進行整合，以臨床病例為導(dǎo)向，培養(yǎng)和訓(xùn)練學生的醫(yī)護合作意識，解決臨床實際問題。如何應(yīng)用高端醫(yī)學模擬系統(tǒng)開設(shè)以臨床病例為導(dǎo)向的醫(yī)護合作仿真綜合實訓(xùn)需要醫(yī)護教育者們繼續(xù)探索、研究。

3小結(jié)

護生在模擬教育中學習到的能力能夠遷移到真實的臨床環(huán)境，是護理教育者最渴望得到的結(jié)果。雖國內(nèi)外大多數(shù)文獻支持這一觀點，僅有少數(shù)文獻為負性評價，但絕大多數(shù)效果評價都是來自學生或教師主觀的態(tài)度，缺乏高質(zhì)量設(shè)計的研究量化模擬教學的結(jié)果和模擬教育的遠期效應(yīng)。護理教育者應(yīng)盡早采用縱向研究探討高仿真教學中學習的知識、技能、臨床思維及職業(yè)情感向真實臨床的轉(zhuǎn)化遷移，以更好促進護生職業(yè)角色轉(zhuǎn)變和提升其臨床護理崗位的核心勝任力。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-08-06)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.008遷移是在一種情境中技能、知識和理解的獲得或態(tài)度的形成對另一種情境中的技能、知識和理解的獲得或態(tài)度的形成的影響[1]。目前，教育界“為遷移而教”的呼聲越來越高。知識的應(yīng)用遷移，離不開一定的情景。高仿真教學利用各種模擬手段，再現(xiàn)真實的臨床工作情景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環(huán)境，可以最大限度的滿足臨床教學資源的匱乏。那么護生在模擬教學中學習的能力能否遷移到真實的臨床環(huán)境，近年來受到越來越多的關(guān)注。因此本文現(xiàn)對護生在高仿真教學中學習能力的遷移現(xiàn)狀進行綜述，并就如何深入開展高仿真教學提供展望。

基金項目：江蘇省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)教育研究資助項目(201402)

朱芬芬：女，碩士研究生，講師

江蘇省高?！扒嗨{工程”資助項目[蘇教師2014(23)號]